產(chǎn)前檢查中建議尋求建議給付的序列結(jié)構(gòu)

產(chǎn)前檢查中建議尋求建議給付的序列結(jié)構(gòu)

醫(yī)學(xué)交流是一種涉及醫(yī)學(xué)、道德、文化等因素的社會現(xiàn)象。其作用和意義不僅在于通過言談應(yīng)對進(jìn)行溝通,更重要的是能夠發(fā)現(xiàn)病情和尋求治療方案,達(dá)到疾病的解決和治療服務(wù)的最終目的。從會話分析的視角探討醫(yī)患關(guān)系,其意義正在于二者在交流中經(jīng)歷著不同程度的理解、誤解、沖突、配合,進(jìn)而揭示醫(yī)患交際過程所涉及的語言、社會、文化等因素對醫(yī)患交際的影響,發(fā)現(xiàn)這些因素對治療建議的提出、治療方案的制定以及治療手段的實(shí)施等方面的影響和制約。產(chǎn)前咨詢是一種特殊的醫(yī)患交際模式,這種交際的特殊性主要體現(xiàn)在患者方面,因?yàn)樵袐D就診的目的主要在于解決孕期所經(jīng)歷的某些問題,保證自己的身心健康,從而最終保證胎兒正常的生長發(fā)育。正因如此,產(chǎn)前檢查的主要內(nèi)容除了例行檢查外,就是建議的尋求和給予?；?0個(gè)產(chǎn)前檢查的錄音及轉(zhuǎn)寫,本研究采用會話分析的研究方法對產(chǎn)前檢查中的建議序列進(jìn)行分析。重點(diǎn)在于產(chǎn)前檢查中建議尋求/建議給予這種相鄰對的前后件的執(zhí)行手段,以及出現(xiàn)在相鄰對后件之后的非最小后擴(kuò)展,以求能夠探討和總結(jié)建議尋求/建議給予這一序列組織的結(jié)構(gòu)特征、序列模式和語言特點(diǎn)。1.0研究理論的發(fā)展會話分析作為一種社會學(xué)研究方法于上世紀(jì)70年代出現(xiàn)于美國,其創(chuàng)始人為HarveySacks,EmanuelSchegloff和GailJefferson。該研究方法以發(fā)生在自然環(huán)境下的言談應(yīng)對為語料,從言談應(yīng)對的序列組織入手,揭示人類言談應(yīng)對的社會性和有序性。最早以真實(shí)錄音為基礎(chǔ)對醫(yī)患交際進(jìn)行研究的是Byrne&Long于1976年出版DoctorsTalkingtoPatients,研究領(lǐng)域涉及社會學(xué)、醫(yī)學(xué)、語言學(xué)等。JohnHeritage和DouglasMaynard編著的,2006年由劍橋大學(xué)出版社出版的CommunicationinMedicalCare一書是目前國際上最為全面的研究文獻(xiàn)。社會學(xué)視角下醫(yī)患交際的研究文獻(xiàn)可劃分為兩大類型:過程研究和微觀研究。過程研究用定量研究是對患者的行為進(jìn)行編碼和分類,進(jìn)而對醫(yī)患交際過程進(jìn)行社會心理分析。微觀分析運(yùn)用會話分析的研究方法對轉(zhuǎn)寫的醫(yī)患交際進(jìn)行逐行逐句的分析,探究醫(yī)生和患者在交際過程中的視角和交際細(xì)節(jié)。2.1會話分析研究的組成與內(nèi)容JohnHeritage和DouglasMaynard認(rèn)為我們可以從三個(gè)方面利用會話分析開展對醫(yī)患交際的研究:醫(yī)療就診的整體結(jié)構(gòu),醫(yī)療就診過程中實(shí)現(xiàn)各種活動和任務(wù)的序列結(jié)構(gòu),以及組成上述各序列結(jié)構(gòu)的話輪是如何被設(shè)計(jì)的。醫(yī)療就診具有特殊的整體結(jié)構(gòu)和內(nèi)部組織,對于醫(yī)療就診整體結(jié)構(gòu)的研究不僅可以幫助我們把握一個(gè)完整的醫(yī)療就診的組成成分以及交際者在各個(gè)部分所實(shí)施的行為,更重要的是這種研究有利于我們理解醫(yī)療就診的本質(zhì),即醫(yī)療就診是由醫(yī)生和患者共同參與完成的一項(xiàng)社會活動。序列組織是會話分析研究的命脈。