慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病

chronicpulmonaryheartdisease1整理課件概況我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰我國(guó)肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差嚴(yán)重危害人民身體健康2整理課件定義是由于肺組織、胸廓或肺A血管慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺A高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。Definition3整理課件患病率及其影響因素1.氣象因素2.年齡因素3.性別4.吸煙5.理化因素6.職業(yè)7.過(guò)敏因素8.社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素9.先天胸廓、脊柱畸形4整理課件慢性肺原性心臟病5整理課件病因一〕以影響肺泡及氣道為主的疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫引起的慢性阻塞性肺疾病最為多見(jiàn)，約占80％－90％1.慢性支氣管炎4.支氣管擴(kuò)張2.阻塞性肺氣腫5.肺結(jié)核3.支氣管哮喘6.塵肺

6整理課件二〕以胸廓運(yùn)動(dòng)障礙為主的疾病1.胸廓成形術(shù)后胸膜纖維化2.類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎3.廣泛胸膜粘連4.先天胸廓和脊柱畸形5.神經(jīng)肌肉病如脊髓灰質(zhì)炎等7整理課件三〕以肺血管病變?yōu)橹鞯募膊?.結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎,過(guò)敏性肉芽腫病累及肺動(dòng)脈、廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎。原因不明的肺動(dòng)脈高壓.2.肺血管的血吸蟲(chóng)，轉(zhuǎn)移性瘤細(xì)胞栓塞等廣泛性肺血管栓塞.8整理課件肺心病的關(guān)鍵點(diǎn)呼吸系統(tǒng)病因

-------肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常

-------缺氧性肺動(dòng)脈高壓

-------右心結(jié)構(gòu)改變9整理課件發(fā)病機(jī)制和病理

肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，體液因子和肺血管的變化，肺血管阻力增加，血管結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。

1、肺動(dòng)脈高壓的形成

2、心臟病變和心力衰竭

3、其他重要器官的損害

10整理課件

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓≥20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓<20mmHg，而運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg11整理課件肺臟心臟

肺動(dòng)脈高壓

支氣管肺組織肺血管胸廓右心肥厚擴(kuò)大衰竭12整理課件肺動(dòng)脈高壓分級(jí)輕度：PAPm26～35mmHg中度：PAPm36～45mmHg重度：PAPm>45mmHg13整理課件肺動(dòng)脈高壓的形成1、肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。

缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。

14整理課件

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓15整理課件肺動(dòng)脈高壓的形成2、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

〔1〕支氣管周?chē)桌奂班徑涡?dòng)脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加?！?〕肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，也造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。

16整理課件

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓17整理課件肺動(dòng)脈高壓的形成3、血容量增多和血液粘稠度增加

〔1〕繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。血流阻力隨之增高。〔2〕缺氧可使醛固酮增加，水、鈉潴留?！?〕缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少也加重水鈉潴留，使血容量增多。18整理課件

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留19整理課件

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓功能性因素是可逆性的是臨床治療肺心病的依據(jù)20整理課件毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭21整理課件心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。有一個(gè)代償?shù)绞Т鷥數(shù)倪^(guò)程。最后出現(xiàn)右心室功能衰竭。甚至是全心衰竭.①心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心功能受損；②反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用；③酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。22整理課件其他重要器官的損害

對(duì)其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等都能引起病理改變,導(dǎo)致多臟器的功能損害。23整理課件臨床表現(xiàn)24整理課件肺心病臨床表現(xiàn)

開(kāi)展緩慢，在胸、肺疾病的根底上逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭及其他器官損害的征象。往往表現(xiàn)急性期和緩解期交替，急性發(fā)作次數(shù)越多，肺、心功能損害進(jìn)展越快。25整理課件1、肺、心功能代償期〔包括緩解期〕：1.以慢阻肺表現(xiàn)為主，心功能良好肺功能局部代償。查體有肺氣腫征，P2亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。2、輔助檢查：如胸片肺動(dòng)段突出、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等26整理課件

臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音27整理課件2、肺、心功能失代償期〔包括急性加重期〕以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心力衰竭。呼吸衰竭以呼吸道感染為最常見(jiàn)的誘因。心力衰竭以右心衰竭為主，表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、下肢浮腫、腹水。28整理課件

臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)29整理課件30整理課件失代償期—心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)勞力性呼吸困難消化道病癥皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音31整理課件32整理課件33整理課件34整理課件右心室肥厚表現(xiàn)：

1、劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng)

2、活動(dòng)后心悸

3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)：

1、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈.

