兒科課件：兒科病史采集與體格檢查

兒科病史采集與體格檢查病史詢問方法家長(zhǎng)及撫育人代述，大孩子可自述認(rèn)真聽、重點(diǎn)問，態(tài)度和藹，語言通俗尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私不能用誘導(dǎo)語重病兒邊查邊問，并及時(shí)搶救一般內(nèi)容姓名、性別、年齡、種族父母或撫養(yǎng)人姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式病史敘述者與患兒關(guān)系主訴和現(xiàn)病史主訴：用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間現(xiàn)病史：為病史的主要部分，詳細(xì)描述此次患病的情況（主要癥狀、病情發(fā)展及診治經(jīng)過）其他個(gè)人史：出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史既往史：既往患病史、預(yù)防接種史家族史傳染病接觸史與成人有一定差別上

海

交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附

屬

瑞

金

醫(yī)

院

病

歷

記

錄（首頁）

病史＃2科別_______病房及床號(hào)________住院號(hào)碼________（入院記錄）患者一般情況：

姓名______性別______

年齡______民族_______

婚姻______出生地________

職業(yè)______（散居、幼托、中小學(xué)）入院日期______

病史陳述者：患兒家屬新生兒：記錄天數(shù)甚至小時(shí)生后1小時(shí)嬰兒：記錄月數(shù)2月21天1歲以上：記錄幾歲幾個(gè)月2歲5月

主訴：1.病人就診時(shí)的主要癥狀和體征的概括、包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度等內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要能與診斷相呼應(yīng)2.避免使用診斷學(xué)名詞3.<20個(gè)字（注：新生兒病史新生兒（指出生后到28天前）可以從出生史寫起。個(gè)人史和既往史見現(xiàn)病史）咳嗽發(fā)熱5天---？反復(fù)咳喘2月，加重3天---？嘔吐腹瀉3天---？反復(fù)腹痛1月，伴便血1天---？發(fā)熱3周---？發(fā)熱1周，伴雙下肢出血點(diǎn)1天---？發(fā)熱1周，伴雙下肢皮疹1天---？新生兒?jiǎn)苣?吐沫2天---？

呼氣性呻吟伴吐奶數(shù)小時(shí)---？氣促，青紫36小時(shí)---？

現(xiàn)病史（一）包括八項(xiàng)內(nèi)容

1.起病情況與患病時(shí)間

2.病因與誘因

3.主要癥狀特點(diǎn)

4.病情的演變

5.伴隨癥狀

6.與本病有鑒別意義的陰性癥狀

7.診療經(jīng)過

8.發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無異常情況。

（二）一般情況、神志、飲食、二便

個(gè)人史出生史：母孕期的情況包括孕周、分娩方式（順產(chǎn)、臀產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引）、胎產(chǎn)次、足月（是、否）、出生體重、Apgar’s評(píng)分、出生時(shí)有無窒息或產(chǎn)傷、其它

喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)添加輔食、目前飲食生長(zhǎng)發(fā)育史：抬頭、獨(dú)坐、走路、會(huì)表示大小便、何時(shí)笑出聲發(fā)出聲音、認(rèn)人、目前情況，學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校成績(jī)母乳喂養(yǎng)好主訴：氣促，青紫36小時(shí)現(xiàn)病史：患兒出生后3小時(shí)即出現(xiàn)氣促、口唇及面色青紫，偶有呼氣性呻吟，伴口吐泡沫，無發(fā)熱、咳嗽，無尖叫、雙眼上翻，無眼球凝視。當(dāng)?shù)亟由t(yī)院診斷為“新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病？”，給予雙鼻導(dǎo)管吸氧，“頭孢吡肟、新青霉素”聯(lián)合抗感染，“氨茶堿”興奮呼吸中樞，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循環(huán)，“碳酸氫鈉”糾酸及能量合劑營(yíng)養(yǎng)支持治療，患兒有仍氣促、呼吸困難，青紫無明顯改善，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度維持在80%左右，今為進(jìn)一步診療由120急救轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。病程中，患兒已試喂少許糖水，無嘔吐，未開奶，夜眠欠安，解胎糞1次，小便已解，尿色稍黃。