從研究方法來講,沒有對言談應(yīng)對序列組織的關(guān)注,就不會有會話分析研究的存在;從醫(yī)患交際研究來講,醫(yī)療就診牽涉的所有活動和任務(wù)都是在醫(yī)患交際的序列組織中實(shí)現(xiàn)的。而且,序列組織是話語獲得意義,以及交際者的交際身份、交際角色、和機(jī)構(gòu)身份等得以建立、維持和調(diào)控的主要手段。1大量研究(Heath1992;Per?kyl?,2006;Sivers2000)表明醫(yī)患交際中不同階段的序列結(jié)構(gòu)是不同的。所有序列結(jié)構(gòu)都是由具體的話輪組成的,話輪設(shè)計(jì)是交際者組織序列結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)交際目的的基本手段。話輪設(shè)計(jì)本身也是一個(gè)復(fù)雜的綜合工程。在醫(yī)患交際中,話輪設(shè)計(jì)是一個(gè)重要的研究內(nèi)容,因?yàn)獒t(yī)療就診的雙方會利用話輪設(shè)計(jì)來實(shí)現(xiàn)就診的目的。此外,患者的話輪設(shè)計(jì)在執(zhí)行其他交際任務(wù)的同時(shí),往往會表現(xiàn)出他們對于醫(yī)生所具有的知識與權(quán)威的認(rèn)同。會話分析在研究方法方面上的這些特性和優(yōu)勢使得它成為了研究人類交際,包括醫(yī)患交際的一個(gè)有力的研究方法。1.2有關(guān)實(shí)踐交流中的建議給予/建議接受結(jié)構(gòu)JohnHeritage和SueSefi(1992)以英國的家庭醫(yī)生(HealthVisitors)與首次生產(chǎn)的產(chǎn)婦(First-timeMothers)之間的交流為背景,研究了醫(yī)患交際中建議給予/建議接受這種序列結(jié)構(gòu)。他們發(fā)現(xiàn)建議給予是一種微妙的行為,因?yàn)榻邮芙ㄗh與承認(rèn)自己能力欠缺是相關(guān)的。JohnHeritage和SueSefi還發(fā)現(xiàn)建議尋求可以由產(chǎn)婦直接提出,也可以由產(chǎn)婦通過描述某種非正常的事實(shí)來間接提出。在建議接受方面,產(chǎn)婦更多地傾向于通過簡單反饋語(于國棟,2003)來表示自己接收到了信息,而不表示自己對于建議的接受,甚至公開表示自己早已掌握了醫(yī)生建議中包含的內(nèi)容。2.0分析2.1孕產(chǎn)婦執(zhí)行建議的語言手段孕婦如何表述自己的建議尋求是話輪設(shè)計(jì)的結(jié)果。我們把孕婦執(zhí)行建議尋求的語言手段劃分為兩大類:表述類和詢問類。表述類可以細(xì)分為表明自己缺乏醫(yī)學(xué)知識和相關(guān)癥狀描述;詢問類可以細(xì)分為封閉式詢問和開放式詢問。2.1.1身體上的訴求建議尋求的表述類執(zhí)行手段指孕婦通過陳述某種事實(shí)來表達(dá)自己的顧慮,從而向醫(yī)生傳遞尋求建議的意圖。相應(yīng)地,醫(yī)生通常也會把孕婦的陳述理解為尋求建議的方式,既而提供相對的建議。A.表明自己缺乏醫(yī)學(xué)知識孕婦直接告訴醫(yī)生缺乏某種醫(yī)學(xué)知識是她們尋求建議的一種手段。這樣的話輪設(shè)計(jì)在一定程度上認(rèn)可了醫(yī)生的權(quán)威。孕婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢的目的就是要獲得專業(yè)人員的建議,所以這樣表達(dá)方式自然就把孕婦自己放置在了從屬的地位。1.IC-C-09-0101→孕婦:昨天我化驗(yàn)這個(gè),回去我不太懂,02醫(yī)生:噢:03→孕婦:你告告我這個(gè)轉(zhuǎn)安酶高[一般是-]04醫(yī)生:[轉(zhuǎn)安酶]高是怕你肝功有異常,05孕婦:嗯06醫(yī)生:嗯孕婦話輪1中直接表明了自己對于如何理解化驗(yàn)結(jié)果沒有專業(yè)知識,因此沒理解該化驗(yàn)結(jié)果的事實(shí)。