國(guó)際年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診斷及治療指南回顧

國(guó)際年齡相關(guān)性黃斑變性

臨床診斷及治療指南回顧現(xiàn)有國(guó)際AMD指南美國(guó)眼科協(xié)會(huì)AAOAMDPPP英國(guó)皇家眼科學(xué)院ROCAMD澳大利亞雷珠單抗國(guó)際指南歐洲視網(wǎng)膜醫(yī)師學(xué)院指南國(guó)際眼科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南2指南臨床重要性和循證力度分級(jí)

論證的科學(xué)性（證據(jù)強(qiáng)度的評(píng)估）I級(jí)：有很強(qiáng)的證據(jù)支持此建議證據(jù)中至少有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究、Meta分析II級(jí)：有較強(qiáng)的證據(jù)支持，但比I差設(shè)計(jì)很好的非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列試驗(yàn)或病例-對(duì)照研究有或無(wú)干預(yù)的多個(gè)時(shí)間的系列研究III級(jí)：提供了一系列專(zhuān)家意見(jiàn)，沒(méi)有符合等級(jí)I和II的證據(jù)描述性研究、病例報(bào)告、專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告、專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)臨床診治過(guò)程重要性的評(píng)估A級(jí)：最重要的B級(jí)：中等重要C級(jí)：相關(guān)，但不是關(guān)鍵的3患者評(píng)估和檢查病史采集主訴相關(guān)病史初步檢查視力檢查（建議ETDRS對(duì)數(shù)視力表）AMSLER方格表眼底檢查特殊檢查OCT眼底照相FFA/ICGA患者就診初步檢查主訴癥狀[A:Ⅱ]視力下降視物變形年齡性別種族眼病史[B:Ⅱ]

內(nèi)科病史(包括高血壓[B:Ⅱ])家族史，尤其是AMD家族史[B:Ⅱ]吸煙史，簡(jiǎn)要社會(huì)史[B:Ⅱ]藥物和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用情況，飲食情況[B:Ⅲ]視力[A:Ⅲ]

遠(yuǎn)/近

最佳矯正視力眼底鏡黃斑立體裂隙燈/前置鏡檢查[A:Ⅲ]初步檢查Amsler方格[A:Ⅲ](可選)摘自美國(guó)AMD指南AREDS-AMD總體分期標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)或僅有少數(shù)小玻璃膜疣(直徑<63μm)多個(gè)小玻璃膜疣加少數(shù)中等大小的玻璃膜疣(直徑63~124μm*)或視網(wǎng)膜色素上皮異常*124μm≈視盤(pán)邊緣視網(wǎng)膜大靜脈的直徑廣泛分布的中等大小的玻璃膜疣并且至少有1個(gè)大玻璃膜疣(直徑≥125μm)或沒(méi)有累及黃斑中央凹的地圖樣萎縮縮累及黃斑中心凹部位的地圖樣萎縮或水腫、滲出、出血合并視網(wǎng)膜下膜性物；感覺(jué)層視網(wǎng)膜或色素上皮層漿液性和/或出血性脫離，視網(wǎng)膜硬性滲出物，視網(wǎng)膜下和色素上皮下纖維血管性增生無(wú)AMD(AREDS1級(jí))早期AMD(AREDS2級(jí))中期AMD(AREDS3級(jí))晚期AMD(AREDS4級(jí))摘自美國(guó)AMD指南5國(guó)際指南晚期AMD分期標(biāo)準(zhǔn)晚期AMD(AREDS4級(jí))中央?yún)^(qū)出現(xiàn)地圖樣萎縮且至少疑似累及黃斑中心凹干性晚期AMD盤(pán)狀瘢痕晚期AMD終末期濕性AMD新生血管性AMDICGA下PCV表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)性的結(jié)節(jié)狀息肉狀或葡萄樣高熒光病灶，來(lái)自于脈絡(luò)膜循環(huán)，出現(xiàn)在注射吲哚菁綠后的最初6分鐘內(nèi)，伴或不拌相關(guān)的脈絡(luò)膜血管增生PCV6新生血管性AMD分類(lèi)和分期經(jīng)典型CNV隱匿型CNV纖維血管性色素上皮脫離FPED不明來(lái)源的晚期滲漏LLIO中心凹下/中心凹旁CNV（中央無(wú)血管區(qū)FAZ正下方；距離FAZ中央＜200μm）中心凹外CNV（距離FAZ中央≥200μm）經(jīng)典CNV≥整個(gè)病灶的50%經(jīng)典CNV＜整個(gè)病灶的50%經(jīng)典CNV占整個(gè)病灶的0%隱匿型微小經(jīng)典型經(jīng)典為主型新生血管性AMD摘自美國(guó)、英國(guó)AMD指南7治療無(wú)AMD、早期AMD和中期AMD患者的治療方案無(wú)或僅有少數(shù)小玻璃膜疣(直徑<63μm)多個(gè)小玻璃膜疣加少數(shù)中等大小的玻璃膜疣(直徑63~124μm*)或視網(wǎng)膜色素上皮異常*124μm≈視盤(pán)邊緣視網(wǎng)膜大靜脈的直徑廣泛分布的中等大小的玻璃膜疣并且至少有1個(gè)大玻璃膜疣(直徑≥125μm)或沒(méi)有累及黃斑中央凹的地圖樣萎縮無(wú)AMD(AREDS1級(jí))早期AMD(AREDS2級(jí))中期AMD(AREDS3級(jí))觀察為主[A:Ⅰ]抗氧化維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑[A:Ⅰ]定期全面眼科檢查，40~54歲每2~4年一次，55~64歲每1~3年一次，>65歲1~2年一次[A:Ⅰ]摘自美國(guó)AMD指南8AREDS建議營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充配方