既往史：母孕期各次產(chǎn)前檢查均正常。無生后患病史，否認(rèn)結(jié)核、麻疹、百日咳、水痘等傳染病接觸史，無血制品使用及輸血史，無挑馬牙史，無擦口腔史。

個(gè)人史：出生史：G2P2，胎齡38+4周，出生時(shí)間2012-10-24

13:30，剖宮產(chǎn)于泗洪縣人民醫(yī)院，醫(yī)生接生。出生時(shí)體重2.55kg。Apgar評(píng)分:1分鐘9分，5分鐘10分，無窒息搶救史。羊水清，量正常，無羊水吸入，無胎糞吸入史，無羊水早破，臍帶正常，未出現(xiàn)黃疸。

喂養(yǎng)史：未開奶，生后1小時(shí)已試喂少許糖水，無嘔吐。生后1小時(shí)排出胎糞。

預(yù)防接種史：卡介苗、乙肝疫苗已接種。

家族史：父親雍海正，年齡28歲，常年在外打工，身體健康，血型不詳。母親邱月，年齡26歲，個(gè)體戶，血型A型，Rh陽性，身體健康，非近親結(jié)婚。母妊娠期體健，孕期無寵物接觸史，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及服藥史，無吸煙、吸毒及冶游史。母妊娠2次，現(xiàn)存同胞1人，為2歲胞姐，體健。家族成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。傳染病接觸史：否認(rèn)傳染病接觸史新生兒病史主訴：?jiǎn)苣?，吐?天現(xiàn)病史:患兒于入院前2天(即生后18天)即出現(xiàn)嗆奶吐沫，無青紫、呻吟樣呼吸困難等，不伴發(fā)熱外院予吸氧治療，無明顯好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)胞2.0×10^12/L,中性61%，淋巴39%，血色素207g/L，網(wǎng)織0.67%，血型“O”，胸片示“胸片：兩肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，右肺可見水平葉間裂。新生兒吸肺、濕肺”，故以“新生兒肺炎”收入院。

發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)稍弱，無哭聲尖直及抽搐，未開奶，生后2小時(shí)排尿、排胎便量正常。

動(dòng)作能

口訣:

一橫二豎三反身四撐五抓六會(huì)坐七滾八爬九站立一歲娃娃會(huì)走路

言語能

口訣:

一哭二笑三發(fā)聲四咿五呀六爸媽七八會(huì)意九招手一歲娃娃會(huì)講話既往史既往疾病史藥物食物過敏史：應(yīng)寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度手術(shù)外傷史：應(yīng)注明術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、日期及預(yù)后情況重要藥物應(yīng)用史：應(yīng)注明藥物名稱，劑量、具體日期及副作用。例：激素、強(qiáng)心甙、化療藥等傳染病接觸史與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、接觸方式、時(shí)間家族史家庭中有無類似疾病家族性或遺傳性疾病急慢性傳染病父母是否近親結(jié)婚，母孕期情況父母及同胞的健康情況父母職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母的關(guān)愛程度過敏史：應(yīng)寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度

重要藥物應(yīng)用史：應(yīng)注明藥物名稱，劑量、具體日期及副作用。例：激素、化療藥等體格檢查方法消除患兒緊張心理順應(yīng)患兒的體位態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，注意保溫順序靈活掌握，有刺激的部位最后查危重兒先搶救，重點(diǎn)查生命體征或與疾病有關(guān)的部位體檢前洗手，防止交叉感染體格檢查內(nèi)容

一般狀況一般測(cè)量：T、P、R、Bp、W皮膚和淋巴結(jié)頭部、頸部、胸部、腹部脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)反射

一般狀況和測(cè)量

生命體征：T.P.R.BPwthtBMI頭圍、胸圍、身長(zhǎng)、體重

一般情況：神志、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、貧血貌

皮膚、粘膜：黃疸、出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑皮疹、水腫、腹壁皮膚彈性

淺表淋巴結(jié)：是否腫大、部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛體溫計(jì)腋下測(cè)溫法5-10分鐘36-37oC口腔測(cè)溫法3分鐘37oC（>6歲）肛門內(nèi)測(cè)溫法3-5分鐘36.5-37.5oC耳內(nèi)測(cè)溫法36.5-37.5oC

