間質(zhì)性肺疾病講課

間質(zhì)性肺疾病

Interstitiallungdisease,ILD1整理課件定義間質(zhì)性肺疾病是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可開展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實(shí)質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病更為適宜。2整理課件ILD不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，包括200多個(gè)病種間質(zhì)性肺疾病近年發(fā)病有增多趨勢其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差慢性炎癥是其主要病理根底，涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。由于對(duì)此病認(rèn)識(shí)缺乏，看法不一，國際上自1998年至今已有三次大的分型變化。關(guān)鍵問題是找出病因，尋求合理的治療方案。3整理課件肺肺實(shí)質(zhì)肺間質(zhì)各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)細(xì)胞+細(xì)胞外基質(zhì)間葉細(xì)胞炎癥細(xì)胞免疫細(xì)胞基質(zhì)纖維成分4整理課件病因與分類〔一〕明確病因的DPLD:肺間質(zhì)疾病約包括有200多種不同疾患，明確病因者約占有1/3

吸入無機(jī)粉塵、職業(yè)因素：二氧化硅----矽肺、石棉、煤、鈹、硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺損傷：放射性肺炎感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等藥物：如博萊霉素、乙胺碘呋酮5整理課件病因與分類〔二〕特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔IIP〕：特發(fā)性肺纖維化〔IPF〕/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)/機(jī)化性肺炎(OP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)彌漫性肺泡損傷(DAD)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)呼吸性細(xì)支氣管炎(RB)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)6整理課件病因與分類〔三〕肉芽腫性DPID：如結(jié)節(jié)病、韋格內(nèi)〔Wegener’s〕肉芽腫、外源性變應(yīng)性肺泡炎其他少見的DPLD：肺泡蛋白沉著癥、肺出血-腎炎綜合征、慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥7整理課件各種致病因子作用于肺泡

肺泡炎肺間質(zhì)纖維化肺泡結(jié)構(gòu)破壞活化的肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞所釋放的各種炎性介質(zhì)和誘導(dǎo)的酶類在上述過程中起重要作用。中性粒細(xì)胞型肺泡炎淋巴細(xì)胞型肺泡炎8整理課件共同臨床表現(xiàn)

詳細(xì)詢問病史〔職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨病癥、〕非常重要，幫助分析病因起病隱匿，主要病癥是活動(dòng)后氣短、干咳、疲乏無力、并進(jìn)行性加重〔漸進(jìn)性)晚期常發(fā)生低氧血癥體格檢查：紫紺，杵狀指、趾，呼吸、心率增快，兩下肺可聞爆裂音〔velcro音)及濕羅音胸部影像學(xué)檢查提供主要依據(jù)9整理課件X線表現(xiàn)—胸片

急性期：輕者可正常急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片狀陰影，有的呈熔合灶。伴密度較低的磨沙玻璃狀影慢性期：細(xì)的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑片狀影，以后纖維變呈粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié)晚期：小的蜂窩狀陰影。肺容量逐漸減少10整理課件彌漫性浸潤性陰影彌漫性肺纖維化11整理課件CT和HRCTHRCT可觀察肺小葉和次級(jí)肺小葉、細(xì)小血管和周圍支氣管分支的結(jié)構(gòu)磨玻璃樣改變：均勻薄霧狀透光減低區(qū)線條影或網(wǎng)格影：反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化小結(jié)節(jié)影、片狀實(shí)變影：肺泡腔被炎性細(xì)胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明顯增厚即可構(gòu)成小結(jié)節(jié)影，融合那么可形成片狀影囊狀影或蜂窩樣改變：晚期纖維化的結(jié)果12整理課件RA并發(fā)肺部改變肺間質(zhì)網(wǎng)格樣改變13整理課件肺功能檢查

肺順應(yīng)性下降彌散功能減退是肺功能最早期明顯的改變引起限制性通氣障礙，肺容量下降

14整理課件支氣管肺泡灌洗

只能反映氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)的效應(yīng)細(xì)胞大多數(shù)研究者用白蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)物

