心率失常藥課件

抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs

心臟的自律神經(jīng)節(jié)和傳導(dǎo)纖維下室上房心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯，治療藥物：

阿托品、

異丙腎上腺素。快速型(>100次/分〕房性早搏、心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏、室性心動過速、心室顫抖。心律失常對循環(huán)的影響心率變化：心動過速→舒張期縮短→冠脈供血↓；心動過緩→心搏量↓→外周重要臟器供血↓

心動規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等→心室充盈量↓心臟收縮功能喪失：房顫→心室舒張期充盈量↓→心搏量↓；室顫→功能上等于停搏。第一節(jié)

心律失常的電生理學(xué)根底工作細(xì)胞:特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支〔His束〕、浦肯野纖維心肌細(xì)胞正常心肌電生理竇房結(jié)發(fā)出沖動,引起心房收縮,瓣膜翻開,將血液壓入心室內(nèi),心室收縮,將血液壓至主動脈和肺動脈,心房舒張時吸入靜脈竇(缺氧)和肺靜脈(氧飽和)血.形成2個循環(huán),體循環(huán)和肺循環(huán)(體毛細(xì)血管---體靜脈-右房-右室-肺動脈---肺毛細(xì)血管)(肺毛細(xì)血管---肺靜脈-左房-左室-主動脈---體毛細(xì)血管).1.靜息電位〔restingmembranepotential，RMP〕細(xì)胞在靜息時，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。主要靠Na+\K+維持.2.動作電位〔actionpotential，AP〕心肌細(xì)胞興奮引起膜去極(跨膜電位急劇減小)和復(fù)極(恢復(fù)靜息電位)過程.去極相:靠鈉通道翻開內(nèi)流,復(fù)相:鈣內(nèi)流鉀氯外流.心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234靜息電位機(jī)制動作電位機(jī)制心肌動作電位與心電圖竇房節(jié)心房心肌房室節(jié)房室束束分枝浦肯野氏纖維心室肌mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD復(fù)極相分4個階段SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIf

通道or起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成心肌自律細(xì)胞去極化是Ca2+

內(nèi)流引起的,復(fù)極是K+外流引起

最大復(fù)極電位與閾電位的絕對值小,0期去極化的幅度小、時程長、去極化速率較慢；沒有明顯的復(fù)極1期和2期；4期自動去極化速度快。1〕自律性：4相自動除極速率決定自律性快反響自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內(nèi)流所致。慢反響自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。2〕傳導(dǎo)性0相去極化速率決定傳導(dǎo)性；速度快,幅度大傳導(dǎo)快

心肌細(xì)胞電生理特性3〕不應(yīng)期〔與興奮性〕

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP圖解ERP尚未終了時,期前沖動只可引起不可擴(kuò)布的局部反響ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反響,但0相上升慢,低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反響接近正常。心律失常的發(fā)生機(jī)制(一)沖動形成障礙

1.自律性異常2.后除極與觸發(fā)活動(二)沖動傳導(dǎo)障礙

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返沖動(一)沖動形成障礙1.自律性異常：①正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧等→速率↑；②異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。(一)沖動形成障礙2.后除極和觸發(fā)活動〔triggeredactivity〕后除極：在一個AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。根據(jù)后除極發(fā)生時間的不同分為：早后除極〔earlyafterdepolarization,EAD〕遲后除極〔delayedafterdepolarization,DAD〕早后除極(EAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高〔負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動ABBA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(DAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極的4相中〔舒張?jiān)缙凇常患?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低〔負(fù)值大),除極振幅較大。(二)沖動傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起傳導(dǎo)減慢有關(guān)。2.折返沖動〔reentry〕病理根底：解剖上的環(huán)形通路(reentrycircuit)某分支發(fā)生單向阻滯鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一23折返沖動〔reentry〕發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成第二節(jié)抗心律失常藥物分類

根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個亞類

Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷第三節(jié)

