醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

XXX醫(yī)院2021年醫(yī)療質(zhì)量管理工作

實施方案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量及平安，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安，根據(jù)國家衛(wèi)計委？醫(yī)院管理評價指南？及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。一、 指導(dǎo)思想實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并及科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。：二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。：三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療效勞、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療平安。：四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。：五）為提高我院的兩個效益〔經(jīng)濟效益和社會效益），全院須改善效勞態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制本錢、增收節(jié)支。二、 控制指標(biāo)病床使用率N85%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)》20次/年平均住院天數(shù)W10天入院病人三日確診率N90%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天入出院診斷符合率395%手術(shù)前后診斷符合率N95%臨床主要診斷、病理診斷符合率N60%急危重癥搶救成功率N85%疑難病癥好轉(zhuǎn)率N90%無菌手術(shù)切口甲級愈合率＞97%甲級病案率＞90%〔無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率W%。醫(yī)療補賠償〔含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%o；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘單病種治療費用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M用單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%法定傳染病報告率100%門〔急）診處方合格率N95%.門診病歷書寫合格率N90%.門診及出院診斷符合率390%掛號、劃價、收費、取藥等效勞窗口等候時間W10分鐘急救物品完好率100%器械、儀器完好率90%護(hù)理靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率390%；根底護(hù)理合格率390%危重患者〔特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率N90%病人對護(hù)理工作和效勞態(tài)度滿意度N90%安康教育覆蓋率到達(dá)100%；陪護(hù)率W5%護(hù)理表格書寫合格率N95%一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)到達(dá)100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá)100%無護(hù)理并發(fā)癥〔燙傷、褥瘡、墜床）〔難免褥瘡例外）年護(hù)理嚴(yán)重過失發(fā)生次數(shù)W年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%護(hù)士、護(hù)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)率70%主管護(hù)師以上繼教覆蓋率＞80%技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次參及率N95%護(hù)理人員理論考試每年一次，參及率＞95%16醫(yī)院感染醫(yī)院感染率W10%醫(yī)院感染漏報率W10%無菌手術(shù)切口感染率W0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá)100%一次性注射器、輸液〔血）器用后毀形率達(dá)100%醫(yī)技總的質(zhì)量目標(biāo)：醫(yī)技科室檢查報告準(zhǔn)確率N95%檢查報告誤診率W3%報告及時性N95%大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間W24小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查工程自檢查開場到出具結(jié)果時間，急診W30分鐘；平診W2小時B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診V30分鐘；平診V2小時萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率N95%萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間N50小時/周放射科：X光攝片甲片率N90%廢片率W0.5%X線診斷報告及手術(shù)病理對照符合率〔診斷符合率)N95%陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率'70%檢驗科：1.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔VISW80)臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)到達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔改進(jìn)偏離指數(shù)DIW2)細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率380%尿沉渣鏡檢率達(dá)100%,沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%報告單審核率達(dá)100%藥劑科：處方復(fù)核率N90%調(diào)配處方過失率W1/10000中藥處方飲片誤差W±5%無假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品藥品供給滿足率N95%藥品收入占總收入比例W40%7.門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W50%出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W40%每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齏15%三、具體要求及措施〔一)健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療平安管理，承當(dāng)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反響，落實整改。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及平安管理工作。：2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強化職工質(zhì)量及平安意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。：3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療平安。：4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。：5）根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。：6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。：7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和平安管理知識的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)：1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量及平安管理工作，協(xié)助監(jiān)視、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作?！?）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量及平安管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量及平安管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量及平安管理責(zé)任體系。：3）建立醫(yī)院質(zhì)量及平安監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。：4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)視、考核等工作。：5）對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者平安工作進(jìn)展分析評價，及時反響質(zhì)量信息?！?）職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，及績效考核結(jié)合?！?）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量及平安管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反響、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：：1）建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及開展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，責(zé)任落實到人，及績效工資掛鉤?！?）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進(jìn)展檢查。：3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展檢查〔病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）。〔4）對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)展檢查。：5）根據(jù)醫(yī)院？醫(yī)療質(zhì)量管理?通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)展整改。：6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)展自查整改，并詳細(xì)記錄。：7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任催促落實。：8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反響本科室質(zhì)控工作進(jìn)展情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報?！?）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師〔1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。：2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。：3）門診病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確?！?）合理檢查，申請單書寫標(biāo)準(zhǔn)。：5）具體用藥在病歷中有記載?！?）藥物用法、用量、療程和配伍合理。：7）處方書寫合格?！?）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a,建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。：9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕！?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師〔1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理?！?）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。：3）按規(guī)定時間完成病歷書寫〔普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。：4）病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項。：5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。〔6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案?！?）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次?！?）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄〔會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。：9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報?！?0）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。假設(shè)有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。11）病人出院時須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代考前須知。病房主治醫(yī)師：1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)展審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)展必要的指導(dǎo)。：2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)展首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷;③治療原那么；④診治中的考前須知?！?）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。：4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名?！?）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。：6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。：7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。：8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識,按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。：9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作?！?0）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任〔副主任）醫(yī)師〔1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)?！?）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)?！?）對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)展首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。：4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原那么；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相對應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。：5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。：6）指導(dǎo)和監(jiān)視下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。：7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。：8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。：9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。〔二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容根底醫(yī)療質(zhì)量管理根底醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最根本的一環(huán)。1、 制度建立：建立健全〔1）工作制度、崗位職責(zé)；〔2）診療標(biāo)準(zhǔn)、操作技術(shù)常規(guī)；〔3）醫(yī)療流程；〔4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、 人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞，充分調(diào)動人員的積極性。3、 效勞臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，效勞到臨床一線,堅持下送下收。4、改善效勞流程，為病人提高快捷平安效勞。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。所以，必須按要求抓好：1、 全院職工都必須嚴(yán)格自覺履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺承受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。2、 科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。④抓好臨床輸血管理，確保用血平安。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反響、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。⑺做好病歷及時、客觀、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)