接著孕婦在第3行中又以祈使句的形式直接請求醫(yī)生提供相應(yīng)的專業(yè)知識。從而形成了“缺乏專業(yè)知識的陳述+請求幫助”這樣的表達(dá)方式。孕婦的這種建議尋求方式是非常直接的,而且明確認(rèn)可了醫(yī)生的學(xué)術(shù)權(quán)威。B.癥狀陳述孕婦陳述相關(guān)癥狀或者說講述個(gè)人體驗(yàn),也是尋求建議的一種手段。這樣的陳述盡管沒有直接表述自己想要得到醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo),但是陳述本身已經(jīng)表達(dá)了孕婦的顧慮。所以醫(yī)生也就肯定會把孕婦的癥狀陳述理解為她在尋求建議。2.IC-D-07-0101醫(yī)生:嗯,你說吧。02→孕婦:20周,然后就,嗯,第一次第一次感覺是:上禮拜:六,然后走路嘛,03→走的走的就突然覺得,哎呀,肚子發(fā)緊=04醫(yī)生:=噢05→孕婦:然后我說不行不行得慢點(diǎn)兒走=06醫(yī)生:=啊=07→孕婦:=然后就慢點(diǎn)兒走,稍微就緩和點(diǎn)兒?，F(xiàn)在就好象走路不能走快了。08→然后還有就是晚上,比如說尿完了什么的,然后一上床,然后一平躺,覺得肚子發(fā)硬。09醫(yī)生:這些都屬于正常。10孕婦:都是正常。孕婦在第2-3,5,以及7-8行講述了自己最近感覺肚子發(fā)緊的癥狀,而且這樣的癥狀已經(jīng)引起了孕婦的緊張。通過描述癥狀,孕婦直接向醫(yī)生表達(dá)了自己的憂慮,間接向醫(yī)生表述自己在尋求相關(guān)建議。在聽完了孕婦的講述后,醫(yī)生簡單地回應(yīng)了一句“這些都屬于正?！?也許醫(yī)生認(rèn)為孕婦的顧慮是不值得提起的。2.1.2u3000關(guān)于詢問的程序建議尋求的詢問類執(zhí)行手段指孕婦就自己所關(guān)心的某個(gè)事項(xiàng)向醫(yī)生展開詢問,與前面的表述類執(zhí)行手段相比,詢問類手段相對更直接,更具體。因?yàn)樵袐D在話輪設(shè)計(jì)的過程中已經(jīng)明白地表達(dá)了自己關(guān)心的具體事項(xiàng)和希望得到的特定信息。A.封閉式詢問封閉式詢問指的是孕婦就自己關(guān)心的某個(gè)具體事項(xiàng)向醫(yī)生進(jìn)行詢問,以期得到相應(yīng)的解釋或信息。封閉式詢問所涉及的事項(xiàng)是具體而特定的,這樣的特點(diǎn)會體現(xiàn)在孕婦表述尋求的話輪設(shè)計(jì)中。從句法結(jié)構(gòu)來講,封閉式詢問所采用的句式通常為一般疑問句。從相鄰對前件對后件的限制和影響來看,封閉式詢問的后件應(yīng)該是簡單的是或否,而后件的執(zhí)行者也只能在這個(gè)封閉的、有限的范圍內(nèi)進(jìn)行選擇。比如:3.IC-C-05-0112孕婦:其他都很[好]。13醫(yī)生:[噢]。14→孕婦:羊水也行了,哈:15醫(yī)生:嗯,羊水,胎盤位置很正常。16孕婦:(???)17醫(yī)生:噢,那你一個(gè)月定期來吧。18孕婦:嗯在例3中,孕婦在第14行的詢問就屬于封閉式詢問,她在這個(gè)話輪中詢問的事項(xiàng)是羊水的量正常與否。面對這樣的詢問,醫(yī)生能夠執(zhí)行的后件只能是“是,正?！被颉安?不正常”。B.開放式詢問開放式咨詢指的孕婦就某個(gè)事項(xiàng)所涉及的內(nèi)容向醫(yī)生進(jìn)行詢問,開放式詢問采用的句子結(jié)構(gòu)通常為特殊疑問句,在詞匯上通常表現(xiàn)為“什么”。面對這樣的詢問,回答者提供答案的范圍比前面的封閉式詢問要廣的多,因此我們稱這樣的詢問為開放式詢問。開放式詢問與封閉式詢問的不同之處在于后者所關(guān)注的項(xiàng)目是具體而明確的。4.IC-C-07-0101醫(yī)生:你這是頭浮得很高,啊,要注意不敢突然破了水。