眩暈診治中國專家共識(shí)解讀課件

眩暈診治專家共識(shí)解讀幾個(gè)概念：頭昏、頭暈、暈厥和眩暈眩暈〔Vertigo〕空間運(yùn)動(dòng)的幻覺:旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)〔最常見〕水平運(yùn)動(dòng)垂直運(yùn)動(dòng)主觀性眩暈:病人感覺到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈:自身感覺不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)頭昏頭腦不清晰感：表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病病癥。勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致自身不穩(wěn)感：間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃，多于行立、起坐加重。有時(shí)是同一疾病不同時(shí)期表現(xiàn)。常見頭暈：眼性頭暈深感覺性頭暈小腦性頭暈耳石性頭暈神經(jīng)癥性頭暈心理性頭暈頭暈需與眩暈區(qū)分的幾個(gè)概念暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清；一過性腦缺血。均不是真性眩暈中樞性眩暈?zāi)X干和小腦神經(jīng)核周圍性眩暈眩暈的分類

腦部原因引起

眩暈+神經(jīng)體征五官科原因引起

所有頭暈和眩暈中周圍性眩暈占30%～50%，其中：良位占首位，

其次：梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎

中樞性眩暈占20-30%

精神性和全身疾病頭暈占15-30%

不明原因占少量

國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題目前的主要問題是理論知識(shí)缺乏首先表現(xiàn)在診斷方面，詢問病史時(shí)缺乏針對(duì)性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨病癥和緩解方式等，而70％～80％的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確方向的。針對(duì)眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評(píng)判水平等有待提高，如眼震電圖的檢查過程不夠標(biāo)準(zhǔn)；MRI檢查部位的針對(duì)性不強(qiáng)；局部后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診。國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個(gè)本來認(rèn)識(shí)就模糊的疾病，例如：椎-基底動(dòng)脈供血缺乏、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)地稱之為“眩暈綜合征〞次表現(xiàn)在治療方面。由于不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。一、中樞性眩暈：眩暈+神經(jīng)病癥體征“椎基動(dòng)脈供血缺乏(VBI)〞腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見原因椎基底動(dòng)脈供血缺乏(VBI)眩暈，伴有神經(jīng)病癥：復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)符合短暫性腦缺血〔TIA〕的特點(diǎn)1.起病突然2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血病癥3.持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)以分鐘計(jì)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)4.恢復(fù)完全，MRIDWI陰性5.反復(fù)發(fā)作椎基底動(dòng)脈供血缺乏的現(xiàn)狀：垃圾筐頭暈/眩暈/一過性意識(shí)喪失/暈厥頸椎骨質(zhì)增生/頸椎病BPPV其它無法解釋的眩暈?zāi)壳皣H上傾向于用后循環(huán)缺血(PCI)概念取代VBI概念:后循環(huán)缺血〔PCI〕就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。

小腦或腦干梗死

病初可有發(fā)作性眩暈有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征(球麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害；皮質(zhì)盲、視物變形等枕葉損害；霍納征)影像學(xué)證實(shí)腦組織梗死可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變,應(yīng)進(jìn)一步檢查確定VA或BA是否狹窄

小腦出血

輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈可見小腦性共濟(jì)失調(diào)大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈需影像學(xué)確診內(nèi)科對(duì)癥治療為主，必要時(shí)去顱骨瓣減壓一、中樞性眩暈：眩暈+神經(jīng)病癥體征“椎基動(dòng)脈供血缺乏(VBI)〞腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見原因藥物源性眩暈

可能損害前庭的藥物：卡馬西平苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等局部耳部外用藥藥物源性眩暈其他少見的中樞性眩暈

偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈偏頭痛性眩暈~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)〔畏光/畏聲、視覺先兆〕頸性眩暈：

-頸部外傷、按摩或復(fù)位后

〔1天內(nèi)〕引發(fā)的急性眩暈發(fā)作

-上頸區(qū)肌群本體感受器敏感

二、周圍性眩暈

--不伴聽力障礙--伴聽力障礙周圍前庭性：BPPV〔良位〕迷路炎Meniere病聽神經(jīng)瘤運(yùn)動(dòng)病頸源性淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水良性位置性眩暈(BPPV)20%短時(shí)–復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi)伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震中重度眩暈與頭位有關(guān)1-2個(gè)月逐漸緩解無聽力喪失診斷：Dix-HallPike+EPLEY治療:semont運(yùn)動(dòng)2、前庭神經(jīng)(元)炎急性發(fā)病,病前病毒感染史兒童相對(duì)較少自主神經(jīng)病癥劇烈持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反響減弱(冷熱試驗(yàn))眩暈特點(diǎn):

3、美尼埃病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低頻聽力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽力喪失可以進(jìn)展原因內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患治療限鹽飲食利尿藥物頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈〕三、其它頭暈、眩暈相關(guān)疾病

精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性頭暈

頭昏頭腦不清晰感，自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)憂平衡障礙的恐怖感入睡困難、激惹等焦慮病癥，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化病癥。需要排除器質(zhì)性治療：抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感—血液病(白血病貧血等)—內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進(jìn)等)—心臟疾病，射血減少，低血壓性—各種原因的體液離子、酸堿度紊亂—眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)暈厥定義：是突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)，是由于大腦一時(shí)性廣泛性供血缺乏所致。分類及常見疾病

1．血管神經(jīng)性暈厥

常見于血管抑制性暈厥，又稱自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。

2．心源性暈厥

常見于嚴(yán)重的心律失常，心臟停搏及心肌缺血等。

3．腦源性暈厥

常見于供給腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一過性腦缺血所致。如椎—基底動(dòng)脈供血缺乏、偏頭痛、低血糖、嚴(yán)重貧血、失血及脫水等。常見暈厥血管迷走性暈厥體位性暈厥低血糖性暈厥心源性暈厥精神性暈厥頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥排尿性暈厥吞咽性暈厥眩暈的診斷：頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、持續(xù)時(shí)間，是否復(fù)發(fā)與體位是否有關(guān)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無聽力喪失有無頭痛目前用藥眩暈的時(shí)程眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征VBI/TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈診斷思路有無旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈眩暈：有無神經(jīng)體征：中樞性還是周圍性中樞性：主要兩個(gè)病，一過性中風(fēng)〔TIA〕小腦腦干中風(fēng)〔持續(xù)〕周圍性：有無聽力損害無：BPPV，前庭神經(jīng)元炎有：梅尼埃病、迷路炎眩暈的治療病因治療至關(guān)重要近1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等病癥解除恐懼心理治療原那么常用的前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類止吐劑苯酰胺衍生物：胃復(fù)安吩噻嗪類：氯丙嗪丁苯酮發(fā)作期常用藥物前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用應(yīng)用時(shí)間過長會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立當(dāng)患者的急性期病癥控制后就應(yīng)該停用不能用于前庭功能永久損害的患者非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑前庭抑制劑的應(yīng)用問題其它藥物倍他司汀〔敏使朗〕：組胺H3受體的強(qiáng)拮抗劑，歐洲一些RCT研究證實(shí)其治療梅尼埃病有效