急診護理流程管理的實踐與探索

急診護理流程管理的實踐與探索

流程管理（pm）是一種基于標準化和端對端優(yōu)秀業(yè)務流程的系統(tǒng)方法，旨在實現(xiàn)可持續(xù)提高組織業(yè)務績效。它以業(yè)務流程再造與優(yōu)化為基礎(chǔ),包括規(guī)范流程、優(yōu)化流程和再造流程3個層面[]。流程管理是20世紀90年代由企業(yè)界最早提出,并應用于企業(yè)管理的一種新的管理思想和管理方法,我國20世紀90年代末開始注重對醫(yī)院管理流程的研究與嘗試,并逐步開始應用于護理領(lǐng)域。我院急診中心于2006年7月起全面實施流程管理,經(jīng)3年多的臨床實踐,取得較為滿意的成效,現(xiàn)報告如下。1當前和實施條件下的緊急交易流程1.1病房和病房流量大,病人流動性我院是一所具有140年悠久歷史的綜合性“三甲”醫(yī)院,核定床位2000張;急診中心由4個部門組成,分別為急診搶救、急診監(jiān)護、監(jiān)護后病房和日間病房,擁有床位100余張,醫(yī)護人員135名。急診由于病人流動性大,無法估計并難以控制病人流量,工作相對比較被動;急診由于涉及的?？坪筒块T多,病種復雜、病情變化快等特點,因此工作流程相對復雜,如病人入急診的流程、預檢分診的流程、搶救流程、病人檢查流程、送手術(shù)流程、各種搶救儀器的操作和檢測流程等等,同時急診又是時效性最強的部門,急診流程是否科學合理直接關(guān)系到病人的生命安危。1.2轉(zhuǎn)診流程不暢在預檢分診方面,國內(nèi)尚未有明確規(guī)范的分診流程,也無急診預檢分診相關(guān)指南,沒有規(guī)范的分級和分流制度,分診知識和技能相對缺乏,隨意性大,在急診病人的接診、評估、分流時沒有科學的流程,造成急診秩序混亂;尤其是大城市的“三甲”醫(yī)院,急診人滿為患,流程不暢,危重病人得不到優(yōu)先處理,容易引起醫(yī)療糾紛,病人滿意度低。為此,我院急診中心在流程管理理念指導下,以流程管理的兩個導向即“顧客導向”和“效率優(yōu)先”為原則,“以病人為中心,突出時效性”為目標,全面實施流程管理。2執(zhí)行方法2.1流程改進的時間2006年7月初我們成立了多個流程改進項目小組,根據(jù)PDCA原理,對現(xiàn)有流程作調(diào)研;分析存在的問題,選定流程改進項目或主題,提出改進建議和設(shè)想,制定流程改進的時間表。依照流程改進項目,從制作流程圖、定義作業(yè)流程的結(jié)構(gòu)、描述作業(yè)流程的所有步驟,將步驟按序排列,通過規(guī)范的流程符號繪制出整個流程,最終檢查是否完整。2.2全流程管理2.2.1急危癥b區(qū)從設(shè)計和布局上作好規(guī)劃,為保證急診流程通暢,劃分為ABCD4個功能區(qū)域,A區(qū)用紅色標記為綠色通道復蘇區(qū),適用急危癥;B區(qū)用黃色標記為搶救觀察區(qū),適用急重癥;C區(qū)用藍色標記,為普通急診診療區(qū),適用于一般急診;D區(qū)用淺灰色標記為候診區(qū),適用于慢性病病人(非門診時間),這樣既可維持良好的急診秩序和就醫(yī)環(huán)境,又能保證急診服務質(zhì)量。2.2.2基于病人分診的分診流程急診預檢是指病人到達急診時護士根據(jù)其疾病的嚴重程度、治療的優(yōu)先原則和合理利用急診資源對病人進行分類的一種方法,其目標是在正確的時間、正確的地點對病人實施正確的醫(yī)療救助。分診流程包括:接診、評估、判斷并予以分級或分類的過程;分診評估的內(nèi)容:病人主訴、病人癥狀和生命體征等。對于醫(yī)院來說,急診預檢分診護理的流程與醫(yī)療質(zhì)量具有同樣的重要性。2.2.2.般病情生命體征穩(wěn)定級根據(jù)輕重緩急將病人急診程度分成Ⅰ~Ⅳ級,Ⅰ級為急危癥,表示病情危重,危及生命,需立即搶救;Ⅱ級為急重癥,表示病情重,但尚未危及到生命,需在15min內(nèi)診治;Ⅲ級為普通急診,表示病情(生命體征)穩(wěn)定,需在30min內(nèi)診治;Ⅳ級為非急診的慢性病癥,允許在60min內(nèi)診治。將評估確定的Ⅰ~Ⅳ級病人,分別安排進入ABCD4個不同的區(qū)域。為確保優(yōu)選Ⅰ級急診,我中心率先在浙江省倡議并發(fā)起開設(shè)急診生命綠色通道,實施先救命再補辦急診手續(xù)的原則;從接診、評估到分診,要求預檢分診護士聽到救護車警笛聲立即接應,根據(jù)其主訴、癥狀、體征進行評估,作出初步判斷,明確疾病?？?依據(jù)疾病輕重緩急的分級原則,由預檢分診護士安排救治程序和指導?？凭戎巍?.2.2.及時進行有效的評估急診預檢工作關(guān)鍵是善于發(fā)現(xiàn)問題,即護士的評估判斷能力。為此我們編制了創(chuàng)傷、中毒、胸痛、頭痛、腹痛、昏迷等18個預檢分診評估流程。