胃食管反流病臨床證治規(guī)律

胃食管反流病臨床證治

規(guī)律研究江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院田耀洲一、概述胃食管反流病〔gastroesophagealrefluxdisease，GERD〕是常見的上消化道動力障礙性疾病，是指胃內(nèi)容物〔包括胃酸、胃蛋白酶〕和十二指腸液〔包括膽汁、胰液〕反流入食管引起反酸、燒心、反食等病癥或有食管黏膜病理性損害的疾病。一、概述西醫(yī)認為本病的發(fā)病機制主要是由于食管下括約肌松弛過度等導致胃酸、膽汁反流人食管，常采用抑酸、促進胃腸動力、黏膜保護劑三者聯(lián)合治療，能迅速緩解GERD病癥，但停藥后易復發(fā)。一、概述中醫(yī)治療往往通過辨證施治，從病因、病位、病機等多方面把握疾病的特征，并能從根本上改善病癥，有效地減少了GERD的復發(fā)率。但由于中醫(yī)各家結合各自的臨床經(jīng)驗對GERD的辨證論治有不同的認識，目前尚無統(tǒng)一的認識，為進一步探討GERD中醫(yī)證治規(guī)律，近年來，我們開展了該方面的研究。本研究共包括文獻研究、辨證客觀化研究及臨床驗方療效觀察研究三方面。二、文獻研究GERD是現(xiàn)代醫(yī)學的疾病種類，古代中醫(yī)對之沒有詳盡的認識，醫(yī)籍中記載的與GERD類似的病癥常見的有吐酸、吞酸、反胃、嘔吐、嘈雜、噎膈、胃痞、胃脘痛、胸痛等，各家根據(jù)臨證經(jīng)驗提出各自認識，散見于古籍之中，在此不一一獒述。二、孟河醫(yī)派四家臨證規(guī)律研究研究方法：選擇醫(yī)案：費馬丁巢四家共有6位醫(yī)家，分別是：費伯雄、費繩甫、馬培之、巢崇山、巢渭芳、丁甘仁。費氏、馬氏、巢氏流傳醫(yī)案較少，收錄于東南大學出版社2006年出版，朱雄華、蔡忠新、李夏亭等編撰的?孟河四家醫(yī)集?中。丁甘仁的醫(yī)案局部見于其中，局部見于上海中醫(yī)藥大學出版社2000年出版，沈仲理主編的?丁甘仁臨證醫(yī)集?。二、孟河醫(yī)派四家臨證規(guī)律研究醫(yī)案納入標準：共選擇9種GERD病癥，4種典型病癥〔反酸、反食、燒心、胸痛〕，5種其他相關病癥〔惡心噯氣、腹痛、胸脘不舒、進食不暢、咽部異物感〕，擬入選標準兩條：1．含有GERD典型病癥〔反酸、反食、燒心、胸痛〕并符合排除標準的醫(yī)案；2．不含有典型病癥，但包括2項以上其他相關病癥，并符合排除標準的醫(yī)案。二、孟河醫(yī)派四家臨證規(guī)律研究建立數(shù)據(jù)庫用Microsoftexcel2003建立二維表，字段屬性包括病癥、病位證候要素、病因證候要素、中藥四大類，并對所提取數(shù)據(jù)進行二次校對，保證提取的數(shù)據(jù)和原文一致。二、孟河醫(yī)派四家臨證規(guī)律研究數(shù)據(jù)分析頻數(shù)分析用Microsftexcel2003中的相關函數(shù)對GERD相類病癥、證候要素、中藥的使用頻率進行頻數(shù)分析。關聯(lián)規(guī)那么分析用AlphaMiner2.0開放數(shù)據(jù)挖掘平臺進行關聯(lián)規(guī)那么分析，在各醫(yī)家醫(yī)案、所有醫(yī)案兩個層次分析GERD相類病癥與證候要素、GERD相類病癥與中藥、證候要素與中藥之間、中藥與中藥之間的關聯(lián)關系。AlphaMiner關聯(lián)規(guī)那么挖掘界面二、孟河醫(yī)派四家臨證規(guī)律研究結果本研究通過數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)孟河醫(yī)派四大醫(yī)家臨證胃食管反流病相類病癥的證治規(guī)律如下：1．該類病癥的主要病位以胃、肝、脾，既和葉天士提出的“肝為起病之源，胃為受病之所〞的理論一致，也和現(xiàn)代中醫(yī)對胃食管反流病的認識一致。二、孟河醫(yī)派四家臨證規(guī)律研究2．該類病癥的主要病機是肝胃不和，痰濕阻胃，胃氣上逆，這些病機認識和現(xiàn)代中醫(yī)對胃食管反流病的病機認識存在一致性。二、孟河醫(yī)派四家臨證規(guī)律研究3．治以抑木和中、化痰利濕、瀉肝理脾為主要治那么，處方用藥上以和緩為特色，藥性以平為主，慎用苦寒，但不畏溫熱，常以抑木和中湯、戊己丸、二陳湯加減。雖然四位醫(yī)家辨證分布、用藥分布有一定的差異，但不具有顯著差異性，無截然不同的觀點，都顯示了“和法緩治〞的醫(yī)派特色。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究目的：

