痰瘀同治法論治難治性癲癇的理論基礎(chǔ)與臨床診治規(guī)律

痰瘀同治法論治難治性癲癇的理論基礎(chǔ)與臨床診治規(guī)律

癲癇屬于中醫(yī)學的“癲癇病”和“癲癇綜合征”范疇。難治性癲癇被稱為難治性癲癇和難治性癲癇。中醫(yī)藥治療癇病經(jīng)驗豐富,優(yōu)勢特色明顯,可協(xié)同增強療效,減少西藥不良反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量。但歷代醫(yī)家對頑癇的病因病機及治法論述眾說紛紜,總結(jié)為病程纏綿難愈、病機復(fù)雜多變,病情日漸加重。筆者將系統(tǒng)闡述從“痰瘀同治”角度論治頑癇的理論基礎(chǔ)和臨證應(yīng)用。1“粘膜混濁”的理解1.1痰濁為癲癇病所治歷代醫(yī)家大多將癇證的發(fā)生主要因素責之于痰,并認為痰邪貫穿于本病始終,并有“無痰不作癇”之說。隋唐至今,“痰濁致癇”被認為是主要病機之一,并為眾多醫(yī)家發(fā)揮重視?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“釀為痰涎,郁瘀經(jīng)絡(luò),故有此昏仆抽搐之象。”《丹溪心法·癇》曰:“癇證有五……無非痰涎壅滯,迷悶孔竅?！薄吨T病源候論·癇候》曰:“痰者,水飲停積胸膈之間而結(jié)聚也,小兒飲乳,因冷熱不調(diào),停積胸隔之間,結(jié)聚成痰,痰多則令兒飲乳不下,吐涎沫。變結(jié)而微,壯熱也;痰實壯熱不止,則發(fā)驚癇。”明代《醫(yī)學綱目·癲癇》曰:“癲癇者,痰邪逆上也?！闭^氣逆痰擾則癇作,氣順痰靜則癇止。虞摶《醫(yī)學正傳》曰:“癲癇主乎痰,因火動之所作也。”清代程鐘齡《醫(yī)學心悟·癲狂癇》曰:“癇癥則痰涎聚于經(jīng)絡(luò)也……癇者……雖有五臟之殊,而為痰涎則一?！睆娬{(diào)了痰濁在癲癇發(fā)病中的作用。明代龔信纂《古今醫(yī)鑒·五癇》則言:“癇病皆是痰迷心竅?！鼻宕蚪瘀棥队卓漆屩i·癇痙》則云:“然諸癇證,莫不有痰?！闭J為痰不僅為致癇之因,亦為癇作之癥,故此認為治癇必豁痰。清代陳士鐸《石室秘錄》曰:“癲癇之癥,多因氣虛有痰,一時如暴風疾雨,猝然而倒,口吐白沫,作牛馬叫聲,種種不同?！闭f明氣虛無力推動津液運行,可生痰阻絡(luò)引起癲癇。《證治要訣·癲癇狂》亦曰:“癲由積憂積郁,病在心脾胞絡(luò),三陰蔽而不宣,故氣郁則痰迷,神智之混淆。”指出痰濁蒙蔽清竅,導(dǎo)致腦主神明的功能失調(diào),出現(xiàn)神志異常。樓英《醫(yī)學綱目·癲癇》曰:“痰在膈間則眩暈不仆,痰溢膈上則眩暈仆倒于地而不知?！眲t更把癥狀表現(xiàn)與痰濁壅塞部位聯(lián)系起來加以解釋,充實了痰濁致癇的理論內(nèi)容。1.2痰濁致癇證的病理機制及病理組織學觀察“無痰不作癇”指的是痰邪是致癇之源,是造成癇病的中心環(huán)節(jié)和主要因素。自朱丹溪后有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”“無形之痰”之說,而頑癇則屬怪病及疑難雜癥之列。以上明確指出了痰與癇病的發(fā)生密切相關(guān)。因痰致癇的病機為飲食不節(jié),過食醇酒肥甘,損傷脾胃,脾失健運,聚濕成痰;或氣郁化火,火邪煉津成痰,以致痰濁內(nèi)生,積痰內(nèi)伏。積痰內(nèi)伏一遇誘因,或隨氣逆,或因火炎,或隨風動,蒙蔽心神清竅,發(fā)為癇證?？