以多發(fā)性創(chuàng)傷為例,此類病人病情重而復雜,護士第一時間快速作出評估非常重要,如能及時發(fā)現(xiàn)危及生命的損傷,盡快進行有效的處理則可以及時挽救病人的生命。為此,我們建立了急診創(chuàng)傷評估流程,對每一位創(chuàng)傷病人首先進行初步的評估,即接ABCD的程序,如果沒有發(fā)現(xiàn)危及生命情況再作進一步的評估,即從頭到腳的評估程序,創(chuàng)傷評估流程的建立,避免了漏檢與誤檢,使護士贏得搶救時間,突出了急救時效性。2.2.3資料的錄入和分析信息流是流程管理的基礎(chǔ)。有效運用信息技術(shù)是流程改造中的重要一環(huán),它能突破時間和空間限制,適時、適地將信息傳給使用者,使得流程中的信息流及物流迅速地傳達。為此,我中心于2005年研制了一套急診管理信息系統(tǒng),該系統(tǒng)具有自動錄入、查詢、強大的檢索、信息匯總系統(tǒng)、數(shù)據(jù)圖表以及趨勢圖表分析系統(tǒng),通過讀卡機自動錄入急診病人的個人資料,菜單式選擇或拼音縮寫輸入病人的生命體征等,并可及時修改和補充;信息匯總系統(tǒng)還可自動將所有病人信息匯總成各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計報表,如急診人次分科統(tǒng)計表、分時間段統(tǒng)計表;檢索系統(tǒng),通過20多種自定義方式(姓名、初步診斷、時間等)分別檢索和查詢急診預檢登記的所有病人信息;圖形分析系統(tǒng):可根據(jù)急診人次按科室、按時段分流的餅圖、柱狀圖分析以及各科室急診人次趨勢圖形分析等;達到信息化和智能化管理,并獲得國家專利局著作權(quán),2006年后又不斷補充和改進,添加了創(chuàng)傷模塊、急診分區(qū)和分級模塊、急診病人滯留搶救室的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊等,使得該信息流程更完善,既確保信息采集的正確,又能提高工作效率。2.2.4急救的執(zhí)行過程搶救流程建立和應用:急救是急診工作中最為重要的內(nèi)容,它強調(diào)時效性,例如心肺復蘇流程:護士必須非常明確ABCD每一步驟,A評估病人的意識、開放氣道;B評估呼吸,看、聽、感覺5~10s,沒有呼吸給2次人工呼吸;C評估頸動脈搏動5~10s,沒有搏動立即心臟按壓;D如為室顫心律應立即除顫,由此可見,評估和實施搶救有嚴格的時間要求,如搶救延遲4min以上,復蘇成功率僅17%。因此,護士在發(fā)現(xiàn)病人呼吸、心跳驟停時,要立即進行搶救,并同時呼叫醫(yī)生,不得離開現(xiàn)場;強調(diào)第一現(xiàn)場第一時間內(nèi)每一流程環(huán)節(jié)的落實。為此我們于2005年組織人員參照美國心臟急救流程,結(jié)合我院的特點編制了心跳呼吸驟停、休克、心肌梗死、中毒等32個搶救程序;并邀請全國急診專家審核,于2006年實施人員的培訓,通過護士與護士、護士與醫(yī)生等小組配合,采取以定位模擬搶救、模擬情景急救訓練的形式,最終將其應用于臨床急救。2.2.5危重病人安全轉(zhuǎn)運流程在與病人安全有關(guān)的流程中如危重病人轉(zhuǎn)運和檢查流程,急診中心于2009年初專門成立危重病人安全轉(zhuǎn)運的品質(zhì)管理小組,對轉(zhuǎn)運過程中存在的安全隱患進行調(diào)研,找出各個環(huán)節(jié)中的問題,分析其原因,由此建立危重病人安全轉(zhuǎn)運的流程,并對護送人員各環(huán)節(jié)的安全護送進行培訓,從轉(zhuǎn)運前的病情評估、記錄,知情同意到病人準備,藥品、物品、儀器的準備以及與目的地科室的聯(lián)系,以及途中的風險控制,以確保病人轉(zhuǎn)運安全。此列還有其他流程,如急診手術(shù)準備流程、搶救病人送住院流程,以及各種急診儀器檢測流程中除顫儀的使用檢測、微泵的使用檢測、呼吸皮囊的使用檢測等。3年來的實踐主要經(jīng)驗為(1)急診信息流的建立,提高了工作效率和正確率,就診信息登記時間平均每個病人節(jié)省約12.7s,出入院信息的登記時間平均每個病人節(jié)省約84s。見表1。(2)分診流程、評估流程和搶救流程建立和實施,提高了預檢分診正確率和搶救成功率,預檢分診正確率由實施前的95.2%提高到實施后的98.7%,搶救成功率由實施前的97.4%提高到實施后的99.0%,多發(fā)傷的搶救成功率由86.4%提高到93.7%。(3)全面流程管理,提高了工作效率,3年來的實踐,病人和醫(yī)生護士滿意度有了明顯的提高,病人滿意度從實施前的92.1%提高到實施后的98.2%,急診醫(yī)生的滿意度由90.0%提高到96.5%,護士滿意度由實施前的89.0%提高到實施后的95.0%,加強護理安全,護理不良事件發(fā)生率