肝臟疾病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

肝臟疾病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)\斷思路11編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)組成2腦神經(jīng)間腦2編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)受損的主要表現(xiàn)意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷高級(jí)智能障礙：語(yǔ)言、理解力、計(jì)算力、定向力、記憶力精神狀態(tài)：認(rèn)知、情感、意志、行為、性格顱神經(jīng)受損〔視神經(jīng)、面神經(jīng))上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓錐體外系受損：肌張力變化不自主運(yùn)動(dòng)前庭-小腦系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)、感覺和反射障礙33編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路定向診斷——是否神經(jīng)系統(tǒng)疾病？定位診斷——什么結(jié)構(gòu)/部位受損？定性診斷——病變是什么性質(zhì)？全面詳細(xì)地詢問病史全面反復(fù)細(xì)致的查體必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有哪些異常？44編輯ppt病損水平：中樞性〔腦、脊髓〕周圍性〔周圍神經(jīng)、肌肉〕病變的空間分布：局灶性多灶性播散性系統(tǒng)性定位診斷原那么

一元論原那么首發(fā)病癥常提示病變部位55編輯ppt不同部位病損的臨床特點(diǎn)肌肉疾病特點(diǎn)肌無(wú)力〔下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，近端明顯，多對(duì)稱〕肌萎縮或假性肥大肌痛無(wú)感覺障礙66編輯ppt周圍神經(jīng)疾病特點(diǎn)神經(jīng)支配范圍內(nèi)有：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓感覺障礙植物神經(jīng)障礙7不同部位病損的臨床特點(diǎn)7編輯ppt脊髓損害的臨床表現(xiàn)傳導(dǎo)束性運(yùn)動(dòng)障礙：截癱、四癱傳導(dǎo)束性感覺障礙括約肌功能障礙無(wú)腦、腦神經(jīng)功能障礙8不同部位病損的臨床特點(diǎn)橫貫性損害半切損害傳導(dǎo)束性損害節(jié)段性損害8編輯ppt腦部損害的臨床表現(xiàn)腦干——交叉性麻痹大腦——高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)失調(diào)內(nèi)囊——三偏小腦——共濟(jì)失調(diào)眼震構(gòu)音障礙肌張力低基底節(jié)——肌張力變化、不自主運(yùn)動(dòng)9不同部位病損的臨床特點(diǎn)9編輯ppt大腦半球損害的表現(xiàn)病損部位主要表現(xiàn)額葉中央前回(運(yùn)動(dòng))前部額中回后部額下回后部頂葉中央后回(感覺〕左角右頂單癱〔破壞-病灶側(cè)〕精神障礙〔智能障礙為主〕同向斜視運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)〔優(yōu)勢(shì)側(cè)〕中樞性感覺障礙古茨曼綜合征體象障礙10不同部位病損的臨床特點(diǎn)顳葉

(精神)顳上回后部顳中下回后部枕葉視覺中樞(視覺)

精神障礙(情感障礙為主〕感覺性失語(yǔ)〔優(yōu)勢(shì)側(cè)〕命名性失語(yǔ)〔優(yōu)勢(shì)側(cè)〕視野缺損、皮層盲10編輯ppt舊紋狀體〔蒼白球〕病變：肌張力增高運(yùn)動(dòng)減少靜止期震顫新紋狀體〔殼核、尾狀核〕病變肌張力降低運(yùn)動(dòng)增多基底節(jié)損害的表現(xiàn)11不同部位病損的臨床特點(diǎn)11編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類1、感染性2、外傷3、血管性4、腫瘤5、遺傳性6、中毒性7、脫髓鞘性8、變性病9、代謝性10、系統(tǒng)疾病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害12定性診斷12編輯ppt肝臟病變引起的腦和脊髓損害①肝豆?fàn)詈俗冃?，具有家族遺傳性；②慢性肝腦或脊髓變性，為后天獲得性損害；③肝性腦病為肝功衰竭所致的肝性昏迷。李大年主編?現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)?〔2002〕1313編輯ppt14慢性肝腦或脊髓變性均為后天獲得性損害，分別稱為獲得性肝腦變性和肝性脊髓病均由慢性肝病及門-體靜脈分流引起的一種不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制有所不同，但病因相似，可能為同一疾病的不同臨床階段均無(wú)特效治療，以治療原發(fā)病及對(duì)癥治療為主。早期肝移植是行之有效的治療的最正確選擇14編輯ppt肝性脊髓病(hepaticmyelopathy.HM)15編輯ppt肝性脊髓病

肝性脊髓病是多種肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變表現(xiàn)為肢體緩慢進(jìn)行性對(duì)稱性痙攣性癱瘓。主要發(fā)生在肝病終末期的少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。1616編輯ppt病因門體分流相關(guān)慢性肝病，終末期肝病門-體靜脈分流術(shù)后自發(fā)形成地門體分流后〔腹壁靜脈曲張，食道靜脈曲張等〕無(wú)門-體分流〔肝功能不全可能為共同病因〕急、慢性肝病酒精性脂肪肝重癥肝炎先天性肝纖維化肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

