泌尿外科學(xué)教案：泌尿系統(tǒng)損傷

泌尿外科學(xué)

Uronology第三章

chapterthree泌尿系統(tǒng)損傷Urinarysysteminjury

特點(diǎn):1、由于解剖位置的關(guān)系，一般不易損傷。

2、多與其它臟器損傷合并存在。

3、主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲。第一節(jié)腎損傷

kidneyinjury病因1、開放性損傷(openinjury)：刺刀，槍彈，彈片貫穿損傷。2、閉合性損傷(closedinjury)：直接暴力：撞擊，擠壓間接暴力：高出墜落，足、臀著地產(chǎn)生對(duì)沖力。腎損傷——病理

閉合型損傷最多見，分以下類型：1．腎挫傷(contusionofkidney)：局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎淤斑及（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整，損傷涉及集合系統(tǒng)可有少量血尿。一般癥狀輕微，可自愈。最多見。2．腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴腎包膜破裂，可形成腎周血腫。如腎盂、腎盞破裂，可有明顯的血尿，一般不需手術(shù)治療即可自行愈合。腎損傷——3．腎全層裂傷：腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂、腎盞粘膜，廣泛腎周血腫、尿外滲、血尿；嚴(yán)重時(shí)呈腎碎裂傷、腎橫斷傷，癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)。

4．腎蒂損傷(renalpedicleinjury)：腎蒂斷裂，腎動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂及血栓形成（墜落），可引起大出血、休克，常來不及診治即死亡。腎損傷——

臨床表現(xiàn)

1、創(chuàng)傷出血性休克(traumatichemorrhagicshock)：多見于重度腎損傷，復(fù)合傷，危及生命

2、血尿(haematuria)：鏡下血尿到肉眼血尿，血尿不明顯或無血尿

3、疼痛(pain)：腰腹部疼痛（損傷、腎包膜張力增加），可有腎絞痛（血塊通過輸尿管），腹膜刺激癥狀（血、尿滲入腹腔）腎損傷——4、腰腹部腫塊(waistandabdominalmass)：血腫及尿外滲

5、發(fā)燒(fever)：血腫、尿外滲繼發(fā)感染，形成腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。

腎損傷——

診斷

1.病史及體格檢查，有無復(fù)合臟器損傷

2.化驗(yàn)：血尿，血Hb，紅細(xì)胞壓積降低，WBC升高

3.特殊檢查：B超，CT，IVU（靜脈尿路造影），AG（arteriography動(dòng)脈造影）腎損傷——

治療

1、保守治療：多數(shù)可經(jīng)保守治療而愈，手術(shù)者只占少數(shù)。

1）絕對(duì)臥床休息，至少2～4周，2～3個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)。

2）密切觀察：

a）血壓、脈搏、呼吸、體溫

b）腹部腫塊變化

c）血尿濃度變化

d）血Hb、紅細(xì)胞壓積腎損傷——3）補(bǔ)充血容量、熱量、電解質(zhì)（輸血、輸液）

4）預(yù)防感染：早期使用廣譜抗生素

5）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止血腎損傷——2、手術(shù)治療手術(shù)治療的適應(yīng)癥：

1）開放性損傷

2）嚴(yán)重腎裂傷、腎破裂、腎蒂損傷

3）保守治療的患者出現(xiàn)下列指征時(shí)須手術(shù)：

a）經(jīng)積極抗休克癥狀未好轉(zhuǎn)，提示繼續(xù)有內(nèi)出血

b）血尿逐漸加重，Hb、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降

c）腰腹部腫塊增大

d）疑有腹腔內(nèi)臟器損傷第二節(jié)膀胱損傷

bladderinjury病因1．開放性損傷：由彈片、子彈或銳器貫通所致，常合并其他臟器損傷2．閉合性損傷：當(dāng)膀胱充盈時(shí)，下腹部遭撞擊、擠壓。骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。產(chǎn)程過長(zhǎng)，膀胱壁被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間引起缺血性壞死，可致膀胱陰道瘺。3．醫(yī)源性損傷：見于膀胱鏡檢查或經(jīng)尿道電切術(shù)，或盆腔手術(shù)。膀胱損傷——病理1．挫傷(contuse)：僅傷及膀胱粘膜或肌層，局部出血或形成血腫，無尿外滲，可有血尿。膀胱損傷——2．膀胱破裂(cystorrhexis)：分為腹膜外型與腹膜內(nèi)型兩類（l）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起，伴有骨盆骨折。（2）腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于后壁和頂部損傷。（3）有病變的膀胱（如膀胱結(jié)核）過度膨脹，發(fā)生破裂，稱為自發(fā)性破裂。膀胱損傷——臨床表現(xiàn)

1．膀胱壁輕度挫傷，僅有下腹部疼痛，少量終末血尿，短期內(nèi)自行消失。膀胱損傷——2．膀胱破裂：（1）休克(shock)：骨盆骨折所致劇痛、大出血，尿外滲及腹膜炎。（2）腹痛(bellyache)：腹膜外破裂時(shí)，尿外滲及血腫引起下腹部疼痛，壓痛及肌緊張，直腸指檢可觸及腫物和觸痛。腹膜內(nèi)破裂時(shí)，尿液流人腹腔而引起急性腹膜炎癥狀，并有移動(dòng)性濁音。膀胱損傷——（3）血尿和排尿困難(haematuriaanddysuresia)：有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。（4）

尿瘺(urinaryfistula)：開放性損傷可有體表傷口漏尿；如與直腸、陰道相通，則經(jīng)肛門、陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，可形成尿瘺。膀胱損傷——