15整理課件診斷

肺活檢對(duì)診斷的作用不能替代肺間質(zhì)疾病組織病變涉及肺細(xì)支氣管、血管等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不能滿足診斷要求，故常應(yīng)用開胸肺活檢以獲取較大的肺組織，近年通過胸腔鏡取肺活檢日漸增多16整理課件治療

首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑制非特異性炎癥當(dāng)前仍為糖皮質(zhì)激素低氧血癥：長期氧療可阻止肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病的開展小氣道阻塞可合并慢性阻塞性肺疾病易合并感染17整理課件特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化Idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF18整理課件概述特發(fā)性肺纖維化原因不明在普通型間質(zhì)性肺炎中占47%-71%。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難.本病多為散發(fā)，見于中、老年人發(fā)病機(jī)制：尚不清楚〔可能因素：粉塵、金屬、自身免疫、病毒感染、吸煙、遺傳基因〕19整理課件病理根底慢性炎癥是IPF的主要病理根底其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化〔肺泡上皮損傷、基底膜破壞，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的聚集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過度生成〕涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)〔TNF-α、TGF-β和IL-8等炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化過程〕20整理課件病理

急性：為肺泡炎的改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、II型肺泡上皮細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多。間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生累及肺泡腔及間隔亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸潤，肺泡腔閉塞，毛細(xì)血管閉塞慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)的平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，肺動(dòng)脈肌層肥厚其病變不均一，各期病變可在同一個(gè)肺臟同時(shí)存在

21整理課件22整理課件臨床表現(xiàn)隱襲性起病，病癥是干咳和勞力性氣促。經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年開展為呼吸衰竭和肺心病起病后平均存活時(shí)間為2.8～3.6年。通常沒有肺外表現(xiàn)，但可伴隨食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等體征：呼吸淺快，雙肺底Velcro啰音，有杵狀指(趾)。發(fā)紺。23整理課件輔助檢查X線胸片：彌漫網(wǎng)格狀、小結(jié)節(jié)狀浸潤影,以雙下肺外周明顯。早期可呈磨玻璃樣。晚期3～15mm大小多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)HRCT：早期線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下線等，是診斷IPF的重要手段肺功能：限制性通氣功能障礙和彌散量減少實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉加快、血LDH增高、丙種球蛋白增高、類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性24整理課件囊性纖維性變蜂窩樣囊腫25整理課件診斷標(biāo)準(zhǔn)一有外科肺活檢時(shí)根據(jù)是否有外科肺活檢結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)1.標(biāo)準(zhǔn)一有外科肺活檢時(shí)1〕顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變2〕同時(shí)具備以下條件①排除其他的可引起ILD的疾?、诜喂δ苡邢拗菩酝夤δ苷系K伴彌散功能下降③X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影26整理課件診斷標(biāo)準(zhǔn)二無外科肺活檢時(shí)1〕主要指標(biāo)①除外原因ILD；②肺功能異常，包括限制性通氣功能障礙、和(或)氣體交換障礙；③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷2〕次要指標(biāo)①年齡>50歲②隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難③病程≥3個(gè)月④雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro啰音符合上述所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次要指標(biāo)即可確診27整理課件治療

