郭維琴教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)

郭維琴教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)

郭偉琴是云南大學(xué)東門醫(yī)院教授、主任、博士點(diǎn)帶頭人。第四批國家中醫(yī)學(xué)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的教授，郭世奎，中國著名的中醫(yī)學(xué)者。郭教授臨床擅長治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心力衰竭、高血壓、心律失常等心血管疾病及其他內(nèi)科雜癥。筆者有幸作為第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人師從郭維琴教授,受益頗深,現(xiàn)將郭教授治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1從中醫(yī)病因病的角度分析郭教授認(rèn)為冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇,是多種原因引起血行瘀滯、痹阻心脈、心脈不通而導(dǎo)致的以膻中部位或左胸鷹部疼痛為主癥的一類病證。并認(rèn)為引起心脈痹阻的根本是心氣虧虛?！端貑枴の迮K生成篇》言:“諸血者,皆屬于心。”心的推動(dòng)全身血液在脈管中正常循行、鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)之力,即心氣。心氣虛,無力推動(dòng)血行,血行遲緩;陽虛失煦、血寒澀滯、流動(dòng)不利,均可造成瘀阻心脈,不通則痛。這與中醫(yī)泰斗任應(yīng)秋教授的“以冠心病而論,心陽虛損或心氣不足,是導(dǎo)致發(fā)病的主要方面”的卓識(shí)相契。冠心病心絞痛發(fā)作主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛,或稍勞則發(fā),或動(dòng)則加重,多伴有倦怠乏力、氣短、汗出,舌淡胖有齒痕,脈沉無力等一派心氣虧虛之象。而胸痛、胸悶,舌暗有瘀斑正是氣虛血瘀、血行不暢的外在的血瘀證表現(xiàn)。故郭教授強(qiáng)調(diào)心氣虛是冠心病心絞痛的發(fā)病之本。2益之”,即氣之，則即治郭教授在繼承父親郭士魁先生治療冠心病用活血化瘀法的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)心氣虛在冠心病發(fā)病中的重要性。根據(jù)“虛者補(bǔ)之”“損者益之”(《素問·至真要大論篇》)的治則,郭教授提出益氣活血為冠心病的基本治則。臨床冠心病患者多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病,或長期服用西藥,伴有慢性胃病,或處于更年期,病情復(fù)雜多變,但究其根本原因,仍以氣虛血瘀為主,氣虛血瘀為基本病機(jī),郭教授在臨床中注重辨證與辨病相結(jié)合,靈活運(yùn)用益氣活血法,取得了顯著療效,并形成了自己的診療特點(diǎn)。3養(yǎng)血通利,通血利民郭教授經(jīng)過多年臨床觀察與實(shí)踐,總結(jié)出“益氣活血方”作為益氣活血法治療冠心病的基礎(chǔ)方,其基本組成為:黨參15g,生黃芪30g,丹參20g,紅花10g,鬼箭羽12g,郁金10g,枳殼10g,片姜黃10g,酸棗仁15g,遠(yuǎn)志6g。方中黨參、生黃芪共為君藥,相須相使,以達(dá)補(bǔ)氣培元之功,通過補(bǔ)脾益肺,增強(qiáng)衛(wèi)外之氣,元?dú)庾?五臟得以給養(yǎng),心氣得以充足,氣血運(yùn)行通常,通則不痛,而達(dá)到事半功倍的作用。