左前分支傳導(dǎo)阻滯

左前分支傳導(dǎo)阻滯癥狀體征折疊編輯本段左前分支阻滯男、女發(fā)病比約為4∶1，男性較多見。發(fā)病年紀(jì)為15～88歲，男性發(fā)病年紀(jì)平均為61.41歲，女性為59.83歲。左前分支阻滯本身無明顯的臨床癥狀與體征。如有則多為原發(fā)病的癥狀及體征。用藥治療折疊編輯本段重要是治療基礎(chǔ)病。左前分支阻滯本身無需治療，但應(yīng)定時追蹤，特別是在原發(fā)病進(jìn)展時更應(yīng)注意左前分支阻滯的程序以及有無進(jìn)展為雙束支阻滯或三分支阻滯。單純的左前分支阻滯，特別是在急性心肌梗死前已有者。應(yīng)嚴(yán)密觀察，普通不需防止性安置臨時心臟起搏器。但當(dāng)左前分支阻滯進(jìn)展為雙支或三支阻滯時，或同時伴有明顯癥狀如暈厥、抽搐等，應(yīng)考慮安裝心臟起搏器。飲食保健折疊編輯本段飲食宜清淡為主，注意衛(wèi)生，合理搭配膳食。防止護(hù)理折疊編輯本段1.主動治療病因，如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進(jìn)行治療，可避免室內(nèi)阻滯的發(fā)生和發(fā)展。2.適宜勞逸，飲食有節(jié)，準(zhǔn)時起居，適宜參加體育鍛煉。病理病因折疊編輯本段左前分支是左束支較細(xì)長的分支，在室間隔的位置表淺，易發(fā)生缺血性損傷。最常見于冠心病，約占75%。在一組353例生前有明顯電軸左偏的尸檢材料中發(fā)現(xiàn)冠心病者占85%。有人認(rèn)為在50歲以上的中老年人，如出現(xiàn)左前分支阻滯，應(yīng)考慮有冠心病的可能，應(yīng)追蹤，有的在1～2年內(nèi)出現(xiàn)冠心病診療指征。它也是急性心肌梗死最常見的單分支阻滯，多發(fā)生于前壁或前間壁心肌梗死。在前壁梗死時的發(fā)生率為24.2%，下壁梗死為16.5%，發(fā)生機(jī)制除本身缺血性損傷外?？赡苁枪Ｋ乐苓吂π宰铚蚱挚弦袄w維與心肌連接處遠(yuǎn)端的心室壁內(nèi)傳導(dǎo)延遲，或因希氏束存在縱向分離，引發(fā)室壁激動的異常圖形而產(chǎn)生非解剖病變的左前分支阻滯。另外，左前分支尚有一部分是接受來自右冠狀動脈或左冠狀動脈回旋支的房室結(jié)分支的血液供應(yīng)，因此左前分支阻滯不一定是冠狀動脈前降支堵塞或梗死病變廣泛的標(biāo)志。另外還可見于高血壓病、心肌病、心肌炎、主動脈瓣病變(主動脈瓣狹窄等)，先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌淀粉樣變性、心臟手術(shù)、硬皮病、甲狀腺功效亢進(jìn)、一氧化碳中毒、高鉀血癥或低鉀血癥、大劑量應(yīng)用利多卡因等。據(jù)報(bào)告35歲以上人群中的左前分支阻滯隨年紀(jì)增加而增加，66%～78%的左前分支患者有器質(zhì)性心臟??；35歲下列的男性左前分支阻滯者中86%無心臟病。疾病診療折疊編輯本段1.與前間壁、前壁心肌梗死的鑒別由于左前分支阻滯時在右胸導(dǎo)聯(lián)(V1、V2導(dǎo)聯(lián))甚至胸前導(dǎo)聯(lián)中部(V3、V4導(dǎo)聯(lián))均可出現(xiàn)q波，故易與前間壁、前壁心肌梗死混淆。兩者的區(qū)別是：①下一肋間描記心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)如q波消失，則提示為左前分支阻滯；②如有ST-T動態(tài)變化，則提示為急性心肌梗死；③原有陳舊性前間壁心肌梗死而現(xiàn)又發(fā)生左前分支阻滯時，右胸V1、V2導(dǎo)聯(lián)原有的QS型圖形可轉(zhuǎn)變?yōu)閞S型圖形。此系左前分支阻滯掩蓋前間壁心肌梗死所致。2.與下壁心肌梗死的鑒別當(dāng)左前分支阻滯Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的r波很小時，易誤為QS型，從而誤診為下壁心肌梗死。兩者的區(qū)別是：①心電圖三導(dǎo)聯(lián)同時統(tǒng)計(jì)時，若RⅡ出現(xiàn)在RⅢ之前，RaVL出現(xiàn)在RaVR之前，提示為左前分支阻滯；如與此相反，則提示為下壁心肌梗死；②心電向量的額面QRS環(huán)呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，提示為左前分支阻滯；如呈順鐘向轉(zhuǎn)位，則提示為下壁心肌梗死。3.與側(cè)壁心肌梗死的鑒別左前分支阻滯時，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)可呈現(xiàn)q波，但q波＜40ms；而高側(cè)壁心肌梗死時，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的q波≥40ms。4.與肺氣腫、肺心病患者的假性電軸左偏的鑒別肺氣腫、肺心病可致電軸左偏，并伴低電壓，SⅡ＞SⅢ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無S波，這些特點(diǎn)可排除左前分支阻滯。