02→孕婦:這個(gè)注意什么了?03醫(yī)生:注意啥,我告告你啊,比如說夫妻生活=04孕婦:=嗯05醫(yī)生:或者是大便干燥,增加腹壓的都要注意。在例4的第1行,醫(yī)生給出了診斷結(jié)果,并告知孕婦要注意而不能破了水。盡管孕婦聽清楚了醫(yī)生告知的事項(xiàng),但仍然對如何防止破水的具體措施不清楚。于是在第2行,孕婦對注意事項(xiàng)進(jìn)行了開放式的詢問。2.2各類型醫(yī)生的相應(yīng)前件ls針對孕婦尋求建議的表述,醫(yī)生往往會在患者完成表述,也就是在建議尋求/建議給予這一相鄰對的前件到達(dá)了可能的話輪轉(zhuǎn)換相關(guān)處的時(shí)候(TransitionRelevancePlace),開始講話,實(shí)施建議尋求/建議給予這一相鄰對的后件。值得我們注意的,醫(yī)生在完成了后件的時(shí)候,孕婦通常會對相鄰對進(jìn)行非最小后擴(kuò)展,從而形成了這樣的序列結(jié)構(gòu):前件:建議尋求(由孕婦執(zhí)行)后件:建議給予(由醫(yī)生執(zhí)行)擴(kuò)展:非最小后擴(kuò)展(由孕婦執(zhí)行)5.IC-C-07-0101醫(yī)生:你這是頭浮得很高,啊,要注意不敢突然破了水。02孕婦:這個(gè)注意什么了?(建議尋求)03醫(yī)生:注意啥,我告告你啊,比如說夫妻生活=(建議給予)04孕婦:=嗯=(建議給予)05醫(yī)生:或者是大便干燥,增加腹壓的都要注意。(建議給予)06→孕婦:我就感覺到我大便有點(diǎn)干燥,(非最小后擴(kuò)展)07醫(yī)生:大便干燥那你要多吃水果,蔬菜,啊:08孕婦:噢借助B超結(jié)果,醫(yī)生在第1行做出診斷,即胎兒的頭浮得很高,并且告訴孕婦要注意不能突然破水。針對這樣的診斷,孕婦在第2行就如何避免破水向醫(yī)生征求建議,屬于我們在前面分析過的開放性詢問,這個(gè)話輪實(shí)際上是建議尋求/建議給予這一相鄰對的前件,它的出現(xiàn)要求隨后出現(xiàn)該相鄰對的后件。于是醫(yī)生在第3和第5行就立即給出了建議。但是,該序列結(jié)構(gòu)并沒有到此結(jié)束,因?yàn)樵袐D把醫(yī)生在第5行提到的“大便干燥”確立為新的話題(Topicalization),而且針對新的話題,醫(yī)生在第7行給予相應(yīng)的回應(yīng),這一序列結(jié)構(gòu)直到第8行孕婦對擴(kuò)展的話輪做出最小后擴(kuò)展后才結(jié)束。第6-8行這個(gè)具有最小后擴(kuò)展的相鄰對是對由第2行和第3/5行構(gòu)成的建議尋求/建議給予這一相鄰對的非最小后擴(kuò)展。3.0研究會話分析的意義在對這50個(gè)產(chǎn)前檢查案例分析中,我們發(fā)現(xiàn)所有的后擴(kuò)展都屬于非最小后擴(kuò)展,而且所有的非最小后擴(kuò)展都是由孕婦發(fā)起的。這表明咨詢者不愿意簡單結(jié)束交際,而是希望能夠不斷地?cái)U(kuò)展建議尋求/建議給予這一相鄰對,以期得到所有信息。孕婦在懷孕期間都非常細(xì)心和敏感,身體和心理方面的任何細(xì)微變化都會引起她們的注意,這樣就直接導(dǎo)致了她們光顧產(chǎn)前門診進(jìn)行咨詢,以及不斷對建議尋求/建議給予進(jìn)行非最小后擴(kuò)展的事實(shí)。這樣的序列結(jié)構(gòu)也在一定程度上反映了醫(yī)生的職業(yè)冷漠。醫(yī)生和孕婦在交流過程中,通常會圍繞不同的路徑展開話輪,他們在醫(yī)療就診過程中的議程通常是不同的,甚至是相左的。醫(yī)生的議程是純醫(yī)學(xué)的,關(guān)注的是生理和醫(yī)學(xué)方面的評價(jià)和治療;而病人關(guān)心的是個(gè)人的恐懼、焦慮以及其他日常事情。醫(yī)生為了能夠執(zhí)行自己的醫(yī)學(xué)日程,通常會壓制病人所關(guān)注和擔(dān)心的事情,盡管這些信息對于醫(yī)生了解病情是有幫助的。正因如此,在醫(yī)生和孕婦的交際過程中,醫(yī)生可能會打斷孕婦的話語、不考慮孕婦的