診斷1．病史與體檢：2．導(dǎo)尿試驗(yàn)：膀胱損傷時(shí)，導(dǎo)尿管可順利插入膀胱（尿道損傷常不易插入），僅流出少量血尿或無尿流出。3.膀胱測(cè)漏實(shí)驗(yàn)：從導(dǎo)尿管注入200ml鹽水，片刻后回抽，液體進(jìn)出量差異很大（增多或減少）。提示膀胱破裂。膀胱損傷——4．X線檢查：

1）腹部平片(plainabdominalradiograph)：可以發(fā)現(xiàn)骨盆或其他骨折。

2）膀胱造影(cystography)：經(jīng)導(dǎo)尿管注入造影劑拍片，抽出造影劑后再攝片，可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外，排液后的照片更能顯示遺留于膀胱外的造影劑。腹膜內(nèi)膀胱破裂時(shí)，則顯示造影劑襯托的腸袢。也可注入空氣造影，若空氣進(jìn)入腹腔，隔下見到游離氣體，則為腹膜內(nèi)破裂。膀胱損傷——治療1．處理原則：（1）完全的尿流改道；②尿外滲部位充分引流；③閉合膀胱壁缺損。2．緊急處理：抗休克治療如輸液、輸血、止痛及鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。3．保守治療：（1）挫傷（2）造影時(shí)僅有少量尿外滲，癥狀較輕者。留置導(dǎo)尿7～10天，并保持通暢；使用抗生素，預(yù)防感染，破裂可自愈。膀胱損傷——4．手術(shù)治療：膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重，須盡早施行手術(shù)。腹膜外破裂：清除外滲尿液，修補(bǔ)膀胱脫穿孔，膀胱造瘺；腹膜內(nèi)破裂：剖腹探查，處理其他臟器損傷，修補(bǔ)腹膜與膀胱壁，膀胱造瘺。膀胱損傷——5．并發(fā)癥的處理：盆腔血腫宜盡量避免切開，以免發(fā)生大出血并招致感染。若出血不止，用紗布填塞止血，24小時(shí)后再取出。出血難以控制時(shí)可行選擇性盆腔血管栓塞術(shù)。第三節(jié)尿道損傷

urethralinjury

男性尿道的解剖：男性尿道以尿生殖隔為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的損傷為多見。尿道損傷分為開放性與閉合性兩類。一、前尿道損傷

anteriorurethrainjury

病因騎跨傷，多發(fā)生于球部，因球部尿道固定于會(huì)陰部，當(dāng)騎跨于硬物上時(shí)，尿道被擠向恥骨聯(lián)合下方而損傷。前尿道損傷——

病理包括尿道球部挫傷(contuse)、裂傷(lacerated)、斷裂(breakage)

尿外滲特點(diǎn)：球部尿道損傷時(shí)血、尿滲入會(huì)陰淺筋膜（Colles筋膜）包繞的會(huì)陰淺袋，使會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹，可向上蔓延到腹壁（Scarpa筋膜）。因?yàn)闀?huì)陰淺筋膜的遠(yuǎn)側(cè)附著于腹股溝部，近側(cè)與腹壁淺筋膜深層相連續(xù)，后方附著于尿生殖隔，尿液不會(huì)外滲到兩側(cè)股部尾骨尖肛門肛門三角尿生殖三角恥骨聯(lián)合男性會(huì)陰的分界前尿道損傷——

臨床表現(xiàn)

1.尿道流血

2.疼痛

3.排尿困難(dysuresia)或尿潴留(retentionofurine)

4.局部血腫(haematoma)：會(huì)陰部、陰囊腫脹、淤斑及蝶形血腫。

5.尿外滲(urinousinfiltration)，繼發(fā)感染則出現(xiàn)膿毒血癥的表現(xiàn)。前尿道損傷——

治療1、緊急處理：海綿體嚴(yán)重出血可導(dǎo)致休克，應(yīng)立即止血（壓迫會(huì)陰部）、抗休克、盡早手術(shù)2、輕度挫傷或裂傷：連續(xù)性存在，可自愈，必要時(shí)可留置導(dǎo)尿一周，抗感染。3、尿道裂傷：留置導(dǎo)尿一周，插管失敗，按尿道斷裂處理。前尿道損傷——

4、尿道斷裂：經(jīng)會(huì)陰急診尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，清除血腫及尿外滲，留置導(dǎo)尿2～3w。5、并發(fā)癥的處理：（1）尿外滲：多處切開引流，膀胱造瘺。3個(gè)月后修補(bǔ)尿道。（2）尿道狹窄(urethrostenosis)：尿道擴(kuò)張，尿道鏡下冷切開或瘢痕切除，尿道吻合術(shù)二、后尿道損傷

posteriorurethrainjury

病因多發(fā)生于骨盆骨折，由于擠壓使尿生殖隔移位，產(chǎn)生剪切樣暴力使尿道膜部撕裂或斷裂。后尿道損傷——

病理

1、前列腺向上后方移位

2、尿外滲：腹膜外膀胱周圍

3、膀胱和前列腺周圍血腫

4、膀胱內(nèi)潴留澄清尿液后尿道損傷——

臨床表現(xiàn)

1、外傷病史：擠壓傷，休克表現(xiàn)

2、疼痛

3、排尿困難、尿潴留

4、尿道流血

5、尿外滲及血腫：尿生殖膈撕裂時(shí)會(huì)陰部及陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。后尿道損傷——

診斷1