3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現(xiàn)35整理課件肺、心功能失代償期〔1〕呼吸衰竭：呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)病癥

〔嗜睡、表情冷淡、神志恍惚譫妄——肺性腦病〕。二氧化碳潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。

消化和泌尿系統(tǒng)病癥。

36整理課件失代償期—呼吸衰竭呼吸困難紫紺精神神經(jīng)病癥呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)37整理課件1、呼吸困難：吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加快，呈點(diǎn)頭呼吸或提肩呼吸。二氧化碳潴留時(shí)呼吸淺慢，潮式呼吸，間停呼吸，抽泣樣呼吸。

2、發(fā)紺：當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，口唇、指甲發(fā)紺。貧血者不明顯。38整理課件

失代償期—并發(fā)癥

肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血39整理課件肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病癥的綜合征。是肺心病死亡的首要原因40整理課件1、肺性腦病：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病癥的一種綜合征。是肺心病死亡的主要原因。發(fā)生率30%、死亡率30%。41整理課件肺性腦病-精神神經(jīng)病癥：精神病癥急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂朝燥、昏迷、抽搐。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制。興奮包括失眠、躁動(dòng)、夜間失眠白天嗜睡?！睬屑墒褂么呙咚帯撤涡阅X病表現(xiàn)為神志冷淡、肌肉震顫、抽搐、昏睡、昏迷。腱反射減弱或消失。42整理課件2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：CO2潴留和缺氧可致酸中毒；電解質(zhì)攝入缺乏或過(guò)度使用利尿劑可導(dǎo)致低鈉、低鉀低氯。43整理課件肺心病常見(jiàn)并發(fā)癥1、肺性腦病2、酸中毒3、堿中毒4、電解質(zhì)紊亂5、上消化道出血6、肺栓塞和下肢深靜脈栓塞7、DIC44整理課件

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查45整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二圖一片——協(xié)助診斷〔主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者〕包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸片。其他檢查：血?dú)夥治觥擦私夂粑ソ咔闆r〕、血常規(guī)〔感染血象〕、肺功能檢查〔早期防治〕、痰菌檢查〔用藥〕。46整理課件

輔助檢查X線(xiàn)胸片檢查心電圖超聲檢查47整理課件

四、輔助檢查

〔一〕X線(xiàn)檢查5個(gè)主要條件：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥l5mm；右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；②肺動(dòng)脈段突出，其高度≥3mm；③右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突出，其高度≥7mm；④右下肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張與外圍分枝纖細(xì)形成鮮明比照，即所謂“殘根〞征；⑤右心室增大征，表現(xiàn)為心尖圓鈍、上翹。48整理課件慢性肺源性心臟病x線(xiàn)正位片a〕右肺下動(dòng)脈增寬b〕肺動(dòng)脈段凸出c)心尖上凸X線(xiàn)檢查49整理課件50整理課件51整理課件52整理課件肺心病胸部X線(xiàn)表現(xiàn)右下肺動(dòng)脈干肺動(dòng)脈段右心室53整理課件54整理課件55整理課件右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫經(jīng)≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征56整理課件57整理課件58整理課件〔二〕心電圖檢查7個(gè)主要條件：①電軸右偏，額面平均電軸≥十90O；②V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1；③V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1；④aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1；⑤Rv1+Sv5≥1.05mV；⑥重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波或Qr波；⑦肺型P波：P波≥0.22mV或肢導(dǎo)低電壓時(shí)P波≥1/2R波。2個(gè)次要條件：①右束支傳導(dǎo)阻滯②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓59整理課件心電圖檢查右心肥大改變：電軸右偏，額面平均電軸≥90o

，Rv1+Sv5

≥1.2mV，Rv1≥1.0mV

重度順鐘向轉(zhuǎn)位：V5R/S≤1

肺型P波：P電壓≥0.22mv，或電壓≥0.2mv，呈尖峰型，或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R，至尖峰型。低電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)每個(gè)QRS波正向與負(fù)向波振幅相加的絕對(duì)值<0.5mv或胸導(dǎo)每個(gè)QRS波正向與負(fù)向波振幅相加的絕對(duì)值<0.8mv60整理課件

