微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效觀察

微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效觀察

為了進(jìn)一步探討如何更好地治療運動骨折，作者的醫(yī)院使用了在內(nèi)部空心螺釘固定和內(nèi)固定鋼帶的骨折治療。2008年1月至2011年1月，48例（59例）運動骨折的治療效果如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、致傷原因及排除標(biāo)準(zhǔn)2008年1月-2011年1月筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中,收集資料完整的48例(59足)進(jìn)行分析。其中男39例,女9例;年齡20~62歲,平均41歲。致傷原因:高處墜落傷40例,交通傷8例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性骨折;(2)病理性骨折;(3)跟骨骨折伴有距骨、骰骨、舟骨以及踝關(guān)節(jié)等部位骨折;(4)合并其他嚴(yán)重疾病等。骨折類型按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型為無移位骨折;Ⅱ型為后關(guān)節(jié)面二部分骨折;Ⅲ型為后關(guān)節(jié)面三部分骨折,關(guān)節(jié)面塌陷;Ⅳ型為四部分骨折,包括粉碎骨折。1.2gissone角術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)跟骨側(cè)位和軸位X線檢查,并測量Bohler角、Gissane角,判斷骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型。其中Bohler角0°~22°38足,-10°~0°21足,平均為12.6°;Gissane角90°~158°,平均為121.6°。1.2.1止點內(nèi)、外側(cè)鉆入骨折線32足(Ⅱ型16足、Ⅲ型10足、Ⅳ型6足),平均年齡(36.9±8.7)歲。打入3.5mm跟骨牽引針,軸向牽引并擠壓跟骨兩側(cè)。選擇跟腱止點內(nèi)、外側(cè)為撬拔進(jìn)針點,用兩根3.5mm斯氏針平行跟骨縱軸并外偏約15~20°鉆入跟骨,鉆至骨折線(C臂X線機(jī)透視下)處停止。再次由助手軸向牽引并擠壓跟骨兩側(cè),術(shù)者跖屈患足遠(yuǎn)端,并以斯氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位,再次C臂X線機(jī)透視骨折斷端對位良好,距下關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)平整。然后由外側(cè)斜行打入克氏針固定距下關(guān)節(jié)粉碎骨折塊并止于載距突。C型臂X線機(jī)術(shù)中透視,導(dǎo)針位置方向滿意后擴(kuò)孔沿導(dǎo)針方向擰入2枚合適長度的空心拉力螺釘。1.2.2腓骨嘴唇解剖固定27足(Ⅱ型14足、Ⅲ型8足、Ⅳ型5足),平均年齡(40.2±6.5)歲。取跟骨外側(cè)“L”形切口,保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱,將骨膜、腓骨肌腱鞘連同整塊皮膚翻起,顯露跟骨外側(cè)壁。將外側(cè)骨皮質(zhì)掀開,充分顯露塌陷的距下關(guān)節(jié)面,盡可能解剖復(fù)位并選擇4.5mm空心釘導(dǎo)針固定,軸線方向也已3.0mm斯氏針臨時固定,選擇自體髂骨植骨或人工骨植骨。置入合適的跟骨解剖型鎖定鋼板及螺釘固定,應(yīng)用C型臂X線機(jī)術(shù)中透視骨折復(fù)位滿意固定可靠,全層縫合切口并留置負(fù)壓引流管。1.3外翻功能鍛煉術(shù)后給予患肢抬高,同時抗炎、消腫對癥治療。微創(chuàng)空心螺釘組患肢先以短腿石膏托功能位固定6周,8周后拆除石膏,不負(fù)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及患足內(nèi)外翻功能鍛煉。10周可開始進(jìn)行短時間適當(dāng)?shù)呢?fù)重下地活動,12周復(fù)查X線片顯示骨折愈合良好后方可完全負(fù)重行走。鋼板組術(shù)第2天即可進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動活動,6周后可扶拐部分負(fù)重行走,8周后可完全負(fù)重行走。1.4術(shù)后功能評價術(shù)前與術(shù)后側(cè)位X線片上通過測量Bohler角和Gissane角的變化,采用美國足踝外科學(xué)會的踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)(AO-FAS)進(jìn)行術(shù)后功能評價。1.5術(shù)后boller角及gissone角采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以表示,術(shù)前、術(shù)后Bohler角及Gissane角的比較采用配對t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2鋼板內(nèi)固定組48例(59足)隨訪時間為6個月至2年,平均隨訪時間1.5年。(1)微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定組:未出現(xiàn)1例切口感染及皮膚壞死、斷釘、畸形愈合等并發(fā)癥。隨訪期間按AO-FAS評分,其中優(yōu)16足,良12足,可3足,差1足,優(yōu)良率為87.5%。(2)鋼板內(nèi)固定組:4例出現(xiàn)長距離行走痛,給予保守對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn),1例發(fā)生腓骨長肌腱鞘炎,手術(shù)切除多余骨質(zhì)后癥狀均明顯改善。隨訪期間按AO-FAS評分,其中優(yōu)21足,良2足,可4足,優(yōu)良率為85.2%。微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定組在手術(shù)時間、切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較鋼板內(nèi)固定組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患足的Bohler角、Gissane角的復(fù)位值比較、AO-FAS評分優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。3微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方法及體會跟骨是最大的跗骨,參與組成足部內(nèi)、外縱弓的后臂,距下關(guān)節(jié)承載著全身重量約50%。