各年齡小兒呼吸、脈搏正常值年齡呼吸脈搏呼吸脈搏比新生兒40-50120-1401∶3<1歲30-40110-1301∶3-42-3歲25-30100-1201∶3-44-7歲20-2580-1001∶48-14歲18-2070-901∶4血壓的測(cè)量不同年齡選擇不同寬度袖帶

袖帶寬度通常為上臂長(zhǎng)度的1/2-2/3

過寬測(cè)得的血壓值較實(shí)際值偏低過窄測(cè)得的血壓值較實(shí)際值偏高血壓血壓值應(yīng)與性別、年齡和身高兒童的正常值對(duì)照收縮壓（mmHg）=80+（年齡*2）舒張壓為收縮壓2/3第95百分位（需多次測(cè)量）皮膚和皮下組織

應(yīng)在自然光線下觀察皮膚顏色有無蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、出血點(diǎn)、脫屑、色素沉著等皮膚彈性、有無水腫皮下組織及脂肪厚度淋巴結(jié)注意淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無粘連、壓痛正常小兒可捫到單個(gè)質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié)，可移動(dòng)，無壓痛頭部頭顱大小、形態(tài)，頭圍有無枕禿、顱骨軟化、血腫、顱骨缺損囟門及骨縫是否閉合，大小及緊張度面部特殊面容眼距寬窄鼻梁高低眼眼瞼有無浮腫、下垂眼結(jié)膜是否充血角膜有無潰瘍及混濁鞏膜有無黃染瞳孔形態(tài)、大小、對(duì)光反射等鼻觀察鼻形注意有無鼻翼扇動(dòng)鼻分泌物及鼻通氣情況耳耳廓有無畸形外耳道有無膿性分泌物，有無癤腫提耳時(shí)有無疼痛，乳突有無壓痛口腔口唇有無蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無充血、潰瘍、粘膜斑牙齒數(shù)目，有無齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡腮腺開口處有無紅腫、分泌物頸部柔軟或強(qiáng)直觀察有無斜頸、短頸、頸蹼等甲狀腺是否腫大，有無頸靜脈充盈氣管是否居中胸部有無胸廓畸形，如雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋緣外翻，胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱有無心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常肺部檢查視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度及三凹征觸診：語顫增強(qiáng)、減弱及摩擦感叩診：嬰幼兒胸壁薄，用力要輕聽診：呼吸音、啰音及摩擦音心臟檢查視診心前區(qū)是否隆起正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3cm2內(nèi)肥胖兒看不到心尖搏動(dòng)心臟檢查觸診嬰幼兒心臟搏動(dòng)位置在第四肋間左鎖骨中線外注意有無心包摩擦感及震顫心臟檢查叩診左界2歲內(nèi)在第四肋間左鎖骨中線外1～2cm處5歲以后在左界左鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm處

叩診：心濁音界如圖

右Cm肋間左Cm

IIIIIIVV

|

Cm

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聽診：HR、節(jié)律、心音、雜音、

部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)、其它

心臟檢查聽診新生兒心音呈鐘擺律，2歲后逐漸接近成人學(xué)齡前及學(xué)齡兒童常聽到功能性雜音或竇性心律不齊肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響(P2>A2）腹部檢查視診有無腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張新生兒注意臍部有無出血、分泌物、臍疝腹部檢查觸診動(dòng)作輕柔，觀察小兒表情反應(yīng)正常嬰幼兒肝邊緣在右肋下1～2cm處觸及6～7歲后不應(yīng)再觸到腹部檢查叩診正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音移動(dòng)性濁音：腹水注意叩診音的變化及肝脾大小腹部檢查聽診腸鳴音是否正常，有無血管雜音脊柱和四肢檢查有無畸形活動(dòng)是否正常會(huì)陰、肛門、外生殖器先天性無肛尿道下裂、兩性畸形隱睪、包皮過長(zhǎng)、