肺心病心電圖-3S綜合征3S綜合征又稱(chēng)S1S2S3綜合征。指在肢導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均出現(xiàn)終末S波。3S綜合征的產(chǎn)生機(jī)制是由于QRS終末向量指向右上，位于額面－90°～150°之間，投影在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，故產(chǎn)生向下為主的S波。

61整理課件3S綜合征見(jiàn)于以下情況：

1．正常變異見(jiàn)于臨床及心電圖表現(xiàn)均無(wú)異常證據(jù)的健康兒童或瘦長(zhǎng)體型的年輕人。可能代表嬰兒期右心室流出道生理性?xún)?yōu)勢(shì)的繼續(xù)，但大多數(shù)S≤R。

2．提示右心室肥厚，多見(jiàn)于先天性心臟病右室流出道肥厚時(shí)，也可見(jiàn)于慢性肺源性心臟病所引起的右心室肥厚。

3．偶爾見(jiàn)于前壁心肌梗死，尤其是心尖部心肌梗死。

4.近年來(lái)還有人證明3S綜合征是左前分支傳導(dǎo)阻滯的一種變異型。5.少數(shù)肺栓塞患者也可出現(xiàn)。

62整理課件3S綜合征的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未一致的意見(jiàn)，通常認(rèn)為如下：

1．Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均出出終末S波；

2．S〉0.3mV，SⅡ〉SⅢ；

3．多數(shù)認(rèn)為必須S≥R方可診斷3S綜合征。63整理課件圖24-2S1S2S3綜合征一例

男性，68歲，慢性肺源性心臟病。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均呈rS型

64整理課件ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6肺心病心電圖表現(xiàn)65整理課件

肺心病心電圖檢查66整理課件肺心病心電圖檢查67整理課件肺心病心電圖檢查68整理課件電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波69整理課件

心電圖檢查

電軸右偏70整理課件

心電圖檢查

肺型P波71整理課件72整理課件

心電圖檢查

RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜173整理課件心電向量圖檢查右心室及右心房增大的圖74整理課件慢性肺原性心臟病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(1977)

(二)參考條件：①劍突下探及三尖瓣曲線(xiàn)DE、EF速度增快，E峰高尖，AC間期延長(zhǎng)等改變者，或有右心房增大征象者；②二尖瓣前葉曲線(xiàn)幅度低，CD段上升緩慢，多呈水平位，并有E峰下降緩慢，A峰減低者。凡符合2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要條件和1項(xiàng)參考條件均可提示肺心病。75整理課件〔三〕超聲心動(dòng)圖檢查6個(gè)主要條件：①右室流出道內(nèi)徑≥30mm；②右室內(nèi)徑≥20mm〔?40mm〕；③右心室前壁厚度≥5mm，或搏幅明顯增強(qiáng)；④左／右心室內(nèi)徑比值＜2；⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm；⑥右室流出道／左房?jī)?nèi)徑比值＞1.4。

76整理課件

超聲檢查

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm77整理課件實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)：X線(xiàn)心電圖心超78整理課件〔四〕血?dú)夥治觯寒?dāng)PaO2＜60mmHg、或伴有PaCO2＞50mmHg時(shí)，可診斷呼吸衰竭?！参濉逞簷z查：血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、腎、肝功能及血清電解質(zhì)等。〔六〕其他檢查：如肺功能檢查、痰細(xì)菌學(xué)檢查等。79整理課件動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2<0%PaO2<60%和PaCO2>50%PH<7.35酸中毒PH>7.45堿中毒80整理課件血液分析血流變學(xué)檢查：血粘度增高血常規(guī)：Hb、RBC增高81整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓嚎沙霈F(xiàn)PaO2

、PaCO2

、PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇82整理課件

痰細(xì)菌學(xué)檢查：明確病原體，選擇有效抗生素。83整理課件

診斷84整理課件診斷與鑒別診斷診斷：在慢性肺、胸疾患的根底上，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的征象，同時(shí)排除其他引起右心病變的心臟病。85整理課件

