婦產科學第三十二章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

第三十二章

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病概述葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤滋養(yǎng)細胞腫瘤2第一節(jié)葡萄胎概念妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄。也稱水泡狀胎塊。分類完全性部分性45相關因素葡萄胎發(fā)生的確切原因尚不清楚完全性葡萄胎種族，地域，營養(yǎng)狀況，社會經濟因素，年齡，前次妊娠有葡萄胎史。細胞遺傳學證據：核型為二倍體。染色體孤雄來源是導致滋養(yǎng)細胞過度增生的主要原因，并可能與基因組印跡紊亂有關。

67相關因素部分性葡萄胎發(fā)病率低可能與口服避孕藥和月經不規(guī)則等有關細胞遺傳學表明：三倍體89病理-完全性葡萄胎大體標本：水泡狀物形如串串葡萄，大小自直徑數毫米至數厘米不等，其間有纖細的纖維素相連，?；煊醒獕K及蛻膜碎片。水泡狀物占滿整個宮腔，雖經仔細檢查仍不能發(fā)現胎兒及附屬物或胎兒跡象。鏡下見絨毛體積增大，輪廓規(guī)則，滋養(yǎng)細胞增生，呈異型性，絨毛水腫和胚胎或胎兒組織缺失。10病理-部分性葡萄胎大體檢查僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎和胎兒，胎兒多已死亡，合并足月胎兒的極少，且常伴有發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。鏡下見絨毛大小不等，常呈扇形，輪廓不規(guī)則，有明顯的滋養(yǎng)層基質內陷，部分間質水腫，滋養(yǎng)細胞增生程度較輕，間質內可見胎源性血管及其中的有核紅細胞。此外，還可見胚胎或胎兒。11completehydatidiformmoleNormaltrophoblasticpartialhydatidiformmole12完全性和部分性葡萄胎核型及病理特征特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型胚胎或胎兒絨毛水腫滋養(yǎng)細胞增生絨毛呈扇形滋養(yǎng)層基質內陷羊膜、胎兒紅細胞46XX（90%）和46XY三倍體缺乏存在彌漫局限彌漫局限缺乏缺乏缺乏存在存在存在13臨床表現完全性葡萄胎部分性葡萄胎重要14臨床表現-完全性葡萄胎停經后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素囊腫腹痛甲狀腺功能亢進1516臨床表現-部分性葡萄胎癥狀：陰道流血，體征：子宮大小與停經月份多數相符或小于停經月份17自然轉歸葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律對預測其轉歸非常重要。正產情況下，葡萄胎排空后血hCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時間約為9周，最長不超過14周。葡萄胎排空后血hCG持續(xù)異常應考慮為滋養(yǎng)細胞腫瘤。18自然轉歸-完全性葡萄胎

