醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度

10醫(yī)保治理工作制度工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、緣由的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生照實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間〔24小時(shí)〕內(nèi)供給醫(yī)療卡〔交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室〕和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目和醫(yī)療效勞工程名目》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)供給自費(fèi)的藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格依據(jù)《處方治理方法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品〔西藥和中〕，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必需在口服藥物吃完前方可開其次瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需穩(wěn)固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必需照實(shí)的記錄意外損害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和緣由。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保名目內(nèi)藥品備藥率西藥必需到達(dá)〔掌握自費(fèi)藥使用〕。住院病人需要重復(fù)檢查的必需有緣由分析記錄。八、嚴(yán)格把握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的狀況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格依據(jù)規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到準(zhǔn)時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)〔如導(dǎo)管、腸內(nèi)養(yǎng)分管〕或出院一〔如氧氣費(fèi)等〕，各種費(fèi)用記帳必需與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。查公示，對(duì)最醫(yī)保政策、文件等準(zhǔn)時(shí)組織進(jìn)展院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額擔(dān)當(dāng)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度12、不斷提高根本醫(yī)療保險(xiǎn)治理效勞水平，努力為寬闊參保患者供給優(yōu)質(zhì)高效的效勞。議要求開展醫(yī)保治理工作。操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終依據(jù)上傳總額結(jié)回費(fèi)用。醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行狀況提出意見和建議。醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞。5、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。6行。根本醫(yī)療保險(xiǎn)治理規(guī)定診療工程相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療工程與費(fèi)用相符。2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如覺察所持證件與身份不符，應(yīng)拘留卡，并準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)保辦。工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)保辦。診斷，不得隨便降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。價(jià)格較低的品種。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。治理中心。費(fèi)用，做到申報(bào)準(zhǔn)時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。根本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)治理規(guī)定和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對(duì)來人進(jìn)展急躁的解釋。和甲類藥。3規(guī)章用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。用藥，認(rèn)真把握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣掩蓋、保障根本醫(yī)療需求的原則。擔(dān)當(dāng)?shù)馁M(fèi)用增加。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)治理員職責(zé)行狀態(tài)。能排解一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并照實(shí)記錄。并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，嫻熟使用應(yīng)用程序，常常對(duì)名目庫進(jìn)展必要的檢查及維護(hù)。

4、對(duì)增及有疑問的藥品和診療工程，準(zhǔn)時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保治理中心統(tǒng)一進(jìn)展5、定期向醫(yī)保治理中心上傳藥品和診療工程庫，以便進(jìn)展核對(duì)。6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)展指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。門診刷卡工作人員職責(zé)〔醫(yī)保治理局部〕IC費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真認(rèn)真審核的根底上嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)保規(guī)定進(jìn)展錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。計(jì)算機(jī)操作。病歷治理制度病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保30標(biāo)注連續(xù)的頁碼。四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處〔醫(yī)保辦〕和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：擅自借閱病員的住院病歷。〕20253、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)疼惜病案，確保病案的完整。喪失病案者將視情賜予經(jīng)濟(jì)和行政懲罰。八、病歷復(fù)印〔在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給〕：1、對(duì)以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：病員本人或其代理人。死亡病員近親屬或其代理人。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人依據(jù)要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。法定證明材料及近親屬的法定證明材料。有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明前方可賜予幫助辦理。化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特別檢查〔治療〕同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。處方治理制度１、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長審批前方可配發(fā)。必需在更改處簽名。５、毒、麻、限劇藥品處方必需使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。６、處方當(dāng)日有效，假設(shè)超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。門診特別病治理制度批單”到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核蓋章，報(bào)市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。需自費(fèi)的局部個(gè)人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付局部先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。圍以外的藥品及其他檢查、治療等依據(jù)一般門診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。透析一個(gè)月結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470元計(jì)收統(tǒng)籌支付，其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特別病門診就醫(yī)治理規(guī)定12、醫(yī)保特別疾病按規(guī)定疾病。3、特別病人必需到指定科室就診。30劑量。5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。醫(yī)保病人身份核對(duì)制度1、臨床科室收治參保病人必需核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。2IC3ICIC可重復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。醫(yī)保治理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度〔l〕做好病歷保存工作，不得喪失。，而與一般病人加以區(qū)分，便于治理。對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷供給借閱支持。供給相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度〔l〕負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息?；颊呙看尉驮\的診療工程，要求門診病歷與處方相符合。門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得消滅作假狀況。做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度當(dāng)日進(jìn)展準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤前方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用?！?〕住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心準(zhǔn)時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度〔l〕依據(jù)《處方治理方法》進(jìn)展治理。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。為檢查供給相應(yīng)處方。5、醫(yī)務(wù)科工作制度〔l〕負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)展合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等治理工作與檢查工作。6、計(jì)算機(jī)室工作制度〔l〕負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、修理工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順當(dāng)實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保治理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。2、出院后的全部病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)懲罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展懲罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療狀況。4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)展抽查，按《處方治理方法》及《醫(yī)保治理懲罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)展管理。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度〔一〕門診的費(fèi)用結(jié)算〔IC〕或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每IC數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，依據(jù)返回的信息結(jié)算?！捕匙≡旱馁M(fèi)用結(jié)算IC傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)展結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的局部，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的局部由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。向被保險(xiǎn)人宣傳的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。2門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)展發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)展宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)展來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)展宣傳及醫(yī)保辦開通詢問熱線等。2、培訓(xùn)制度對(duì)來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)展崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)展培訓(xùn)。參與上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)違紀(jì)懲罰標(biāo)準(zhǔn)：20元。2、用量：3天量；7天量；出院帶藥不得超過兩周量。1050元。3、開藥原則：不得重復(fù)開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥〕?！埠瑑蓮垺骋陨咸幏降耐环N藥〕用藥必需與診斷相符。不得超醫(yī)師級(jí)別開藥。消滅違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。4、大額處方治理：不得消滅大額處方〔超〔含〕500元〕，特別狀況需審批蓋章。消滅未審批的大額處方5、處方書寫:l〕5處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。書寫處方的劑量用法要標(biāo)準(zhǔn)。例：單位劑量x總量／每次使用劑量、途徑、用法。診斷必需用中文書寫。106、門診病歷;l〕患者看病必需建門診病歷。2〕開藥、檢查、治療必需在病歷中照實(shí)記載。100②無照實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。7、貴重藥品使用原則:〔搶救除外〕，并有病程記錄。違規(guī)者20違紀(jì)懲罰標(biāo)準(zhǔn):9、自費(fèi)藥或局部自付藥使用原則:上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資5010、大型檢查：凡進(jìn)展大型檢查大于等于200元的檢查必需先辦理審批手續(xù)；凡進(jìn)展大型檢查必需主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：12、病歷費(fèi)用檢查嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，準(zhǔn)時(shí)取消其收費(fèi)。出院帶藥必需寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。13、不許消滅作假狀況：用藥、檢查、治療時(shí)必需杜絕消滅弄虛作假者〔包括寫假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或阻止院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和治理工作。500嚴(yán)峻狀況扣發(fā)所在科室收入，嚴(yán)峻者賜予行政懲罰。住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)治理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度1、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《根本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。給患者。遇到特別狀況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否則一律不準(zhǔn)外借。二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金治理規(guī)定1、手續(xù)齊全時(shí)，住院處可以依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)〔元／人次2、住院期間依據(jù)病情及用費(fèi)狀況進(jìn)展追收押金。3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算治理制度病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。2、通知患者將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》馬上送到院醫(yī)療保險(xiǎn)治理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。3、經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以消滅負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)展錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)治理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)