效果有限目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺2.硫唑嘌呤

3.其他治療藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-干擾素和吡非尼酮(pirfenidone，TNF-α抑制劑)、秋水仙堿、青霉胺等。療效尚待論證4.當(dāng)肺功能嚴(yán)重不全、低氧血癥迅速惡化，但不伴有嚴(yán)重的心、肝、腎病變、年齡小于60歲者，可考慮進(jìn)行肺移植療程至少持續(xù)6個(gè)月，預(yù)防藥物副作用28整理課件肺泡蛋白質(zhì)沉積癥Pulmonaryalveolarproteinosis,PAP29整理課件概述1.以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿PAS染色陽性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征2.病因未明，可能與感染因素、肺外表活性物質(zhì)去除異常、肺泡巨噬細(xì)胞功能缺陷或吸入有害氣體或粉塵有關(guān)3.好發(fā)于30～50歲青中年，男：女約2：14.臨床上以隱襲性漸進(jìn)性氣促和雙肺彌漫性陰影為其特征，屬于少見病30整理課件臨床表現(xiàn)及診斷1、病癥：活動(dòng)后氣促，咳嗽，乏力，消瘦2、體征：可有聞捻發(fā)音，杵狀指〔趾〕3、X線：肺門向外放散的彌散性磨玻璃影，后期開展為斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管氣相4、肺功能：限制性通氣功能障礙5、診斷：依據(jù)臨床、影像學(xué)和病理診斷〔灌洗物、肺活檢〕。灌洗液特點(diǎn)〔牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色陽性物質(zhì)填充肺泡〕31整理課件目前沒有有效的藥物治療1.肺灌洗是較好的方法全肺灌洗—雙腔導(dǎo)管灌洗液用37℃生理鹽水，每次灌洗200～500ml，總量可達(dá)5000～12000ml肺葉或肺段灌洗—纖維支氣管鏡2.GM-CFS治療：有成功病例，有可能取代全肺灌洗皮質(zhì)激素使用無效32整理課件其他彌漫性肺間質(zhì)疾病1.結(jié)締組織疾病所致肺間質(zhì)病2.藥物性肺纖維化3.組織細(xì)胞增多癥X4.慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎5.肺出血-腎炎綜合征6.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥7.外源性變應(yīng)性肺泡炎33整理課件結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)34整理課件概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)受累最常見特征性的病理所見為淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)較多多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險(xiǎn)或呈慢性進(jìn)展時(shí)，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段35整理課件病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚根本病理過程分為三個(gè)階段肺泡炎階段：抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞被激活非干酪性壞死肉芽腫形成：由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變的類上皮細(xì)胞間質(zhì)纖維化：在FGF、TNF-α、TGF-β等作用下，大量成纖維細(xì)胞增殖并與細(xì)胞外基質(zhì)粘附，最終形成纖維化36整理課件臨床表現(xiàn)是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見缺乏特異性，約2/3無病癥，體檢發(fā)現(xiàn)全身病癥可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等胸內(nèi)結(jié)節(jié)病肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累最常見，占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等?？捎谢顒?dòng)后氣短，甚至發(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸37整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查.血液檢查SACE增高、ESR增快、血清球蛋白、C反響蛋白增高。2.PPD約2/3患者5IU呈陰性或極弱反響3.結(jié)節(jié)病抗原〔Kveim〕試驗(yàn)陽性率達(dá)75-85%4.BALF檢查淋巴細(xì)胞和多核細(xì)胞升高，CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高，對(duì)提示病變活動(dòng)有意義5.組織活檢診斷結(jié)節(jié)病的重要方法〔陽性率70～90%〕，多處活檢6.67Ga肺掃描協(xié)助診斷和判斷活動(dòng)性，特異性不高38整理課件分期根據(jù)X線表現(xiàn)把結(jié)節(jié)病分為5期，以I、Ⅱ期為常見

0期

肺部X線陰性，肺部清晰I期兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常Ⅱ期肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影

Ⅲ期

僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大

Ⅳ期

肺纖維化、肺大泡、肺囊腫的改變39整理課件診斷結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件:①臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合②活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)③除外其他原因引起的肉芽腫性病變建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動(dòng)性病變活動(dòng)性判斷：目前缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)起病急、臨床病癥明顯、病情進(jìn)展較快、重要器官受累、血清sACE活性增高、高血鈣、高尿鈣癥、血清或BALF中sIL-2R升高、淋巴細(xì)胞>10％等和67Ga肺掃描陽性，提示屬于活動(dòng)期40整理課件鑒別診斷結(jié)節(jié)病需與以下疾病進(jìn)行鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴瘤肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤其他肉芽腫性疾病41整理課件治療局部患者可自行緩解胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無病癥且肺功能正常I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者，每3個(gè)月復(fù)查胸片和肺功能等，無進(jìn)展那么不需治療其他免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，沒有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，僅用于糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳的病例42整理課件惡化或病癥明顯胸內(nèi)型及胸外型結(jié)節(jié)病患者，可用糖皮質(zhì)激素治療累及重要器官者，常用潑尼松40～60mg/d，每4周將每天量減少l0mg，減量至20mg/d后，緩慢減量?？梢圆捎酶籼煲淮晤D服的方法。總療程一年以上未累及重要器官或單純的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，起始劑量為潑尼松30～40mg/d，在2個(gè)月內(nèi)逐漸減量至20mg/d，隨后緩慢減量43整理課件1968年Lirbaw組織學(xué)分類