完全性葡萄胎發(fā)生局部侵犯和遠處轉移的幾率約為15%～4%。相關的高危因素有：hCG＞100000U/L子宮明顯大于相應孕周卵巢黃素囊腫直徑＞6cm年齡＞40歲重復葡萄胎19自然轉歸-部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2%～4%一般不發(fā)生轉移缺乏明顯的臨床或病理高危因素20診斷病史+癥狀+體征→診斷基本成立下列輔助檢查能明確診斷：⒈超聲檢查⒉絨毛膜促性腺激素（hCG）測定⒊流式細胞儀測定⒋其他檢查重要21鑒別診斷流產雙胎妊娠羊水過多22處理清宮卵巢黃素化囊腫的處理預防性化療子宮切除重要23處理-清宮一經確診應及時清宮清宮前仔細作全身檢查，必要時先對癥處理，穩(wěn)定病情。通常選用吸刮術應在手術室內進行，在輸液備血準備下，充分擴張宮頸管為減少出血和預防子宮穿孔，可在術中應用縮宮素靜點24處理-清宮子宮＜妊娠12周可以一次刮凈，子宮＞12周或術中感到一次刮凈有困難時，可于一周后行第二次刮宮術中可能發(fā)生滋養(yǎng)細胞肺栓塞。子宮＞16周應轉至有治療妊娠滋養(yǎng)細胞疾病經驗的醫(yī)院進行清宮每次刮宮的刮出物必須送組織學檢查，取材應注意選擇近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織送檢。25處理-卵巢黃素囊腫的處理因囊腫在葡萄胎清除后回自行消退，一般不需處理26處理-預防性化療一般不作常規(guī)推薦對有高危因素的葡萄胎患者給予預防性化療不僅可減少遠處轉移的發(fā)生，且能減少子宮局部侵犯。預防化療的時機：可選在清宮前或清宮時，有認為應化至HCG正常藥物：甲氨蝶呤，氟脲嘧啶或放線菌素單一用藥27處理-子宮切除術不作常規(guī)處理適應癥：年齡較大、無生育要求者手術范圍：可行全子宮切除術，應保留雙附件。子宮小于妊娠14周大小時可直接切除子宮。手術后仍需定期隨訪28隨訪hCG測定：葡萄胎清宮后每周一次，直至持續(xù)3次正常，然后每個月一次持續(xù)至少半年。此后可每半年一次，共隨訪2年。此外，應注意月經是否規(guī)則，有無異常陰道流血，有無咳嗽，咯血及其轉移灶癥狀，并做婦檢，間隔一段時間作B超、胸片或CT檢查重要29隨訪葡萄胎隨訪期間應避孕1年妊娠后應在早孕期間作B超和hCG測定，以明確是否正常妊娠。分娩后也需hCG隨訪直至陰性避孕方法推薦口服避孕藥，不選用宮內節(jié)育器。30第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤概述先行妊娠:60%繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內→侵蝕性葡萄胎排空后半年至1年內→侵蝕性葡萄胎和絨癌排空后1年以上→絨癌

30%繼發(fā)于流產

10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠→絨癌32概述葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產足月產宮外孕33概述侵蝕性葡萄胎惡性程度一般不高，多數僅造成局部侵犯，僅4%并發(fā)遠處轉移，預后較好。絨癌惡性程度極高，化療敏感。34病理-侵蝕性葡萄胎大體檢查子宮肌壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內有原發(fā)灶，也可無原發(fā)灶。當侵蝕病灶接近子宮漿肌層時，子宮表面見紫藍色結節(jié)。侵蝕較深時可穿透子宮漿膜層或闊韌帶。35病理-侵蝕性葡萄胎鏡下

侵入肌層的水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結構及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良。但絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影。3637病理-絨癌絕大多數絨毛膜癌原發(fā)于子宮，也有極少數原發(fā)于輸卵管、宮頸、闊韌帶等部位。腫瘤常位于子宮肌層內，也可凸向宮腔或穿破漿膜，單個或多個，0.5～5cm大小，但無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。

38病理-絨癌鏡下特點為細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，排列紊亂，并廣泛侵入子宮肌層并破壞血管，造成出血壞死。腫瘤中不含間質和自身血管，瘤細胞靠侵蝕母體血管獲取營養(yǎng)物質