跟骨骨折作為跗骨骨折中最常見的一種,占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,軸向暴力常使跟骨發(fā)生壓縮及粉碎性骨折,導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷,骨折塊向兩側(cè)移位,致使足跟縱向高度丟失,Bohler角變小甚至消失,跟骨體寬度增加,最終使足部力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。如治療不當(dāng),將影響足的功能,甚至對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。以往跟骨骨折多采用保守治療,但由于保守治療不易使關(guān)節(jié)面完全整復(fù),足部縱弓高度及跟骨寬度恢復(fù)不滿意,復(fù)位后難以維持,容易出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,故療效難以讓人滿意,甚至給患者的生活帶來一些困擾。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,SandersⅠ型骨折多可采用保守治療,而對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)多采用手術(shù)治療。通過治療跟骨骨折主要實現(xiàn)以下目的:(1)恢復(fù)跟骨的高度(Bohler角);(2)恢復(fù)跟骨體的寬度;(3)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形;(4)恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對線;(5)如果跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)也發(fā)生骨折,應(yīng)將其完全復(fù)位;(6)腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓。因此,跟骨骨折治療取得良好臨床療效的關(guān)鍵在于跟骨高度、寬度及Bohler角、Gissane角恢復(fù)正常,距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。目前,臨床上常用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定與鋼板復(fù)位內(nèi)固定兩種術(shù)式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能夠直視下使距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位,糾正跟骨塌陷、內(nèi)翻和側(cè)移,從而恢復(fù)后足的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。但較大的切口及較多地剝離跟骨外側(cè)周圍軟組織,破壞軟組織的血運易造成切口皮緣感染、壞死甚至繼發(fā)跟骨骨髓炎,同時植入物能引起肌腱撞擊和局部疼痛等并發(fā)癥,甚至發(fā)生后關(guān)節(jié)面骨折不愈合和骨折塊的壞死可能,后期引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。與此相比,經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定方法治療跟骨骨折操作簡單,手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,避免過多剝離引發(fā)的相應(yīng)并發(fā)癥,大大降低了皮膚壞死及術(shù)后切口感染的發(fā)生率,也減少了手術(shù)區(qū)周圍組織瘢痕粘連的發(fā)生率,可以早期鍛煉,完整的基礎(chǔ)血運更利于骨折的愈合、功能恢復(fù)。通過經(jīng)皮撬撥復(fù)位恢復(fù)足弓高度的同時將載距突兩側(cè)擠壓,使跟骨體寬度恢復(fù),矢狀面分離接近正常,從而有效恢復(fù)足弓,明顯減少腓骨肌腱炎、跗管綜合征、外踝撞擊綜合征的發(fā)生率。而撬撥復(fù)位技術(shù)在跟骨骨折微創(chuàng)治療過程中非常重要且關(guān)鍵,可使手術(shù)適應(yīng)證相對擴(kuò)大,Walde等通過改進(jìn)手術(shù)復(fù)位技巧,對SandersⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型均采用閉合復(fù)位克氏針固定,2~10年隨訪67例患者93跟骨,結(jié)果與傳統(tǒng)的開放手術(shù)效果相似,而并發(fā)癥明顯較少。筆者通過體會撬撥復(fù)位技術(shù)總結(jié)如下:(1)對于關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷的骨折塊要通過不同部位多角度的撬撥,以利于關(guān)節(jié)面骨折塊的順利復(fù)位。(2)由跟骨結(jié)節(jié)部位垂直穿過克氏針,并通過其牽引恢復(fù)跟骨長度,糾正內(nèi)、外翻畸形。(3)跟骨外側(cè)壁如復(fù)位困難可應(yīng)用頂棒頂壓,以便恢復(fù)腓骨下間隙。(4)跟骨底部骨折塊往往向足底移位,也需要由足底內(nèi)側(cè)鉆入克氏針或頂棒頂壓復(fù)位,由骨折間隙進(jìn)入,翹頂復(fù)位距下關(guān)節(jié)面。跟骨骨折復(fù)位中通過糾正Bohler角、Gissane角,恢復(fù)跟骨體寬度及縱弓的高度是治療的要點。在本研究中,兩組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角等結(jié)構(gòu)均恢復(fù)良好,同時手術(shù)前、后對比均有統(tǒng)計學(xué)差異,證明了此兩種術(shù)式均能達(dá)到滿意的復(fù)位和穩(wěn)定的固定作用。但鋼板內(nèi)固定組發(fā)生1例腓骨長肌腱鞘炎,可能與植入物引起的肌腱撞擊所致局部疼痛有關(guān)。筆者通過總結(jié)研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)適應(yīng)證的選擇非常重要,術(shù)前要根據(jù)骨折類型、骨缺損的情況,選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。對于復(fù)雜的粉碎性跟骨骨折,隨著跟骨體的寬度復(fù)位和塌陷的關(guān)節(jié)面高度的恢復(fù),關(guān)節(jié)面下方骨缺損常需要給予骨塊填充,經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定通常不能滿足粉碎性骨折復(fù)位和大