傃灾?“痰濁致癇”病機關(guān)鍵是痰濁內(nèi)擾神明,外閉經(jīng)絡(luò),上擾阻滯蒙閉清竅則擾亂元神導(dǎo)致神機失控。但又有不同的病理過程和類型。初病實證多為風痰或痰熱壅塞腦竅;久病多虛多為痰濕或頑痰擾亂神明。1.3痰阻癲證的使用原則痰邪是致癇之源,故逐痰化濁、豁痰開竅是治療癇病的重要方法。歷代醫(yī)家臨證治癇著重于祛痰,把祛痰作為第一要務(wù)和治療大法貫穿始終。驗之臨床,痰邪性質(zhì)不同有風痰上擾證、痰熱動風證、脾虛痰盛證、頑痰阻竅證,分別選用搜風化痰、清熱化痰、健脾化痰、燥濕化痰、豁痰開竅等法。在祛痰的基礎(chǔ)上,應(yīng)強調(diào)分清標本虛實,發(fā)作期以滌痰治標為主,注重配合平肝熄風、清熱燥濕、疏肝理氣、調(diào)暢氣機等;發(fā)作緩解期除祛痰以外,則需根據(jù)正氣強弱,配合健脾益氣、養(yǎng)心安神、補腎固元的原則。有醫(yī)家強調(diào)癇病治痰為先,據(jù)“脾為生痰之源”“治痰不理脾胃非其治也”的理論,提倡健脾和胃以斷生痰之源,標本兼顧。因而,在抓住“痰癇”主要病機的前提下,以治痰為首要原則,也必須針對兼癥、次癥論治,以提高臨床治療效果。治療常用青礞石、白附子、石菖蒲、遠志、法半夏、膽南星、天竺黃、竹瀝、豬牙皂等豁痰化濁開竅。2“血瘀導(dǎo)致癲癇”的理解2.1重視氣功物理,選用氣氣和活氣陰心的方法,特別注重絡(luò)血和瘀血瘀血致癇的病機在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即已萌生,如《素問·痹論》曰:“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不痛?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生,是故守經(jīng)隧焉?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平。”均提示臨證治癇必須重視氣血流暢這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而對“瘀血致癇”病機及“從瘀治癇”治法的詳細論述則多見于明清以后。如明代魯伯嗣《嬰童百問·驚癇》曰:“血滯之竅,邪風在心,積驚成癇,通行心經(jīng),調(diào)平心血,順氣豁痰,又其要也。”此為行氣活血化瘀法治療癲癇提供了理論雛形。清代周學海《讀醫(yī)隨筆·證治類》曰:“癲癇之病,其傷在血,寒熱燥濕之邪,雜然凝滯于血脈,血脈通心,故發(fā)昏悶,而又有抽掣叫呼者,皆心肝氣為血困之象?！边@也說明脈絡(luò)氣血凝滯是癲癇病機之一。葉天士曰:“經(jīng)主氣,絡(luò)主血,初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?！逼渌鶆?chuàng)“久病入絡(luò)”之說及其活血通絡(luò)治法,是對前人瘀血學說及活血化瘀治法的重大發(fā)揮。王清任《醫(yī)林改錯·癲狂夢醒湯》曰:“癲狂一癥……乃氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接?！绷峙迩佟额愖C治裁》指出:“婦人患癇由氣血失調(diào)”所致。唐容川《血證論》曰:“血在上,則濁蔽而不明矣……瘀血攻心,心痛頭昏,神志昏迷,不省人事。”更加明確提出了瘀滯腦竅導(dǎo)致不省人事。