余江毅教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

余江毅教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

甲狀腺結(jié)節(jié)是通常的甲狀腺疾病。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人的壓力很大。此外，b超的廣泛應(yīng)用增加了甲狀腺結(jié)節(jié)的檢測率。通常，第三方感染的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%7%。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，20%70%的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，只有約5%的惡性淋巴結(jié)。多種甲狀腺疾病都可能表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié),包括甲狀腺的退行性、炎性、自身免疫性、損傷性及新生物性等多種病變?？沙蕟伟l(fā)或多發(fā)表現(xiàn),以中年女性為常見。常見的治法有甲狀腺激素治療、硬化治療、放射性同位素治療或手術(shù)治療。這些治療方式各有不足,效果不很理想,而中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)則有一定的優(yōu)勢。導(dǎo)師余江毅教授對甲狀腺結(jié)節(jié)從肝論治,疏肝理氣貫穿始終,強(qiáng)調(diào)疏肝理氣、清熱化痰、活血散結(jié),屢見奇效,筆者有幸跟隨余江毅教授臨證,頗有所得,現(xiàn)將余教授診治甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)整理如下,以饗讀者。甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊,根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn),如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等,屬于中醫(yī)“癭病”范疇,根據(jù)癭瘤的病因及局部表現(xiàn),古代醫(yī)家有不同的分類,《三因方·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部癥狀不同,提出“堅(jiān)硬不可移者名曰石癭,皮色不變,即名肉癭,筋脈結(jié)節(jié),名筋癭,赤脈交絡(luò)者,名血癭,隨憂愁消失者名氣癭?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為,本病多與情志內(nèi)傷有關(guān),《諸病源候論·癭病》認(rèn)為“癭者由憂患、氣結(jié)所生”,因情志內(nèi)傷,使肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,津液易凝聚成痰,痰氣郁結(jié)頸前則癭腫。其次與水土失宜、飲食、先天遺傳和自身免疫體質(zhì)有關(guān),還以女性在經(jīng)期、孕產(chǎn)、哺乳、更年期等生理特點(diǎn)有密切關(guān)系,故女性患者居多。余師認(rèn)為,情志不遂、煩躁易怒而致肝郁氣滯常為始發(fā)因素。肝主疏泄,可以調(diào)暢氣機(jī),氣機(jī)條暢則臟腑功能協(xié)調(diào),氣血津液輸布正常,肝又主藏血;脾為后天之本,主運(yùn)化,為氣血生化之源,又主運(yùn)化水濕,防止痰濕停聚。如情志不遂、煩躁易怒而致肝失疏泄,氣機(jī)不利,郁而化火,煉液成痰,痰氣交阻,血液運(yùn)行不暢,凝而成瘀,痰氣瘀三者交阻于頸前,壅結(jié)為癭瘤。氣滯、痰火、血瘀為其病理基礎(chǔ)。根據(jù)上述病因病機(jī),在治療甲狀腺結(jié)節(jié)過程中余師確立了疏肝理氣,清熱化痰,活血散結(jié)的治療大法,方藥基本組成如下:法半夏10g,連翹10g,厚樸9g,川楝子9g,枳殼15g,制香附10g,虎杖15g,郁金10g,夏枯草10g,半枝蓮30g,浙貝母15g,竹茹15g,莪術(shù)10g。方中尤為重視疏肝理氣,多用柔和不燥的制香附、郁金、川楝子、連翹等,其中連翹味淡微苦,性涼,具升浮宣散之力,流通氣血,治十二經(jīng)經(jīng)血凝氣聚,張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為連翹善理肝氣,既能舒肝氣之郁,又可平肝氣之盛,為理肝氣之要藥矣;余師尤為推崇川楝子,他認(rèn)為持續(xù)的生活壓力、工作學(xué)習(xí)透支、家庭瑣事容易導(dǎo)致現(xiàn)代人情志不遂,性情急躁,郁怒傷肝,在女性中更為多見,因“女子以肝為先天”,因經(jīng)期、孕產(chǎn)、哺乳、更年期等生理特點(diǎn)容易耗傷肝陰肝血,陰虛火旺,火煉成痰,加之肝氣不舒,氣不布津,聚而成痰,隨沖氣上逆,郁結(jié)頸前,而川楝子味微酸微苦,性涼,酸者入肝,苦者善降,能引肝膽之熱從小便出,一般常用6~12g,同時(shí),根據(jù)查體和B超檢查,決定化痰散結(jié)之品加減,如腫物質(zhì)軟,B超提示為囊性,可多加散結(jié)藥物,如煅牡蠣,因牡蠣之原質(zhì)為碳酸鈣化合而成,善消瘤贅瘰疬之藥,因煅之則其質(zhì)稍軟,與脾胃相宜也;同時(shí)健脾利濕,酌加陳皮、茯苓等;如質(zhì)地硬,B超為囊實(shí)性(排除甲狀腺惡性腫瘤),則加重化瘀之品,如皂角刺、石見穿,同時(shí)益氣健脾,以免戕伐太過而傷正氣。