常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類

共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、Ca2+通透性，延長ERP；膜穩(wěn)定/局麻奎尼丁〔Quinidine〕普魯卡因胺〔Procainamide〕丙吡胺〔disopyramide)奎尼丁〔Quinidine〕【Pharmacologiceffects】低濃度：阻滯INa、Ikr;高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗膽堿;阻斷α受體①↓自律性：②↓傳導(dǎo)：抗膽堿→用前先服強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)；變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③↑不應(yīng)期：延長APD及ERP。ECGQ-T間期延長；取消折返。④負(fù)性肌力QRSTAP與Electrocardiogram(ECG)的關(guān)系QRS: 0相J點(diǎn)： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波~下I個興奮開始： 4相Q-T間期： APDJ01234Quinidine對心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG(心電頭)的影響：給藥前：給藥后【TherapeuticUses】廣譜治療各種快速心律失?！続dverseeffects】1.消化道病癥2.各種心律失常：室性心動過速，室顫“奎尼丁暈厥〞搶救措施:異丙/阿托品/電復(fù)律3.金雞納反響：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等4.低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。心率＜60次/分；SBP＜90mmHg；Q-T＞30%停藥！普魯卡因胺〔Procainamide〕【藥理作用】：特點(diǎn)〔與奎尼丁比較〕對心肌作用與奎尼丁相似；無抗受體及膽堿作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心動過速，作用快；iv【不良反響】：較奎尼丁少且輕丙吡胺〔disopyramide)與奎尼丁作用相似，延長APD、ERP程度同；有明顯抗膽堿作用。用于室早、室性、室上性心動過速Ⅰb類〔輕度阻滯鈉通道〕共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)

機(jī)制:

↓Na+

，↑K+;↓IK(ATP)1.↓自律性：

①↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓

②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓利多卡因〔lidocaine〕2.傳導(dǎo)性：治療量:無影響高濃度:↓傳導(dǎo)3.APD和ERP：↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短--ERP↓↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑〔相對延長〕〔折返↓〕細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)Lidocaine對心室肌細(xì)胞APD和ERP及ECG的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】主要用于室性心律失常，如急性心梗或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動過速或室顫。【不良反響】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定作用〔↓Na+，↑K+〕1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，↓APD、ERP2.增加房室結(jié)0相除極速率，加快傳導(dǎo)3.加快強(qiáng)心苷中毒所致0期除極減慢，改善傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常〔首選〕【不良反響】靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩孕婦禁用〔致畸〕。

又稱慢心律、脈律定化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，可口服，常用于維持利多卡因的療效。美西律〔mexiletine〕Ⅰc類〔重度阻滯鈉通道〕普羅帕酮〔propafenone，心律平〕【藥理作用】具局麻作用1.↓浦氏纖維自律性；2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；3.延長APD和ERP；4.輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯【體內(nèi)過程】首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%【臨床應(yīng)用】室上性和室性早搏、心動過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫?！静涣挤错憽肯婪错懀粐?yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，抑制折返，引發(fā)心律失常。氟卡尼〔flecainide〕對INa、Ikr、Ito及Iks明顯抑制。↓Ik(ATP)明顯阻鈉，↓心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而↓傳導(dǎo)；↓自律性；延長APD。用于頑固性心律失?；蚱渌師o效時。該藥致心律失常發(fā)生率高，主要和抑制INa及Ikr有關(guān)。恩卡尼〔encainide)廣譜Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】機(jī)制：①競爭性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動和情緒沖動時明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)，3.↑房室結(jié)ERP。

普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好【不良反響】竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。Ⅲ類延長動作電位時程藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD和ERP，對AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮amiodarone【藥理作用】阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik〔ACh〕，非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、Ca2+通道1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；3.顯著↑APD和ERP；4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量【臨床應(yīng)用】廣譜用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好，對預(yù)激綜合征引起者效更佳。對室性心動過速，室早亦有效。【不良反響】與劑量及用藥時間有關(guān)常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測血清T3,T4。個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能，肺部X光檢查。索他洛爾

sotalol選擇性阻滯IKr，非選擇性強(qiáng)效阻斷β受體。明顯↑APD及ERP，↓竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，↓房室傳導(dǎo)，延長房室不應(yīng)期而中止折返。用于室性、室上性心動過速及房顫。不良反響較少，少數(shù)Q-T間期延長者可出現(xiàn)Tdp。溴芐胺

bretylium延長APD、ERP，提高室顫閾值，增強(qiáng)心肌收縮力；用于利多卡因或電除顫無效者Ⅳ類CCB維拉帕米verapamil【藥理作用】

1.抑制ICa,L；抑制Ikr①↓自律性；②↓0相Vmax，↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；③↑ERP。【臨床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動過速首選藥室上性和房室結(jié)折返沖動引起的心律失常效佳【不良反響】口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢，靜脈致血壓降低，竇性停搏；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心衰及心源性休克者禁用，老人，心腎功能不良者慎用。其他類藥腺苷adenosine作用于G蛋白藕聯(lián)腺苷受體，激活I(lǐng)k〔ACh〕，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，↓自律性，↑房室結(jié)ERP機(jī)制：與促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+內(nèi)流有關(guān)需快速i.v給藥，t1/2約10s。主要用于迅速終止折返性室上性心律失常，注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難?？剐穆墒СＫ幍寞熜П容^心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速+++

+---