分析內(nèi)鏡監(jiān)測、24h食管pH、膽紅素監(jiān)測及胃排空試驗與GERD中醫(yī)證型之間的關系，為本病辨證分型尋求特征性的客觀指標。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究研究方法：病例選擇：參照2006年10月三亞中國胃食管反流病共識意見專家組?中國胃食管反流病共識意見?，存在典型胃食管反流病癥，如燒心、反流、胸骨后疼痛等病癥，或合并有食管外表現(xiàn)，電子內(nèi)鏡下見或未見食管粘膜破損者。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究中醫(yī)辨證分型標準參照國家技術監(jiān)督局發(fā)布的國家標準?中醫(yī)臨床診療術語－證候局部?進行中醫(yī)辨證，結合大量GERD文獻研究，篩選出以下4個主要證型：①肝胃不和證②肝胃郁熱證③脾虛氣逆證④痰氣交阻證。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究根據(jù)上述中醫(yī)分型標準進行辨證分型。并行電子胃鏡檢查、24h食管pH及膽紅素監(jiān)測及胃排空試驗。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究結果：中醫(yī)證型與內(nèi)鏡檢查結果關系比較其中肝胃郁熱型的RE檢出率明顯高于肝胃不和和痰氣交阻型，而肝胃郁熱、肝胃不和和痰氣交阻型明顯高于脾虛氣逆型(P<0．01)。中醫(yī)證型例數(shù)RE例NERD例RE檢出率（%）肝胃郁熱43281565.12肝胃不和35201557.14脾虛氣逆1331023.08痰氣交阻116554.55三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究內(nèi)鏡分級和酸反流總體評分的關系RE內(nèi)鏡分級和總體評分之間存在正相關關系(P<0．01)內(nèi)鏡分級例數(shù)總體評分NERD5471.66±67.77REⅠ級2998.89±76.54REⅡ級13129.34±74.44REⅢ級6159.67±80.08三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究內(nèi)鏡分級和膽紅素監(jiān)測指標的關系RE內(nèi)鏡分級和膽汁反流總時間百分比〔%〕之間存在正相關關系(P<0．01)內(nèi)鏡分級例數(shù)膽汁反流總時間百分比（%）NERD543.9±2.7REⅠ級299.9±6.5REⅡ級1318.4±14.3REⅢ級629.8±16.1三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究不同證型GERD患者食管24hpH動態(tài)監(jiān)測指標的比較肝胃郁熱組的各項酸反流監(jiān)測指標明顯高于肝胃不和、痰氣交阻和脾虛氣逆組(P<0．05)證型例數(shù)最長反流時間長于5min反流次數(shù)pH＜4的總時間百分率pH＜4的總反流次數(shù)總體評分肝胃不和3546.10±102.078.01±8.9917.73±19.34276.34±36.4669.39±68.56肝胃郁熱43163.28±158.53*17.54±11.93*48.74±28.45*360.02±42.49*180.40±80.33*脾虛氣逆1376.03±102.1110.32±11.5825.45±27.03369.44±80.71100.96±77.02痰氣交阻1172.37±89.6915.31±12.1834.21±25.79390.39±91.16120.44±94.58三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究不同證型GERD患者食管24h膽紅素動態