3940臨床表現-無轉移不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀重要41臨床表現-轉移性多數為絨癌，尤其是非葡萄胎妊娠后絨癌。轉移途徑：主要為血行轉移。轉移部位：肺（80%）陰道（30%）盆腔（20%）肝（10%）腦（10%）等轉移部位的共同癥狀是局部出血可同時出現原發(fā)灶和繼發(fā)灶癥狀，也可僅表現為轉移灶癥狀重要42肺轉移癥狀：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。少數情況下,可因肺動脈滋養(yǎng)細胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出現肺動脈高壓和急性肺功能衰竭。但當肺轉移灶較小時可無任何癥狀僅靠胸部X線片或CT作出診斷。如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團塊狀。43肝轉移為不良預后因素之一多同時并發(fā)肺轉移癥狀：上腹部或肝區(qū)疼痛，若穿破肝包膜可出現腹腔內出血，導致死亡44陰道轉移病灶多位于陰道下段的前壁呈紫蘭色結節(jié)破潰時可引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血45腦轉移預后兇險，為主要的致死原因常伴有肺轉移和（或）陰道轉移臨床病程分3期： a)瘤栓期:出現一過性腦缺血癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐直至昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。46其他轉移包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等。47診斷臨床診斷組織學診斷（病理診斷）重要48診斷-臨床診斷凡是產后、流產后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,和（或）轉移灶癥狀和體征就應想到妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。結合血HCG測定等檢查妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可成立血β-HCG胸部X線攝片CT和磁共振成像超聲檢查：彩色B超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷絨癌49診斷-組織學診斷惡葡可見絨毛結構,絨癌則無絨毛結構。組織學證據對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷不是必需的50臨床分期包括解剖學分期和預后評分系統(tǒng)兩部分預后評分≤6分為低?！?分為高危FIGO分期是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療方案制定和預后評估的重要依據51鑒別診斷52臨床分期Ⅰ期病變局限在子宮Ⅳ期所有其他轉移Ⅲ期病變轉移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅱ期病變擴散，仍局限在生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的解剖學分期(FIGO,2000年)

5354臨床分期改良FIGO預后評分系統(tǒng)（FIGO，2000年）評分年齡（歲）前次妊娠距前次妊娠時間（月）治療前血HCG（mIU/ml）最大腫瘤大?。òㄗ訉m）轉移部位轉移病灶數目先前失敗化療023＜40≥40--葡萄胎流產足月產-+＜44～67～12≥13＜103-肺--103～1043～4cm脾、腎1～4-＞104～105＞105≥5cm-胃腸道肝、腦5～8單藥＞8聯合化療155治療治療原則以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療先作出正確的臨床分期，并根據預后評分結合骨髓功能、肝腎功能及全身情況評估，制定合適的治療方案，作到分層和個體化治療重要56治療-化療常用的一線化療藥物有：甲氨喋呤（MTA）、氟脲嘧啶（5-Fu）、放線菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。57治療-化療單一藥化療聯合化療療效評估：毒、副反應防治停藥指征58化療療效評估每一療程結束后，應每周測血β-HCG，結合婦科檢查、B型超聲檢查、胸部X線攝片、CT等檢查?；熃Y束至18日內，β-HCG下降至少1個對數為有效。59化療毒副反應防治骨髓抑制消化道反應肝功能損害腎功能損害60化療停藥指征低?；颊叩耐Ｋ幹刚鳎貉?HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個療程化療，而對于化療過程中血β-HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療高?；颊叩耐Ｋ幹刚鳎和扑]化療方案應持續(xù)到血HCG陰性、癥狀體征消失及轉移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥。61化療停藥指征在患者和家屬充分知情的前提下，對有良好依從性的患者可采用FIGO婦科腫瘤委員會推薦的停藥指征：血β-HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，第一療程必須為聯合化療。62治療-手術為輔助治療手段對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤的負荷和縮短化療療程等方面有一定作用子宮切除：肺葉切除：63子宮切除無生育要求的低危無轉移患者在初次治療時首選全子宮切除術，并在術中開始給予單藥化療，直至血β-HCG水平正常大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時，應在化療基礎上手術。一般行全子宮切除術，生育年齡婦女應保留卵巢。有生育要求的年齡婦女，血β-HCG水平不高，耐藥病灶為單個及子宮外轉移灶控制可考慮行子宮病灶剜除術64肺切除多次化療未能吸收的孤立的肺轉移耐藥病灶，可行肺葉切除術。65耐藥復發(fā)病例的治療約有20%的高危病例出現耐藥或復發(fā)，并最終死亡。其策略大致有：⒈治療前準確臨床分期，給予恰當化療方案⒉采用有效的二線化療藥物組成聯合化療方案（異環(huán)磷酰胺、順鉑、卡鉑、博來霉素、紫