AREDS建議每日補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)劑量補(bǔ)充種類(lèi)每日劑量維生素C500mg維生素E400IUβ胡蘿卜素15mg(25,000IU)氧化鋅80mg氧化銅2mgAge-RelatedEyeDiseaseStudyResearchG.Arandomized,placebo-controlled,clinicaltrialofhigh-dosesupplementationwithvitaminsCandEandbetacaroteneforage-relatedcataractandvisionloss:AREDSreportno.9.ArchOphthalmol.2001;119(10):1439-1452.新的進(jìn)展中的AREDSII期4000人5年研究，

加入Lutein葉黃素

和zeaxanthin玉米黃素，

加入omega-3long-chainpolyunsaturatedfattyacids(LCPUFAs)

(DHAandEPA)，

去除β胡蘿卜素和/或減低鋅劑量9治療干性晚期AMD和晚期AMD終末期患者的治療方案觀察為主[A:Ⅰ]雙側(cè)單側(cè)干性晚期AMD抗氧化維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑[A:Ⅰ]觀察；低視力康復(fù)支持[A:Ⅰ]晚期AMD終末期摘自美國(guó)AMD指南10治療新生血管性AMD患者的治療方案中心凹下/中心凹旁CNV（中央無(wú)血管區(qū)FAZ正下方；距離FAZ中央＜200μm）中心凹外CNV（距離FAZ中央≥200μm）經(jīng)典CNV≥整個(gè)病灶的50%經(jīng)典CNV＜整個(gè)病灶的50%經(jīng)典CNV占整個(gè)病灶的0%隱匿型微小經(jīng)典型經(jīng)典為主型新生血管性AMD一線治療抗VEGF藥物，如果難以堅(jiān)持定期就診，可采用二線治療聯(lián)合治療(抗VEGF+PPT)[A:Ⅰ-A:Ⅲ]一線治療抗VEGF藥物[A:Ⅰ]如果有證據(jù)提示近期疾病進(jìn)展，一線治療抗VEGF藥物[A:Ⅰ]局部激光光凝治療，或抗VEGF藥物[A:Ⅰ]摘自英國(guó)AMD指南11治療PCV患者的治療方案12隨診早期AMD、雙眼干性晚期AMD和晚期AMD終末期患者早期AMD(AREDS2級(jí))觀察為主[A:Ⅰ]若無(wú)癥狀，在6-24個(gè)月后隨診；常規(guī)檢查，無(wú)需眼底照相或FFA。若有新的CNV相關(guān)癥狀，立刻隨訪，加做眼底照相和FFA