(tài)監(jiān)測指標的比較肝胃郁熱、肝胃不和證的各項膽紅素反流監(jiān)測指標明顯高于脾虛氣逆和痰氣交阻證(P<0.05)證型例數(shù)膽汁反流總次數(shù)長于5min反流次數(shù)總反流時間百分率（%）最長反流時間（分）肝胃不和3547.2±3.5*8.8±1.0*14.8±9.1*47.2±4.9*肝胃郁熱4355.1±2.1*8.4±2.0*14.0±7.5*45.2±3.8*脾虛氣逆135.9±2.01.1±0.35.2±3.42.1±1.0痰氣交阻118.4±3.12.1±0.26.1±4.42.3±1.5三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究不同證型GERD患者胃排空試驗的比較本課題選擇局部病例進行胃排空試驗研究，發(fā)現(xiàn)脾虛氣逆及痰氣交阻證型多見胃排空障礙，但由于患者依從性較差，病例數(shù)較少，無法行進一步統(tǒng)計，尚待進一步研究。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究結論：GERD的中醫(yī)證型中，實證、熱證的肝胃郁熱型的24h食管pH及膽紅素監(jiān)測值指標明顯高于其他各型，說明肝在GERD辨證中的重要地位，同時說明24h食管pH與膽紅素監(jiān)測值在一定程度上反映了邪實的輕重。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究肝胃郁熱型的RE檢出率明顯高于肝胃不和和痰氣交阻型，而肝胃郁熱、肝胃不和和痰氣交阻型明顯高于脾虛氣逆型。RE內(nèi)鏡分級和酸總體評分及膽紅素監(jiān)測反流總時間百分比之間存在正相關關系。且反流指標越高的，其內(nèi)鏡下的黏膜損害就越重；可見病癥頻繁出現(xiàn)，反流物屢次進人食管，是導致食管黏膜破損的主要因素。三、GRED中醫(yī)辨證客觀化研究伴有膽汁反流患者多以肝胃郁熱與肝胃不和證為主，提示該病主要與肝胃功能失調(diào)有關。脾虛氣逆及痰氣交阻證多見胃排空障礙，提示胃排空障礙多見虛證〔痰氣交阻為本虛標實〕。四、臨床驗方療效觀察研究香砂瀉心湯治療胃食管反流病實證的臨床觀察本項研究隨機選擇符合胃食管反流病中西醫(yī)診斷標準的門診患者60例，分為治療組和對照組，每組各30例，兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著性差異(P>0.05)。治療組給予口服中藥湯劑香砂瀉心湯治療，每次一劑，分早、晚兩次口服，并口服西藥，耐信40mgqd；對照組單純使用西藥，耐信40mgqd。為1個月一個療程。四、臨床驗方療效觀察研究結果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療胃食管反流病與純西藥治療相比，無論是病癥改善還是內(nèi)鏡下炎癥改善，總有效率無明顯差異性，但是在改善個別病癥如反酸、噯氣、進食異物感、情志抑郁上中西醫(yī)結合治療有著明顯優(yōu)勢。香砂瀉心湯組成：沉香、砂仁、半夏、川連、吳茱萸、黃芩、海螵蛸、浙貝母、瓜蔞皮、枳殼、川樸、竹茹、谷麥芽、生甘草四、臨床驗方療效觀察研究膽胃方治療DGER肝胃不和證療效觀察對40例DGER肝胃不和證患者隨機分配入治療組、對照組，每組20例。治療組給予膽胃方，水煎服，每日一劑，早晚分服；對照組予枸櫞酸莫沙必利5mg，3次/日，餐前口服，鋁碳酸鎂1g，3次/日，餐后1h嚼服。記錄治療前后證候積分，并復查24h食管膽汁監(jiān)測，其中RE患者復查胃鏡。觀察治療4周后證候積分改善情況及24h食管膽汁監(jiān)測、胃鏡下RE的改變。四、臨床驗方療效觀察研究結果：治療4周后，治療組治愈率15.0%，顯效率50.0%，總有效率95.0%；對照組治愈率5.0%，顯效率25.0%，總有效率85.0%，治療組顯著優(yōu)于對照組〔P<0.05〕。兩組證候總積分均顯著改善(P<0.01)，治療組改善更明顯(P<0．05)。兩組治療后24h食管膽汁監(jiān)測均有顯著改善，治療組改善更明顯(P<0．05)。證實了中醫(yī)藥治療DGER具有一定的優(yōu)勢。膽胃方組成：炒柴胡、廣郁金、香附、青陳皮、炒川連、吳茱萸、炒黃芩、海螵蛸、炒白芍、浙貝母、白芨