寬QRS波心動過速的處理策略

寬QRS波心動過速的

處理策略

1整理課件寬QSR波心動過速的定義及分類定義:QRS波寬度>120ms，頻率>100bpm的心動過速注：呈束支傳導阻滯樣的QRS波心動過速右束支傳導阻滯：QRS>120ms，QRSv1終末局部以正向為主左束支傳導阻滯：QRS>120ms，QRSv1終末以負向局部為主2整理課件類型：室性心動過速〔VT〕:包括整齊或不整齊的室上性心動過速合并功能性或器質(zhì)性束支傳導阻滯逆向性〔或反向性〕房室折返性心動過速預(yù)激綜合征合并房顫〔前傳預(yù)激，心律不整齊〕起搏心律3整理課件正常傳導

SVT伴差傳SVT經(jīng)旁路前傳室速4整理課件〔一〕室性心動過速〔VT〕自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮

——持續(xù)性VT

發(fā)作時間>30秒發(fā)作時間<30秒，但合并血流動力學紊亂

——非持續(xù)性VT

發(fā)作時間<30秒5整理課件病因

器質(zhì)性心臟病如冠心病，心肌病等無器質(zhì)性心臟病如電結(jié)構(gòu)障礙，長QT間期綜合征，短QT間期綜合征，短配對間期室速，Brugada綜合征及特發(fā)性室速等電解質(zhì)紊亂藥物影響6整理課件室速的類型

單形性室速

多形性室速7整理課件單形性室速常見QRS波形態(tài)一致節(jié)律規(guī)那么頻率120~180bpm見于器質(zhì)性心臟病如冠心病，心肌病亦可見于無器質(zhì)性心臟病8整理課件特發(fā)性左后分支室速

源于左后分支及浦肯野氏網(wǎng)呈右束支傳導阻滯+左前分支阻滯圖形

QRS波<140ms

對Verapamil敏感射頻消融可根治9整理課件10整理課件11整理課件12整理課件右室流出道室速

源于右室流出道圖形呈左束支阻滯圖形，在Ⅱ,Ⅲ,avF導聯(lián)上主波向上，且往往合并同一形狀的室早。兒茶酚胺敏感

Verapamilβ-Blocker等有效射頻消融可根治13整理課件14整理課件15整理課件兒茶酚胺敏感性室速大多起源于右心室，少數(shù)位于左室機制：可能與cAMP介導的觸發(fā)活動有關(guān)治療：腺苷，β-Blocker，Verapamil有效射頻消融等16整理課件反復性單形性室速多源于右室頻率110~150bpm，QRS呈LBBB機制：可能與觸發(fā)活動有關(guān)治療：β-Blocker，Verapamil或Ⅰ類抗心律失常藥物有效17整理課件18整理課件致心律失常性右室心肌病 發(fā)生在右心室發(fā)育不良的根底心動過速呈左束支阻滯圖形，且電軸多變竇性心律時可見棘波〔epsilon波〕，晚電位強陽性，右束支阻滯圖形治療：抗折返的抗心律失常藥物ICD植入19整理課件20整理課件非陣發(fā)性室速頻率：60－100次分與自律性升高有關(guān)，對血流動力學影響不大，多呈良性過程可見于AMI再灌注后治療：無需特殊處理21整理課件22整理課件PMT起搏器介導的心動過速23整理課件24整理課件25整理課件26整理課件冠心病室速27整理課件28整理課件29整理課件束支折返性室速30整理課件31整理課件32整理課件與高鉀相關(guān)的“室速〞輕度升高(5.5-6.5mmol/l)，房室結(jié)傳導加速中度升高(>6.5mmol/l)，全傳導系統(tǒng)傳導減慢重度升高(>7.5mmol/l)，QRS增寬，竇房結(jié)抑制，終末心律失常(心臟無收縮，多形性室速，室撲，室顫)經(jīng)驗：慢性高鉀－心臟停搏急性高鉀－室速治療：糾正高鉀33整理課件34整理課件35整理課件36整理課件多形性室速Q(mào)RS形態(tài)多變多在器質(zhì)性心臟病根底上，易蛻變?yōu)槭翌澋嗫梢娪跓o明顯結(jié)構(gòu)性心臟病者，如L-QT綜合征者37整理課件雙向性室速在額面電軸上QRS呈交替性左偏或右偏，根底形態(tài)呈RBBB見于洋地黃中毒38整理課件39整理課件多形性室速Q(mào)T間期延長(tdp)QT間期正常40整理課件QT間期延長獲得性

1.與藥物有關(guān)，特別是抗心律失常藥物處理：停藥，硫酸鎂往往有效

2.與心動過緩有關(guān)可發(fā)生在竇性心動過緩或房室傳導阻滯時心率慢，QT間期延長處理：可臨時使用異丙腎上腺素提高心率，或者植入臨時或永久起搏器，將心率提高到100-140次/分41整理課件42整理課件先天性L-QT綜合征臨床上分為三個類型L-QT1IksQT延長，T波高大交感神經(jīng)興奮時發(fā)作治療：β-Blocker左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除ICDL-QT2IkrQT延長，雙峰T波活動或休息時皆可發(fā)生〔60%在白天，40%在夜間〕，可合并心動過緩治療：β-Blocker+補鉀心動過緩時植入起搏器43整理課件L-QT3Na通道失活障礙〔不失活〕QT間期延長，晚發(fā)T波心律失常夜間發(fā)生治療：慢心律44整理課件45整理課件46整理課件短聯(lián)律間期室速心臟結(jié)構(gòu)正常誘發(fā)室速的早搏很早室速的QRS波呈多種形態(tài)電復律有效，Verapamil有效，并可作為長期的預(yù)防用藥47整理課件48整理課件49整理課件Brugada綜合征鈉通道失活障礙Ito電流治療：奎尼丁,培達