[A:Ⅰ]觀察為主[A:Ⅰ]雙側(cè)觀察；低視力康復(fù)支持[A:Ⅰ]晚期AMD終末期若無(wú)癥狀，在6-24個(gè)月后隨診；常規(guī)檢查，無(wú)需眼底照相或FFA。若有新的CNV相關(guān)癥狀，立刻隨訪，加做眼底照相和FFA

[A:Ⅰ]干性晚期AMD摘自美國(guó)AMD指南13隨診中期AMD和單眼干性晚期AMD患者中期AMD(AREDS3級(jí))抗氧化維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑[A:Ⅰ]若無(wú)癥狀，在6-24個(gè)月后隨訪；若有新的CNV相關(guān)癥狀，立刻隨訪。單眼近視力測(cè)試和Amsler表，需要時(shí)眼底照相。若有水腫或其他CNV的癥狀和體征，加做FFA[A:Ⅲ]單側(cè)干性晚期AMD抗氧化維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑[A:Ⅰ]若無(wú)癥狀，在6-24個(gè)月后隨訪；若有新的CNV相關(guān)癥狀，立刻隨訪。單眼近視力測(cè)試和Amsler表，需要時(shí)眼底照相。若有水腫或其他CNV的癥狀和體征，加做FFA[A:Ⅲ]摘自美國(guó)AMD指南14隨診玻璃體內(nèi)抗VEGF注射隨訪抗VEGF注射隨訪首次注射后4周開(kāi)始隨訪，第一年每月隨訪，之后的隨訪由主治醫(yī)師根據(jù)臨床檢查結(jié)果決定。檢測(cè)單眼近視力表，閱讀和Amsler表[A:Ⅰ-A:Ⅲ]有眼內(nèi)炎癥狀，立刻復(fù)診[A:Ⅲ]隨診檢查內(nèi)容：病史，最佳矯正視力，裂隙燈檢查，OCT。FFA只在有不能解釋的顯著視力損失的情況下，由醫(yī)師選擇球內(nèi)注射抗菌素或玻切手術(shù)摘自美國(guó)AMD指南15再治療的國(guó)際推薦標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ProONTO試驗(yàn)，再次玻璃體腔注射抗VEGF藥物指證ProONTO：ProspectiveOpticalCoherenceTomography(OCT)ImagingofPatientswithNeovascularAge-RelatedMacularDegeneration(AMD)TreatedwithintraOcularRanibizumab(ProONTO)Study注射抗VEGF再治療標(biāo)準(zhǔn)：與前次隨訪結(jié)果比較符合以下任意一項(xiàng)：視力下降≥ETDRS5個(gè)字母同時(shí)OCT顯示黃斑積液OCT在6個(gè)方向掃描中任何一條顯示有中央視網(wǎng)膜厚度增加＞100μm黃斑新出血經(jīng)典CNV新病灶OCT顯示的上月注射后持續(xù)不退的積液OCT檢查發(fā)現(xiàn)任何變化提示復(fù)發(fā)黃斑積液（包括視網(wǎng)膜囊樣水腫，網(wǎng)膜下積液，色素上皮脫離的增大）16摘自澳大利亞AMD指南再治療標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)活動(dòng)性病變有改善但仍持續(xù)存在；病變改善，但又重新出現(xiàn)活動(dòng)性病變；對(duì)于漿液性PED治療前后無(wú)變化的可以考慮暫時(shí)終止治療；無(wú)應(yīng)答的病變可以考慮其他治療?；顒?dòng)性病變是指FFA檢查有新的CNV病灶、新的黃斑出血、