2.2元神經(jīng)營衛(wèi)生頑癇病程纏綿、反復(fù)發(fā)作遷延不愈,病機病理演變復(fù)雜。癲癇發(fā)作之時氣機逆亂,氣血運行失常,不但可“津停為痰”,也可“血滯為瘀”,日久則痰瘀互結(jié)。再則癲癇抽搐之機,傷及脈絡(luò),瘀血逆生。素有瘀血停著腦府者,阻礙元神氣機,影響清竅元神功能,又可與痰濁互結(jié),而成痼疾。津血相關(guān),痰瘀同生,互為因果,而致痰瘀互結(jié),膠結(jié)難解。因痰生瘀者,痰濁阻滯脈道,妨礙血行,久病入絡(luò)而成瘀;或痰隨氣行,痰凝則氣阻而氣滯血瘀。因瘀生痰者,或因瘀阻脈絡(luò)不通,影響津液的正常輸布,聚而為痰;或離經(jīng)之瘀血溢于脈外,氣化失宣,以致津液停積為痰。肢體跌仆損傷、顱腦外傷或手術(shù)、腦卒中、分娩產(chǎn)傷是產(chǎn)生瘀癇的最為常見的病因,此類為氣滯血瘀而阻滯腦脈經(jīng)絡(luò),損傷元神機能故發(fā)為癇病。中醫(yī)理論認為“久病入絡(luò),久則血傷入絡(luò)”“久病多瘀、瘀久化熱”“久病多虛”氣血虧虛運血無力,血行不暢亦成瘀。表明頑癇必然出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通的病理狀態(tài)。2.3治療和氣養(yǎng)血瀉氣“瘀血致癇”的根本病因不同,則臨證“從瘀治癇”的方法亦有不同。有顱腦跌仆損傷、分娩產(chǎn)傷、腦中風、或腦瘤術(shù)后等常見明確病因者,臨床瘀象也較為明顯者,最為適用活血通絡(luò)、化瘀止癇。但久病因虛、因熱、因風致氣血失調(diào),瘀阻腦竅者,而瘀血外在證象不甚明顯,用其他治法效果不顯著時,配合使用活血通絡(luò)治療,往往可收到很好療效。但臨證選藥之時也有區(qū)別,久病頑癇由于其臟腑氣衰,血行遲滯,瘀血久留不去,運化難復(fù),治當以水蛭、虻蟲、桃仁、大黃諸品破血逐瘀;外傷及炎癥瘢痕所致癇病,痰傷于絡(luò),積痰成瘀,運用活血化瘀藥可促進癲癇病灶的轉(zhuǎn)化,用上行頭目、祛腦絡(luò)之瘀的紅花、川芎、麝香、凌霄花,使清陽之府瘀血得去;中風繼發(fā)癇病早期發(fā)作患者,由于痰熱內(nèi)擾,瘀血阻絡(luò),應(yīng)急治其標,以全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍、遠志諸品,以清熱化痰、活血通絡(luò)為主;經(jīng)期性癲癇則多用活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)通脈之品香附、牛膝、枳殼、柴胡、薄荷。瘀癇往往夾痰、夾熱、夾氣滯,故治療以活血化瘀為主,同時伍用其他治法。津血相關(guān),痰瘀同生,痰瘀常互為因果,膠結(jié)難解,臨證痰瘀互結(jié)為癇者甚為多見,活血通絡(luò)的同時,多加用石菖蒲、半夏、膽南星、竹茹等化痰之品以痰瘀同治。若瘀癇抽搐重,瘛從痙攣表現(xiàn)明顯者多是風盛之征,還必須加用羚羊角粉、地龍、鉤藤、天麻、僵蠶等以熄風止痙。氣能生血,血可養(yǎng)氣,氣行則血行,氣滯則血瘀,故在活血時需配行氣藥,如香附、枳殼、牛膝、柴胡、薄荷等,以調(diào)暢氣機而推陳出新,提高療效。3痰瘀互結(jié)乃“治痰”之要痰和瘀都是體內(nèi)津血運行失常的病理產(chǎn)物,痰來自津,瘀本乎血,津血同源,故有“痰瘀同源”。痰和瘀同時又是致病因素,在病理上的相互影響密切相關(guān)。