普通型或典型的間質(zhì)性肺炎〔UIP〕急性間質(zhì)肺炎〔AIP〕非特異性間質(zhì)性肺炎〔NSIP〕閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎〔BOOP或BAD〕脫屑性間質(zhì)性肺炎〔DIP〕淋巴樣間質(zhì)性肺炎〔LIP〕巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎〔GIP〕44整理課件預(yù)后急性起病，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好慢性進(jìn)行性，侵犯多個(gè)器官、引起功能損害、肺廣泛纖維化等患者那么預(yù)后較差死亡原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報(bào)道平均5年隨訪34％的病例完全恢復(fù)，30％改善，20％不變，病情惡化和死亡各占8％45整理課件1998年Katzenstein和Myers分型

普通型間質(zhì)性肺炎〔UIP〕：病變不均一，以下肺、胸膜下最先受累，間質(zhì)有炎癥、纖維化、蜂窩樣改變與正常肺組織，成纖維細(xì)胞灶交互出現(xiàn)脫屑性間質(zhì)性肺炎〔DIP〕/呼吸細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病〔RBILD〕：肺泡腔內(nèi)大量巨噬細(xì)胞均勻分布，而以細(xì)支氣管周圍氣腔更明顯，故稱為RBILD46整理課件1998年Katzenstein和Myers分型2急性間質(zhì)性肺炎〔AIP〕；可見肺泡上皮受損，II型上皮細(xì)胞增生，肺泡間隔水腫、肺泡腔內(nèi)出血，有透明膜形成，該型表現(xiàn)與ARDS所見類似非特異性間質(zhì)性肺炎〔NSIP〕；肺泡壁有炎性細(xì)胞浸潤，為漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，也有纖維化形成。病變?cè)诩?xì)支氣管周圍更明顯這4種組織類型的特征是由于炎癥和纖維化量化的不同，也可以由一種類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋?。不同的病理類型其臨床表現(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反響也有差異47整理課件UIP是最常見的一種類型，隱襲發(fā)病，病情進(jìn)展慢，治療反響差DIP少見，預(yù)后較好，90%與吸煙有關(guān)，以RBILD名稱以更適于病理形態(tài)學(xué)的變化AIP是一急性爆發(fā)性發(fā)病的類型。表現(xiàn)相似，病情進(jìn)展快，可于1~2個(gè)月死亡，病死率高NSIP是病變均勻的一種間質(zhì)性肺炎，糖皮質(zhì)激素治療反響良好48整理課件1999年由美國胸科學(xué)會(huì)、美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)提出IPF僅是UIP一種類型2001年又提出IPF臨床—放射—病理診斷分型應(yīng)包括：IPF/CFA、NSIP、隱原性機(jī)化性肺炎〔COP〕、AIP、RBILD、DIP、LIP。近年對(duì)IPF分型變化如此頻繁，足以說明對(duì)本病認(rèn)識(shí)缺乏49整理課件臨床病癥進(jìn)行性的呼吸困難輕咳或陣咳晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染亞急性期患者，起病急，有明顯的呼吸道感染病癥，但給予抗生素治療后效果不明顯，有杵狀指晚期可于兩下肺外側(cè)聽到爆裂音〔又稱Velcro音〕晚期患者可出現(xiàn)紫紺最后可發(fā)生呼吸衰竭50整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查

參見間質(zhì)性肺疾病輔助檢查節(jié)51整理