ICD50整理課件51整理課件52整理課件SVT伴寬QRS波SVT伴器質(zhì)性束支阻滯

SVT前即存在一側(cè)束支傳導阻滯LBBB或RBBBSVT發(fā)作時QRS圖形同竇性心律時的QRS圖形SVT伴功能性束支阻滯心動過速的頻率超過某一束支傳導的不應(yīng)期時發(fā)生。但也可一個沖動落在一束支的不應(yīng)期內(nèi)，從另一束支下傳，其又可經(jīng)對側(cè)束支逆?zhèn)餍纬桑碌牟粦?yīng)期狀態(tài)，下一沖動只能經(jīng)已恢復不應(yīng)期的束支下傳，QRS呈束支傳導阻滯圖形，稱蟬聯(lián)現(xiàn)象53整理課件AVNRT伴寬QRS波機制：AVNRT+功能性或原有的束支傳導阻滯圖形成經(jīng)典型左束支或右束支傳導阻滯圖形V：A關(guān)系多呈1：1逆?zhèn)鰽波呈向心性如果在希氏束不應(yīng)期內(nèi)給心室刺激那么不可能逆?zhèn)餍姆?4整理課件55整理課件AVRT伴寬QRS波機制：AVRT+功能性或器質(zhì)性束支傳導阻滯V：A必定呈1：1逆?zhèn)鰽波呈偏心性，如為間隔旁路也可呈向心性如果在希氏束不應(yīng)期心室刺激可經(jīng)旁路逆?zhèn)髦列姆?，此心房最早沖動點與旁路在心房附著點有關(guān)56整理課件57整理課件58整理課件59整理課件60整理課件WPW合并房顫或房撲心房顫抖波，撲動波可經(jīng)旁路下傳心室，Q波寬大畸形，也可經(jīng)正常通路“房室結(jié)〞下傳心室，此時QRS波形態(tài)正常治療：電復律或者心律平靜脈注射，射頻消融可根治禁忌：兒茶酚胺類藥物，洋地黃，Verapamil61整理課件62整理課件63整理課件64整理課件65整理課件Mahaim纖維參與的AVRT由于Mahaim纖維僅有前傳功能并具有遞減傳導功能，且旁路附著多在右房室瓣環(huán)的前外側(cè)，AVRT時呈左束支傳導阻滯圖形〔全預(yù)激〕——僅從旁路下傳V：A呈1：1逆?zhèn)鰽波呈向心性〔經(jīng)房室結(jié)〕66整理課件67整理課件68整理課件69整理課件70整理課件鑒別診斷臨床表現(xiàn)病史ECG有無室性融合波心室奪獲室房別離還有心前導聯(lián)QRS波同向性規(guī)那么性WPW并Af多形性VTQRS寬度>140ms電軸極度右偏——所謂的西北軸71整理課件VT時的心室奪獲和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波〔F〕奪獲〔C〕V1EFC72整理課件ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA別離73整理課件心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT74整理課件胸前導聯(lián)QRS負向同向性：100%是VT75整理課件△Brugada△Wellens△Vereckei76整理課件Brugada全胸導聯(lián)均RS是VT否任意導聯(lián)RS間距>100ms是VT否存在房室別離是VT否V5和V6呈VT圖形是VT否SVT伴差傳77整理課件“室速圖形〞右束支阻滯圖形

V1：QRS呈單向阻滯或雙向VTV6：R/S<1VT左束支阻滯圖形

V1：R心動過速>R竇律VTR心動過速<R竇律SVTV1/V2：s結(jié)VTV1/V2： QRS>70msVT

78整理課件VT與SVT伴差傳的鑒別〔Brugada等〕所有胸導均無RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分離

VT

符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1〔V2〕和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)79整理課件左/右束支傳導阻滯時V1的標準形態(tài)80整理課件LBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-165981整理課件對于LBBB型的寬QRS心動過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(3)診斷VT的敏感性為87％，特異性為100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-220882整理課件RBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-165983整理課件DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(2)+V6呈QS型或R/S<1或qR型對于RBBB型的寬QRS心動過速:－V1呈左兔耳征或雙向波對于VT診斷具有極高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT84整理課件請根據(jù)Brugada流程圖做出診斷：VT85整理課件請根據(jù)Brugada流程圖做出診斷：SVT伴差傳86整理課件請根據(jù)Brugada流程圖做出診斷：VT87整理課件88整理課件當QRS波呈右束支阻滯圖形時：1.V1呈R、QR、或RS型，一般無小r波2.假設(shè)V1為三相波，須電軸左偏且V6的R/S＜189整理課件90整理課件當QRS波呈右束支阻滯圖形時：1.V1呈R、QR、或RS型，一般無小r波2.假設(shè)V1為三相波，須電軸左偏且V6的R/S＜191整理課件Wellens標準 AV別離VTQRS寬度>0.14sVTQRS電軸>-30°VTQRS形態(tài)右束支傳導阻滯:V1:QRS呈單向或雙向VTV6:R/S<1VT左束支傳導阻滯:V1:R心動過速>R竇律VTR心動過速<R竇律SVTV1/V2：s結(jié)VTV1/V2：QRS>70msVT92整理課件Vereckei新四步法aVR初始R波起始r波或q波>40ms

起始負向、主波向下的