痰阻血難行,血凝則痰難化。瘀血內(nèi)阻,久必生痰,痰濁停滯更致血瘀。痰瘀同源,即因痰致瘀或因瘀致痰,互為因果,導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。因此,由于生理上津血同源,相互滋生,從而決定了病理上痰瘀互結(jié)的格局。另外,痰瘀產(chǎn)生都是以臟腑氣機失調(diào)為先決條件,氣行則血行,氣滯則血瘀,氣旺則津自化,氣滯則津聚為痰。氣機的不暢均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)為病。痰之為病,隨氣流行,臟腑經(jīng)絡(luò),巔頂四末,全身上下,無處不到,因此痰邪致病廣泛。加之痰性黏滯,極易阻礙血行,久則血瘀不暢,痰瘀互結(jié),形成痰瘀同病。《醫(yī)述》曰:“若素有郁痰,后因血滯,與痰相聚,名曰痰挾瘀血?！碧底铓鈾C,影響血行,因痰致瘀,痰瘀同病。若瘀血內(nèi)存,氣機受阻,升降失調(diào),必然導(dǎo)致津液輸布排泄障礙,導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,因瘀生痰,痰瘀俱為陰邪,同氣相求,交結(jié)為病。亦如《醫(yī)述》曰:“如先因傷血,血逆氣滯,氣滯則生痰,與血相聚,名目瘀血挾痰?！薄鹅`樞·五亂》曰:“清氣在陰,濁氣在陽,營氣順脈,衛(wèi)氣逆行,清濁相干……亂于頭,則為厥逆。”所謂“清濁相干”乃血中異物,津液變?yōu)椤把刑禎帷?痰瘀互生也,其隨經(jīng)隧上逆于頭,厥逆始作。癇病屬厥逆范疇,此為對“痰瘀致癇”的早期闡述。因此,臨證疑難雜癥時,多有痰瘀互結(jié)證。治療要遵守“治痰要活血,血活則痰化;治瘀要化痰,痰化則瘀消”的原則和注重調(diào)理氣機。4“表內(nèi)癲癇”的發(fā)病機制和治療4.1痰瘀阻癲內(nèi)滯,血利陰血《素問·脈要精微論》曰:“頭者,精明之府?！薄侗静菥V目》曰:“腦為元神之腑”《醫(yī)林改錯》曰:“靈機記憶來源于腦”諸邪上擾清竅,元神失控則見突然昏仆、不省人事、四肢抽搐等癥。頑癇病程纏綿,病機演變復(fù)雜,臨床證類交錯互見,但近代醫(yī)家多認為與“痰瘀阻竅”關(guān)系最為密切。一則癇病發(fā)作日久必傷正氣,正氣虛則血行無力,停滯而成瘀,即“久病多瘀”。脾氣虧虛,運化失職,痰濕內(nèi)聚,久病肝失條達,郁而化火,心火亢盛,極易煉津成痰,痰滯血澀,遇風邪與伏痰相搏,進而擾亂神明,閉塞腦絡(luò),即“久病入絡(luò)”。又有產(chǎn)傷、外傷、中風及腦手術(shù)而致頑癇者,瘀血更是發(fā)病的重要因素。頑癇癥狀繁多,這符合中醫(yī)學“怪病多痰”的特點。因此,痰濁與瘀血同根同源,頑痰凝結(jié)不化,瘀血內(nèi)停,痰瘀互結(jié)為患,互為因果。阻滯腦竅脈絡(luò),腦絡(luò)氣血運行不暢,蒙蔽清竅神機,每遇誘因則癇證作矣?？傊?頑痰、瘀血蒙蔽腦竅,竄走腦絡(luò)則是癇病發(fā)作直接的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ),也是難治證產(chǎn)生的直接原因。因此,頑癇的核心病機概括為臟腑機能失調(diào),陰陽升降失職,氣機逆亂,以致痰瘀互結(jié)、交阻腦竅,神機失用,元神失控。4.2治痰瘀治痰頑癇以痰瘀互結(jié)腦竅為核心病機,臨證治療當以“痰瘀同治”開竅止痙為要務(wù)。要遵循“治痰要活血,血活