肺氣腫、肺心病造成電軸左偏的機(jī)制是：①極度電軸右偏所致；②肺氣腫時肺組織電傳導(dǎo)性能削弱，右肺組織比左肺組織更明顯，心電從胸腔內(nèi)向右側(cè)胸廓傳導(dǎo)比向左側(cè)胸廓傳導(dǎo)更弱，心臟周邊電場發(fā)生變形，造成QRS電軸左偏。檢查辦法折疊編輯本段實(shí)驗(yàn)室檢查：可有原發(fā)疾病對應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查變化。其它輔助檢查：1.心向量圖特點(diǎn)左前分支阻滯患者心向量圖的診療原則：(1)額面QRS環(huán)大部分面積(2/3)在左上象限。(2)額面QRS環(huán)逆鐘向運(yùn)行。(3)額面QRS環(huán)：平均電軸在－30°以上。(4)側(cè)面QRS環(huán)大部分面積在后上象限。含有以上3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者為典型左前分支阻滯，有2項(xiàng)者為不典型，僅1項(xiàng)者不支持左前分支阻滯。2.心電圖特點(diǎn)(1)左前分支阻滯典型心電圖特點(diǎn)：①Q(mào)RS電軸左偏達(dá)－45°～－90°。②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，但q波不超出0.02s，R波較高，RaVL＞RⅠ、aVR普通Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無S波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波較深，SⅢ＞SⅡ(圖1)。③QRS時間正?；蛏匝娱L，多在0.10～0.11s。④aVL導(dǎo)聯(lián)的室壁激動時間(R波峰時間)≥45ms。⑤胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群無明顯變化?；痉弦陨显瓌t，但電軸左偏僅－30°～－44°，則診療為可能是左前分支阻滯或不完全性左前分支阻滯。此時應(yīng)結(jié)合臨床資料并注意電軸左偏的動態(tài)變化，持謹(jǐn)慎態(tài)度。在電軸左偏－75°以上，特別是靠近－90°時，應(yīng)注意排除由肺氣腫、肺心病等因素所致的假性電軸左偏。(2)左前分支阻滯的特殊類型：①二度Ⅰ型左前分支阻滯：心電圖體現(xiàn)為P-R間期固定，P-P間期相等，周期性出現(xiàn)QRS電軸逐步左偏，伴有QRS形態(tài)和振幅的進(jìn)行性變化，應(yīng)排除心臟電交替和室內(nèi)差別傳導(dǎo)。有下列三種類型。A.直接顯示文氏型左前分支阻滯：體現(xiàn)為文氏周期開始的2個心搏呈正?；虿煌耆宰笄胺种ё铚D形，相繼的QRS波電軸逐搏左偏，直至出現(xiàn)完全性左前分支阻滯(圖2)。B.不完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：體現(xiàn)為在一組QRS波中，除第1個QRS波電軸和形態(tài)正?；虺什煌耆宰笄胺种ё铚D形外，隨即的QRS波呈現(xiàn)完全性左前分支阻滯。C.完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：體現(xiàn)在同一心電圖上。同時出現(xiàn)直接顯示性文氏型左前分支阻滯和不完全隱匿性文氏型左前分支阻滯。完全性隱匿性文氏型左前分支阻滯與完全性左前分支阻滯不易分辨。②二度Ⅱ型左前分支阻滯：體現(xiàn)為間歇性或交替出現(xiàn)左前分支阻滯圖形，無頻率依賴現(xiàn)象。③左前分支阻滯掩蓋右束支阻滯：左前分支和右束支在室間隔頂部互相鄰近，共同接受左前降支隔支的供血，兩者又都細(xì)長，常可同時受到共同病因的損害。左前分支阻滯合并右束支阻滯時，在心電圖上能夠同時含有兩者的特性：A.肢體導(dǎo)聯(lián)為左前分支阻滯體現(xiàn)，電軸明顯左偏；B.胸前導(dǎo)聯(lián)有右束支阻滯圖形；C.QRS波時間≥0.12s。在高度左前分支阻滯時，引發(fā)較大的向左后的終末向量，抵消了橫面中右束支阻滯應(yīng)有的向右、向前的終末向量，可部分掩蓋右束支阻滯圖形，體現(xiàn)為Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波消失；可呈完全被掩蓋的右束支阻滯，極少見。此時，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的S波、V1、V2導(dǎo)聯(lián)終末R波消失，而完全掩蓋了右束支阻滯圖形。即使左前分支阻滯完全掩蓋了右束支阻滯圖形，但心電圖上仍可體現(xiàn)有隱匿性右束支阻滯的心電圖特性：A.QRS波增寬超出單純左前分支阻滯的原則。B.V5、V6導(dǎo)聯(lián)S涉及aVR導(dǎo)聯(lián)終末R波＞0.02s。C.V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波終末鈍挫。為擬定診療能夠描記高V1、V2導(dǎo)聯(lián)心電圖，在這兩個導(dǎo)聯(lián)上有延遲出現(xiàn)的R波(圖3)。左前分支阻滯掩蓋右束支阻滯常提示心臟病變較嚴(yán)重，易產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。