心氣旺盛,還要血?dú)獾腻?才能氣血調(diào)和、百病不生。丹參、紅花、鬼箭羽共為臣藥。丹參不僅養(yǎng)血活血,且其性涼有清心安神之用,配合紅花養(yǎng)血活血、清心安神。鬼箭羽有“散惡血”(《本經(jīng)逢原》)“破陳血”(《藥性論》)之功。對(duì)于胸痛發(fā)作嚴(yán)重、頻繁,舌暗淡有瘀斑,或伴有腫塊等血瘀證嚴(yán)重者,鬼箭羽進(jìn)一步加強(qiáng)了丹參、紅花活血通絡(luò)的作用。郁金、片姜黃、枳殼相配共為佐藥,郁金與片姜黃一苦寒、一辛溫,一長理氣、一善行血,相互補(bǔ)充,相須為用,以理氣活血、止痛化瘀。加理氣寬胸的枳殼,更增強(qiáng)其化瘀行血、通絡(luò)止痛的作用。酸棗仁、遠(yuǎn)志為使藥,養(yǎng)血寧心安神以助“血行”。4辯證法與辯證法的結(jié)合4.1陽微陰弦證辨證要點(diǎn):平素久坐少動(dòng),或遇寒受涼、勞累發(fā)作,胸痛胸悶時(shí)作,痛及后背,后背怕涼,伴倦怠乏力、氣短、手足不溫,舌淡暗,脈沉無力。郭教授認(rèn)為該證為《金匱要略》之“陽微陰弦”證。治以益氣活血、宣痹通陽為法,以益氣活血方合瓜蔞薤白半夏湯加減。在益氣活血方的基礎(chǔ)上,加瓜蔞以寬胸散結(jié),加薤白辛散苦降,上行心胸以通胸中陽氣、散陰寒之凝結(jié)。苔膩、脈弦滑者,加半夏化痰降逆以助通陽,加辛散善行、血中之氣藥川芎,攜陽氣以達(dá)病所,有助于氣血的循行。背涼、手足不溫者,加桂枝、炙甘草、蓽茇以益心氣、溫通心陽。4.2養(yǎng)陰養(yǎng)陰,通治下生辨證要點(diǎn):冠心病合并糖尿病,表現(xiàn)為神倦乏力、氣短,汗出時(shí)作,動(dòng)則加重,胸悶、隱隱作痛,舌淡紅,少苔,脈沉細(xì)。以益氣活血方為基礎(chǔ),以黃精、太子參易黨參、生黃芪,益氣養(yǎng)陰為君,以防黨參、生黃芪之辛熱。汗多、乏力,動(dòng)則加重者,加麥門冬、五味子、山茱萸、煅牡蠣,以益氣養(yǎng)心、滋陰斂汗。汗出不止者,加浮小麥、麻黃根,以固澀斂汗。虛火擾神、心煩失眠者,加合歡皮、首烏藤,以滋陰養(yǎng)血、寧心安神。4.3氣氣血?dú)?則有注意事項(xiàng)辨證要點(diǎn):冠心病,尤其是支架術(shù)后長期服用阿司匹林等抗血小板凝聚類藥患者,多伴脾胃虛寒證,表現(xiàn)為乏力氣短,胃脘脹滿不適,時(shí)有泛酸,進(jìn)冷食則加重,或誘發(fā)胸悶胸痛發(fā)作,大便次數(shù)多、不成形,舌淡,苔薄白或白微膩,脈沉弱。脾胃虧虛不能化生氣血以養(yǎng)心,心氣虛,氣血運(yùn)行無力,心脈失養(yǎng),脈道不利;心氣虛,氣虛血瘀,血行無力均會(huì)導(dǎo)致瘀阻心脈,心絞痛發(fā)作。以益氣活血、溫中健脾為法。以補(bǔ)中益氣湯合益氣活血方為基礎(chǔ)加減,加蓽澄茄、干姜以溫中健脾散寒,脾氣旺,中氣足,則心氣充,氣行暢。腹脹者,加炒萊菔子、炒麥芽以理氣消食。食欲不振者,加砂仁、焦三仙以醒脾和中。泛酸者,加瓦楞子、刺猬皮以制酸止痛。4.4加山基層治療辨證要點(diǎn):冠心病伴有高血壓患者,既有氣虛血瘀引起的胸痛,又伴有高血壓肝腎陰虛、肝陽上亢,表現(xiàn)為頭痛眩暈、耳鳴如蟬、心煩、胸悶心痛、神倦乏力、腰酸足跟痛,舌質(zhì)暗紅,脈沉細(xì)弦等。郭教授常治以平肝育陰、益氣活血法,在黨參、生黃芪、丹參、紅花益氣活血通脈的同時(shí),加山茱萸、枸杞子、菟絲子,配合生地黃、白芍補(bǔ)腎益精、平肝育陰。潮熱汗出、手足心熱者,加女貞子、墨旱蓮以滋陰潛陽,加知母、黃柏以滋陰清熱。心煩懊惱者,加炒梔子、淡豆豉以清熱除煩。頭暈、頭脹,煩躁易怒者,加鉤藤、菊花、夏枯草以平肝潛陽。頭痛重者,加蔓荊子、白僵蠶以祛風(fēng)止痛。頸項(xiàng)強(qiáng)硬者,加葛根、羌活以舒筋通絡(luò)。腰膝酸軟、頭暈、乏力者,加補(bǔ)骨脂、菟絲子、桑寄生、懷牛膝以補(bǔ)腎益精、壯腰膝。