辨病治療是西醫(yī)的原則,辨證施治是中醫(yī)的特點(diǎn),余師在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中重視病證結(jié)合,首先應(yīng)明確結(jié)節(jié)的性質(zhì),根據(jù)局部觸診、病史,綜合各項(xiàng)檢查如甲免檢測、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超、局部穿刺、ECT及療效觀察可判斷出甲狀腺結(jié)節(jié)屬于腫瘤性、功能性、炎癥性等,對于惡性結(jié)節(jié)應(yīng)及早手術(shù)以免延誤病情;甲狀腺良性結(jié)節(jié)如甲狀腺腺瘤、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等無明顯自覺癥狀的患者應(yīng)以疏肝解郁,健脾化痰,活血散結(jié)為基本治療大法,若更年期伴月經(jīng)不調(diào)的甲狀腺腫塊在此基礎(chǔ)上酌加滋補(bǔ)肝腎之品如二至丸;對于甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤伴甲亢癥狀者應(yīng)增強(qiáng)清肝瀉熱之力,如丹皮、梔子、黃連等;對于亞急性甲狀腺炎、局部腫痛明顯、發(fā)病急驟者應(yīng)加用銀花、連翹、蒲公英、牛蒡子等清熱解毒之品;對于甲狀腺腫塊如甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等質(zhì)較硬久治不愈的患者應(yīng)選用莪術(shù)、煅龍牡、皂角刺、石見穿等活血軟堅(jiān)散結(jié)之品。由于在甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病中自身免疫因素參與其中,實(shí)驗(yàn)室檢查中常能檢測到甲狀腺自身抗體如TgAb、TPOAb,因此在治療甲狀腺結(jié)節(jié)的過程中常常選用調(diào)節(jié)免疫的藥對如夏枯草配半枝蓮,且現(xiàn)代藥理研究半枝蓮具有抗癌功效,可防治癌變,其他如香附配川楝子,川楝子瀉火清肝,化痰瘀,香附解郁,除濕熱降郁火,二者合用理氣疏肝,疏通經(jīng)絡(luò);虎杖配郁金,虎杖具有清熱解毒,活血化瘀,化痰散結(jié)之功,郁金行氣解郁,涼血破瘀,兩者合用疏肝理氣,活血消腫;半夏配厚樸,半夏辛苦溫,入肺胃,化痰散結(jié),厚樸苦辛性,味之辛者屬金,且金能制木,又能入肝,平肝木之橫恣,合半夏散結(jié)降逆;浙貝母配竹茹,《本草再新》中記載竹茹瀉火除煩,潤肺開郁,化痰涼血,止吐血,化瘀血,消癰痿腫毒;浙貝母在《本草正》中記載最降痰氣,善開郁結(jié),止疼痛,消脹滿,清肝火,明耳目,除時(shí)氣煩熱,因此二者合用共奏清熱化痰清肝之效。4肉回血腺充神瀉血王某,男,57歲,2009年初診,以“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)半月”就診。半月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),先后在南京市第一醫(yī)院、省人民醫(yī)院查甲功正常,TG輕度升高,B超提示甲右葉3.0cm×2.0cm,左葉1.6cm×0.9cm,彩色多普勒超聲(CDFI)未見明顯血流,考慮良性病變。甲狀腺穿刺示囊性變,外院診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?？紤]到如果手術(shù),術(shù)后仍有可能復(fù)發(fā),所以尋求中醫(yī)治療。就診時(shí)患者自覺心煩易怒,頸部不適,無心悸、汗出、手抖等癥狀,胃納可,寐差,大便偏干,舌紅苔少,脈弦。查體:頸前部可觸及數(shù)個(gè)大小不等結(jié)節(jié),右側(cè)偏大,質(zhì)地中等,表面光滑,皮色如常,可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng),壓痛(-),雙手振顫試驗(yàn)(-)。診斷:肉癭(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫);辨證屬于肝郁痰熱互結(jié)證,治擬疏肝理氣、清熱化痰散結(jié)。方藥如下:法半夏10g,川連6g,川楝子10g,百合20g,遠(yuǎn)志10g,大貝母10g,全瓜蔞10g,枳殼15g,煅牡蠣30g,莪術(shù)10g,夏枯草15g,香附10g,甘草10g,服藥28劑,檢查三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、抗TG-抗體(TGA)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)。二診:甲狀腺相關(guān)檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),訴頸部不適較前減輕,復(fù)查B超甲左葉1.1cm×0.5cm,右葉3.1cm×2.1cm,納寐可,舌紅苔薄脈弦。觸診頸部結(jié)節(jié)有所變軟,再擬前法加減,前方去百合、遠(yuǎn)志、川連,加用連翹10g,皂角刺15g,石見穿15g加強(qiáng)散結(jié)消腫之功。三診:諸癥消失,B超提示:雙側(cè)甲狀腺內(nèi)質(zhì)地不均,左側(cè)結(jié)節(jié)消失。為防復(fù)發(fā),給予本院銀甲丹內(nèi)服,至今無復(fù)發(fā)。5中藥治療wag家方一般認(rèn)為,手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的根本手段,但手術(shù)易致并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高仍是臨床十分棘手的問題,故而患者難以接受。內(nèi)科一般使用甲狀腺制劑來抑制促甲狀腺素的分泌,從而達(dá)到抑制結(jié)節(jié)發(fā)展的目的,但療效并不確切。中醫(yī)藥治療該病具有療效確切、副作用小的特點(diǎn),然而該病發(fā)病緩慢,中藥治療亦難速愈,故而需要較長的療程。一般需要2~6個(gè)月,有的甚至需服藥數(shù)年之久。一般先以湯劑作沖擊治療,待病情控制后,再用本院制劑銀甲丹口服,以鞏固療效,一可減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),二可方便病人長期服藥。另外,余師不拘泥于單純的中藥治療,若有適宜中西醫(yī)結(jié)合治療者,當(dāng)一并用之。如結(jié)節(jié)伴有甲減或TSH增高者,就加用甲狀腺制劑;若為囊腫且較大者,則配合穿刺抽液并