診斷右心室增大或右心功能不全有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性、下肢浮腫等，結(jié)合心電圖、X線(xiàn)表現(xiàn)，可以作出診斷。86整理課件肺心病基層診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕慢性肺胸疾患或/和具有明顯肺氣腫征。〔2〕劍突下明顯增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)或/和三尖瓣區(qū)〔或劍突下左側(cè)〕心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。〔3〕肝大壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性或/和踝以上水腫伴頸靜脈怒張?！?〕既往有肺心病史或右心衰竭史者。以第〔1〕條為基數(shù)，加上〔2〕－〔4〕條任何一條即診斷為肺心病。87整理課件六、肺心病診斷治療中幾個(gè)問(wèn)題

88整理課件〔一〕肺心病合并冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、60歲以上。·二、合并高脂血癥、糖尿病，無(wú)其它原因解釋的猝死。三、有典型或非典型心絞痛史或陳舊性心肌堵塞發(fā)作史。四、緩解期病人出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。五、非典型心絞痛不伴隨呼吸病癥的改善而減輕，服硝酸甘油有效。89整理課件肺心病合并冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

六、明顯示左心衰竭、肺淤血、肺水腫，排除高血壓所致。七、X線(xiàn)所見(jiàn)左室大、雙室大，呈主動(dòng)脈型、二尖瓣型心臟，主動(dòng)脈弓迂曲延伸鈣化，能排除高血壓病。八、心電圖①陳舊性或急性心肌堵塞圖形，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察排除酷似心梗圖形。②持續(xù)性房顫。③Ⅱ-Ⅲ度AVB。④左、雙束枝傳導(dǎo)阻滯。⑤左室肥厚及勞損，且能排除高血壓病。⑥左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)性缺血型ST—T改變，且心衰及感染控制后仍存在。⑦頻發(fā)多源室早，不隨缺氧病癥的好轉(zhuǎn)而消失。九、酶學(xué)改變符合心肌堵塞演變過(guò)程。90整理課件〔二〕肺心病患者并發(fā)左心衰竭1．具有可引起左心衰竭的疾病及病史如肺心病患者同時(shí)患有冠心病、高血壓、老年退行性心臟瓣膜病、心肌病、風(fēng)心病等易引起左心衰竭的疾病，老年肺心病合并上述心血管疾病者，是極易發(fā)生左心衰竭的，假設(shè)出現(xiàn)心率增快、高枕臥位、夜間憋醒，常為左心衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)及早治療。91整理課件肺心病患者并發(fā)左心衰竭

2．詳細(xì)了解分析咳嗽、氣急、疲乏無(wú)力等病癥由于老年患者臥床不動(dòng)，左心衰竭時(shí)心慌氣短病癥常很輕微，咳嗽、氣急病癥也常不明顯，有時(shí)僅表現(xiàn)為疲乏無(wú)力。故必須詳細(xì)了解分析發(fā)現(xiàn)不甚明顯的心慌氣短、咳嗽氣急及疲乏無(wú)力等病癥，及時(shí)作出診斷。假設(shè)出現(xiàn)夜間咳嗽氣急、咳泡沫痰，左心衰竭的診斷那么容易確定；假設(shè)出現(xiàn)強(qiáng)迫體位、夜間陣發(fā)性呼吸困難，那么左心衰竭已經(jīng)到了相當(dāng)嚴(yán)重的程度了。92整理課件肺心病患者并發(fā)左心衰竭

3．耐心細(xì)致地尋找可疑左心衰竭的體征如心率加快增加15次／分鐘，心尖區(qū)第一心音減弱及／或聞及舒張期奔馬律、交替脈、尿量減少，均為早期左心衰竭的征象；血壓狀態(tài)，高血壓病人未用強(qiáng)降壓藥情況下血壓下降至正常或低于正常，常表示左心功能不全；肺底部濕性噦音，噦音增多且隨體位變化，嚴(yán)重時(shí)噦音向中、上肺野擴(kuò)展等。當(dāng)然，在左心衰竭早期有間質(zhì)性肺水腫時(shí)，尚未出現(xiàn)肺泡水腫時(shí)，可無(wú)肺部回音聽(tīng)到。但也應(yīng)注意，老年慢支肺心病患者排痰功能減退，肺底部可聽(tīng)到噦音，應(yīng)加以區(qū)別。93整理課件肺心病患者并發(fā)左心衰竭