：1717編輯ppt發(fā)病機(jī)制1、慢性中毒學(xué)說2、營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說〔VB族缺乏、血供異?！?、免疫因子學(xué)說4、錳代謝異常

1818編輯ppt慢性中毒學(xué)說有毒物質(zhì)：氨，硫醇，短鏈脂肪酸等。19氨主要通過阻礙氧化磷酸化偶聯(lián)，干擾神經(jīng)組織能量。高血氨使腦中運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)貝茲(Betz)細(xì)胞退變和數(shù)目減少，導(dǎo)致由Betz細(xì)胞的纖維下行聚集成的皮質(zhì)脊髓束的系統(tǒng)變性及功能障礙。直接與神經(jīng)元細(xì)胞膜或突觸部位結(jié)合，影響細(xì)胞膜電生理效應(yīng)。在突觸部位與正常神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，如多巴胺，５羥色胺結(jié)合影響神經(jīng)沖動(dòng)傳遞除本身的毒性作用外，它們相互間的協(xié)同作用均可致HM的發(fā)生與開展。19編輯ppt維生素Ｂ族缺乏維生素Ｂ1：糖氧化受阻，能量供給下降，神經(jīng)組織變性水腫。維生素Ｂ6：影響脂肪酸中間代謝，干擾三羧酸循環(huán)致髓鞘蛋白，磷脂缺乏。維生素Ｂ12：脊髓側(cè)索、后索慢性變性，致脫髓鞘病變。20當(dāng)長(zhǎng)期肝硬化和門脈高壓時(shí)，腸肝循環(huán)被破壞，維生素B族吸收、儲(chǔ)藏及利用障礙，以致于嚴(yán)重缺乏，影響神經(jīng)細(xì)胞能量供給。20編輯ppt血供障礙脊髓的血液的供給呈節(jié)段性分布，有不同的來源，如其中任何1支血供異常均可致脊髓病變。危險(xiǎn)區(qū)在第1-4胸節(jié)、第1腰節(jié)。HM病變多在胸、腰部與危險(xiǎn)區(qū)根本吻合。另外，長(zhǎng)期的門靜脈高壓，致胸腰段椎靜脈叢淤血，同時(shí)因肝硬化而發(fā)生動(dòng)脈低氧血癥，使胸、腰段的脊髓、脊膜發(fā)生慢性缺血缺氧，以至于變性壞死，也能引起HM。2121編輯ppt免疫因子學(xué)說慢性肝病多為嗜肝病毒所致，再加免疫復(fù)合物的共同作用，在補(bǔ)體的參與下引發(fā)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎而致HM。2222編輯ppt錳〔Mn〕代謝異常大腦蒼白球，黑質(zhì)，脊髓含量增高。與多巴胺受體結(jié)合導(dǎo)致毒性反響。與脊髓MRIT1Wi信號(hào)改變相吻合。但尚待更多病例證實(shí)。絡(luò)合錳在脊髓沉積致HM，依據(jù)：2323編輯ppt病理典型的病理變化為頸段以下脊髓側(cè)索對(duì)稱性脫髓鞘病變，以皮質(zhì)脊髓束為著，由頸膨大向遠(yuǎn)端逐漸加重，以胸、腰段明顯。伴神經(jīng)軸索的變性、脫失及神經(jīng)纖維的明顯減少，而代以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞充填。皮層基底節(jié)區(qū)海綿樣變性，大腦及小腦皮層、基底節(jié)可AlzheimerII型細(xì)胞增生，局部患者存在腦皮層Beta細(xì)胞減少。病變部位尤其是脊髓后索、脊髓小腦束有較輕的變性改變。24早期病理改變?yōu)槊撍枨?，后期?yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生軸突的損傷，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷可能為繼發(fā)改變，造成皮質(zhì)脊髓側(cè)束的自遠(yuǎn)端逆行開展的損傷，可累及腦干和內(nèi)襄。24編輯ppt臨床表現(xiàn)發(fā)病率：HM占肝病2-4%，平均2.5%。年齡：11-69歲，平均48歲。肝硬化自發(fā)門體分流者多在黃疸、腹膜炎出現(xiàn)后5年左右并發(fā)HM。門-體分流后數(shù)年-10年并發(fā)HM。急、慢性肝病、酒精性脂肪肝等多在肝病活動(dòng)期發(fā)病。2525編輯pptHM與肝性腦病多發(fā)生在肝性腦病之后。文獻(xiàn)指出：14%在腦病之前。