④左前分支阻滯合并左心室肥大：左前分支阻滯常見于左心室肥大的患者。其心電圖特點(diǎn)以下：A.QRS心電軸在-60°左右。B.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的S波加深，如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波深度＞1.5mV以上則屬不完全性左前分支阻滯，如＜1.5mV則屬典型左前分支阻滯。在左心室明顯肥大時，前后乳頭肌之間的距離增加，左前分支阻滯所造成的前壁與后壁的激動時間差距較大，因此QRS時間和電壓都有所增加，故可認(rèn)為QRS波電壓與左心室肥大程度成正比，也即左心室肥大越明顯，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波越加深。C.Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的q波變小或消失。認(rèn)為系此型左前分支阻滯常有不完全性左束支阻滯所致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)q波的變化。D.Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的T波低平、雙相或倒置，此時QRS向量環(huán)主體在左上方，T環(huán)在右下方，此系QRS電壓增大的成果。E.V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS-T波的變化與左前分支阻滯及左心室肥大各自的不同程度有關(guān)。如果左前分支較重而左心室肥大較輕時，單純左心室肥大所呈現(xiàn)的高R波伴倒置的T波變化為RS型，并伴有直立T波，左前分支阻滯掩蓋了左心室肥大的部分特性。如果左前分支阻滯較輕而左心室肥大較重時，左心室肥大可使單純左前分支阻滯原來體現(xiàn)的RS型伴T波直立轉(zhuǎn)變?yōu)楦逺波伴T波倒置。F.(R＋S)max＋SⅢ＞30mm是作為診療左前分支阻滯合并左心室肥大的重要指標(biāo)之一。此原則的敏感性、特異性、精確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別高達(dá)83.3%、87.5%、85%、90.9%及77.8%。如用Sv1＋Rv5≥40mm(女性為35mm)、Rv5≥25mm、(Rv1＋Sv1)/(Rv5＋Sv5)≥1及RaVR≥12mm4項(xiàng)指標(biāo)，則診療左前分支阻滯合并左心室肥大的敏感性、特異性等均與上述指標(biāo)相比差別大，故已不用。⑤左前分支阻滯合并右心室肥大：較少見，僅見于房間隔缺損及其它先天異常者。因左前分支阻滯及右心室肥大各自程度的不同，其體現(xiàn)也不同，有下列三種狀況：A.重度或完全性左前分支阻滯伴有輕度右心室肥厚，僅有左前分支阻滯的心電圖體現(xiàn)。B.重度或完全性左前分支阻滯伴有重度右心室肥大，完全性左束支阻滯重要影響額面QRS向量環(huán)，故肢體導(dǎo)聯(lián)仍體現(xiàn)為左前分支阻滯圖形，而心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右心室肥大圖形。當(dāng)左前分支阻滯程度嚴(yán)重時，即使右心室肥大程度十分嚴(yán)重也不能使QRS電軸右偏。C.輕度左前分支阻滯伴重度右心室肥大，此時心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右心室肥大圖形，心電軸右偏，但心電圖上無明顯左前分支阻滯的體現(xiàn)。惟一的根據(jù)是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和(或)aVL導(dǎo)聯(lián)的小q波始終存在，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)仍有小r波。aVL及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈qrS型。⑥左前分支阻滯合并心肌梗死：左前分支阻滯最常見于前間壁、局限性前壁、前并發(fā)癥折疊編輯本段單純左前分支阻滯常無嚴(yán)重并發(fā)癥，如合并雙支或三支阻滯時可出現(xiàn)暈厥、抽搐、阿-斯綜合征等。預(yù)后折疊編輯本段普通認(rèn)為左前分支阻滯時電軸左偏的程度愈大，則阻滯愈深。但是，兩者并不是成正有關(guān)關(guān)系。對于電軸左偏在－30°～－44°時應(yīng)結(jié)合臨床注意電軸的動態(tài)變化，持謹(jǐn)慎態(tài)度。急性心肌梗死并發(fā)的單純左前分支阻滯患者，其臨床通過平穩(wěn)，三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率并不比無左前分支阻滯者多。對近期預(yù)后無重要影響。左前分支阻滯伴下壁心肌梗死者，提示存在多支血管病變的可能，除右冠狀動脈有病變外，左前降支也存在病理變化或狹窄。心絞痛患者出現(xiàn)左前分支阻滯時提示三支血管病變的可能性明顯增大。無心血管并發(fā)癥