4．X線(xiàn)胸片肺瘀血、肺水腫表現(xiàn)由于左心衰竭造成肺靜脈高壓，X線(xiàn)肺片上可示肺瘀血、肺水腫改變。94整理課件肺心病患者并發(fā)左心衰竭5．超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟功能射血分?jǐn)?shù)(EF)低于50％，提示左心室收縮功能不全；F/A>1，提示左心室舒張功能不全。此外尚可根據(jù)每搏量(SVI)、每分搏出量(C0)、心臟指數(shù)(C1)等以綜合評(píng)價(jià)心臟功能。95整理課件肺心病患者并發(fā)左心衰竭6．心電圖PTv1負(fù)值增大肺心病患者出現(xiàn)PTFV1負(fù)值增大<—0．04mms那么反響左心功能不全，負(fù)值越大，左心功能不全的程度越重。96整理課件肺心病患者并發(fā)左心衰竭7．試驗(yàn)治療回憶診斷對(duì)可疑并發(fā)左心衰竭者，應(yīng)進(jìn)行糾正左心衰竭治療，經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥物治療后病癥體征很快緩解，可作為有力的間接佐證。但應(yīng)注意左室舒張功能不全不宜應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物；同樣，呼吸道病癥經(jīng)抗感染炎癥控制后，病癥體征仍不改善或改善不明顯者，也反映有左心衰竭的存在。97整理課件鑒別診斷冠心病病史、體征、心電圖、胸片擴(kuò)張性心臟病中青年，心臟普大，超聲心動(dòng)圖風(fēng)心病風(fēng)濕病史，心臟聽(tīng)診，超聲心動(dòng)圖98整理課件

鑒別診斷—冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線(xiàn)、心電圖檢查呈左室肥大為主99整理課件

鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別100整理課件

鑒別診斷—原發(fā)性心肌病

全心增大無(wú)慢性呼吸道疾病史無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線(xiàn)表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷101整理課件治療102整理課件肺心病急性發(fā)作期臨床病情程度的評(píng)估

意義：肺心病急性發(fā)作期病人根本都屬危重病人，絕對(duì)需要住院治療，而在這些病人中進(jìn)行細(xì)分，對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)我們治療有非常重要的意義，但到目前為止還沒(méi)有一個(gè)較好的評(píng)價(jià)指標(biāo)或系統(tǒng)。在臨床實(shí)踐中，我們觀(guān)察從以下幾方面入手能較好的評(píng)價(jià)病人的危重程度。103整理課件肺心病急性發(fā)作期診斷慢性肺源性心臟病急性加重期,80%是由肺部感染誘發(fā)，主要表現(xiàn)以呼吸功能不全為主，有或無(wú)心功能不全。所以我們以肺心病并發(fā)肺部感染來(lái)判斷為肺心病急性發(fā)作期。肺心病合并肺部炎癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1980年全國(guó)肺心病第三次專(zhuān)業(yè)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)〕至今國(guó)內(nèi)外仍然沒(méi)有什么變化，仍然是根據(jù)臨床病癥和體征來(lái)判斷?！?〕咳嗽或氣促加重〔2〕痰量增多，痰色由白變黃或稀變稠，或?yàn)槟撔蕴怠?〕肺部聽(tīng)診有大小不等的濕啰音〔4〕末梢血白細(xì)胞數(shù)增多或中性粒細(xì)胞百分比增高或核左移?！?〕體溫增高凡具備前三項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，可確診為肺部有炎癥感染后兩條可作為支持條件。104整理課件治療內(nèi)容

【1】控制性氧療【2】積極有效的抗感染、抗菌藥物的選擇【3】保持呼吸道通暢【4】糾正缺O(jiān)2和CO2潴留【5】酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂【6】降低肺動(dòng)脈高壓【7】右心衰竭的治療【8】營(yíng)養(yǎng)支持療法105整理課件〔一〕急性加重期1〕控制感染2〕通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留3〕控制心力衰竭a.利尿劑b.正性肌力藥c.血管擴(kuò)張劑的使用4〕控制心律失常5〕水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的糾正6〕加強(qiáng)護(hù)理工作治療106整理課件積極有效的抗感染抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇我國(guó)已經(jīng)出了很多指南，如