OCT顯示視網(wǎng)膜內(nèi)或下有積液、視網(wǎng)膜增厚或與病灶相關(guān)的視力下降根據(jù)，濕性AMD再治療建議：

先行每月一次連續(xù)三月的初始治療，再次治療的方法、次數(shù)及間隔依據(jù)隨訪臨床結(jié)果按需治療。再次治療見(jiàn)于下列情況17隨診PDT隨訪及再治療標(biāo)準(zhǔn)

PDT隨訪一般每3月復(fù)診直至病情穩(wěn)定，觀察單眼近視力變化（閱讀/Amsler表）檢查FFA和/或OCT[A:Ⅲ]PDT再治療標(biāo)準(zhǔn)：前次PDT后3個(gè)月（±2周），F(xiàn)FA顯示CNV病灶存在滲漏。重復(fù)治療提前：前次PDT后患者訴視力下降，記錄視力下降，并且FFA顯示與最后一次治療前相比CNV病灶擴(kuò)大[A:Ⅰ]摘自美國(guó)AMD指南18隨診局部激光光凝隨訪及再治療標(biāo)準(zhǔn)局部激光光凝隨訪大約2-4周后復(fù)診，檢查OCT或FFA；4-6周后再?gòu)?fù)診；之后根據(jù)臨床和造影結(jié)果決定復(fù)診周期。觀察單眼近視力（閱讀/Amsler表）[A:Ⅲ]再次光凝標(biāo)準(zhǔn)：FFA發(fā)現(xiàn)新的滲漏，預(yù)示又有新生血管，在原始疤痕的邊界上、邊界內(nèi)，或在新的獨(dú)立的區(qū)域；這些“可治療”的新生血管位于至少離中心凹無(wú)血管區(qū)中心200μm以上；中心凹無(wú)血管區(qū)中心未曾有新生血管或激光治療[A:Ⅰ]19隨診PCV隨訪及再治療標(biāo)準(zhǔn)隨訪6個(gè)月，每月檢查最佳矯正視力/裂隙燈/OCT，每季檢查：FFA,ICGA3個(gè)月后息肉完全消退，但FFA仍有滲漏，有癥狀，OCT下活動(dòng)病變穩(wěn)定-醫(yī)生決定繼續(xù)隨訪計(jì)劃[Ⅲ]3個(gè)月后息肉未完全消退再次治療，PDT聯(lián)合或不聯(lián)合抗VEGF[Ⅲ]再次治療抗VEGF[Ⅲ]20治療并發(fā)癥

補(bǔ)充大劑量抗氧化劑和礦物質(zhì)

β-胡蘿卜素導(dǎo)致皮膚顏色變黃，增加吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)；鋅會(huì)增加生殖泌尿系疾病發(fā)生機(jī)率，且會(huì)導(dǎo)致銅缺乏性貧血；應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助審核。摘自美國(guó)AMD指南21治療并發(fā)癥

玻璃體腔注射抗VEGF藥物

注射相關(guān)的并發(fā)癥眼內(nèi)炎玻璃體積血孔源性視網(wǎng)膜脫離晶狀體損傷葡萄膜炎牽拉性視網(wǎng)膜脫離藥物相關(guān)性并發(fā)癥多為罕見(jiàn)偶發(fā)不良事件葡萄膜炎高眼壓高血壓心肌梗塞腦卒中摘自美國(guó)AMD指南22治療并發(fā)癥

維替泊芬光動(dòng)力學(xué)療法

1%～4％的患者在治療1周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的視力喪失，這種視力喪失可能是永久性的；注射部位藥物滲出；1%～2％的患者在注藥時(shí)出現(xiàn)特異性背痛；少于3%的患者可出現(xiàn)光敏反應(yīng)（若避免直接陽(yáng)光照射可以避免）；患有卟啉癥或已知對(duì)維替泊芬過(guò)敏或敏感者是使用維替泊芬的禁忌者；因?yàn)闆](méi)有對(duì)于肝功能