4.5補(bǔ)瀉陰血之藥,養(yǎng)血安神藥辨證要點(diǎn):冠心病同時(shí)伴有“更年期綜合征”患者,該類患者常以情志因素為誘因而發(fā)病,表現(xiàn)為平素心煩易怒,失眠健忘,頭暈,心慌心悸,胸悶胸痛時(shí)作,胸脅脹滿、善嘆息,舌暗紅,脈弦細(xì)。肝藏血,體陰而用陽。肝臟失于柔潤,則肝氣易滯易郁,血隨氣滯,易致“胸痹”“心痛”發(fā)作,臨床多兼有胸悶脅痛、善太息等肝郁之證。郭教授以丹梔逍遙散合益氣活血方加減化裁,通常以川楝子易柴胡,川楝子性寒,味苦,入肝經(jīng),有疏泄肝熱、增強(qiáng)行氣破血止痛之功,對(duì)胸脅、肩部串痛效果極佳。同時(shí)以赤芍、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血柔肝,山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、滋水涵木,以丹參、紅花、桃仁活血通絡(luò)。加茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒以化痰寧心安神。胸刺痛,固定不移,入夜加重,舌紫暗或瘀斑,每因情緒波動(dòng)而誘發(fā)胸痛加重者,以血府逐瘀湯理氣活血、通絡(luò)止痛,佐以養(yǎng)血安神藥。在肝郁氣滯較重階段,可減少黨參、生黃芪用量,一旦氣機(jī)通暢、實(shí)證減輕,可逐漸增加益氣的藥物及藥量,仍以益氣活血為基本之法。4.6治瀉郁熱,消滯毒辨證要點(diǎn):冠心病合并高血脂癥,平素嗜食肥甘厚味、形體壯實(shí)者,表現(xiàn)為顏面紅、呼吸粗重、胸痛甚不易緩解、腹脹滿,舌紅,苔黃厚膩,脈弦滑等痰熱實(shí)證。臨床以小陷胸湯合溫膽湯加減。用黃連、全瓜蔞、清半夏、竹茹、茯苓以清熱化濕宣痹,加枳實(shí)、郁金、片姜黃以理氣止痛,加丹參、紅花、鬼箭羽以活血化瘀。郭教授通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn),在冠心病患者中,雖然氣虛血瘀為基本發(fā)病病機(jī),但在急性心肌梗死急性期,由于氣虛血行不利,腹氣不通,郁熱內(nèi)盛,氣虛津聚為痰,痰熱內(nèi)盛,為一派痰熱之象。表現(xiàn)為胸痛甚、聲高氣粗、面紅目赤,舌紅,苔厚膩,脈弦滑,這類患者多伴有高脂血癥、高血壓等多種疾病,早期不宜補(bǔ)益,應(yīng)以清熱化痰、宣痹化瘀為要,待度過了急性期,痰熱已去,患者多表現(xiàn)為脾虛濕盛、痰瘀互結(jié),再予以益氣健脾、化濕消痰、活血通脈為法。對(duì)于胸痛嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、難以緩解者,加白蒺藜、皂角刺以散結(jié)消癥、理氣止痛。冠心病支架術(shù)后再狹窄而心絞痛發(fā)作者,在益氣活血方基礎(chǔ)上,加連翹、山慈菇以清熱解毒、化瘀散結(jié),加三棱、莪術(shù)以破瘀通絡(luò)、消積止痛。5中醫(yī)藥在臨床治療中的作用冠心病目前已經(jīng)成為我國臨床常見病、多發(fā)病。隨著心外科手術(shù)、心血管藥物,尤其冠脈介入治療的廣泛應(yīng)用,使西醫(yī)學(xué)心血管臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了令人矚目的成績,而中醫(yī)藥在冠狀動(dòng)脈性疾病,尤其是冠心病心絞痛、支架術(shù)后再狹窄心絞痛發(fā)作等臨床治療上,有著良好的臨床療效和不可代替的位置。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床觀察表明,無論益氣活血方劑,還是單味益氣中藥,對(duì)于受損冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、以及支架術(shù)后再狹窄冠狀