52%在腦病之后。

6%同時(shí)發(fā)生。

8%未出現(xiàn)肝性腦病。肖文斌：中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥。06.05.452626編輯pptHM與下肢痙攣性癱瘓起病時(shí)嚴(yán)重程度與進(jìn)展速度各異。多數(shù)病癥較重且為不可逆性。早期：下肢沉重感，抬腿困難，呈剪刀樣步態(tài)。逐漸為雙下肢痙攣性完全性截癱。多數(shù)僅累及兩下肢，少數(shù)進(jìn)展為四肢，肌張力高，肌力下降。椎體束征陽(yáng)性，病理反射陽(yáng)性。髕陣攣、踝陣攣陽(yáng)性。一般無(wú)感覺障礙，罕見感覺平面缺失。無(wú)括約肌障礙。2727編輯ppt肝性脊髓病993例的Meta分析28編輯ppt臨床分期神經(jīng)病癥前期主要為肝病表現(xiàn)亞臨床期：肝硬化并發(fā)可有此期，即亞臨床肝性腦病期不易被覺察，數(shù)字連接試驗(yàn)、視覺誘發(fā)電位檢查結(jié)果陽(yáng)性；肝性腦病期：可反復(fù)出現(xiàn)一過性肝性腦病病癥；脊髓病期：緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊髓病癥，早期呈伸直性痙攣性癱瘓，晚期呈屈曲性截癱。局部患者只出現(xiàn)神經(jīng)病癥前期和脊髓病期國(guó)內(nèi)學(xué)者將HM分為四期：；2929編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：總膽紅素升高，A/G倒置，AAA/BCAA降至3.0以下，NH3常升高。腦脊液：根本正常。乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶正常。

3030編輯ppt影像學(xué)檢查腦電圖：廣泛中度異常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度潛伏期延長(zhǎng)。肌電圖：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。軀體感覺誘發(fā)電位：神經(jīng)傳導(dǎo)速度潛伏期延長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)：表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)生理學(xué)異常。MRI：大腦蒼白球，橋腦對(duì)稱分布的T1Wi像高信號(hào)，頸胸髓T1Wi異常信號(hào)。3131編輯ppt診斷有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功異常、可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦病；有門體靜脈分流〔手術(shù)或自然分流史〕；有起病隱襲、開展緩慢、進(jìn)行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎縮、感覺障礙、括約肌功能障礙；腦脊液正常，肌電圖呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，脊髓MRI正常或頸胸髓的MRIT1Wi像異常；排除其它原因所致的脊髓病變。3232編輯ppt鑒別診斷脊髓亞急性聯(lián)合變性：維生素B12缺乏所致。脊髓多發(fā)性硬化癥：多于40歲后發(fā)病無(wú)緩解。遺傳性痙攣性截癱：有家族史，兒童期發(fā)病有基因X鏈的隱性遺傳。原發(fā)性脊髓側(cè)索硬化癥：多于中年發(fā)病，有皮質(zhì)延髓束損害。急性脊髓炎：多為病毒感染所致。獲得性慢性肝腦變性〔非Wilson病〕。脊髓血管畸形或占位性病變。3333編輯ppt治療病因治療：如抗病毒治療、戒酒等。飲食、營(yíng)養(yǎng)：有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白入量，30克/日，且應(yīng)以植物蛋白為主。降低血NH3：內(nèi)服乳果糖，新霉素等。精氨酸，六合氨基酸靜脈點(diǎn)滴。補(bǔ)充維生素Ｂ1、Ｂ6、Ｂ12、輔酶A，ATP，肌苷等。微循環(huán)改善劑：丹參，前列腺素。針灸，按摩，物理治療。中醫(yī)中藥尚無(wú)特效療法，需行綜合治療3434編輯ppt

獲得性肝腦變性AHCD是由慢性肝病及門-體靜脈分流引起的一種不可逆的錐體外系綜合征,臨床上較少見。常見于肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化等發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)以及病理變化雖具有特征性,但是缺乏特異性。MRI表現(xiàn)具有明顯的特異性,在AHCD的診斷中起重要作用Acquiredhepatocerebraldegeneration〔AHCD)35編輯pptAHCD臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)病癥：情感冷淡、嗜睡及認(rèn)知能力障礙、有時(shí)可造成癡呆。運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)的錐體外系綜合征：震顫〔伸展手臂的震顫、面部及四肢顫抖或輕微步態(tài)不穩(wěn)〕、舞蹈徐動(dòng)癥、肌陣攣、張力障礙、僵直、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)。其他少見體征：強(qiáng)直、抓握反射、眼球震顫、意向肌陣攣以及痙攣性下肢輕癱等。3636編輯ppt發(fā)病機(jī)制氨中毒：氨可以通過不同作用機(jī)制產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用,破壞抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)傳遞,干擾谷氨酸和多巴胺能的神經(jīng)傳遞。錳沉積是AHCD的主要致病因素,AHCD患者的血液和腦脊液中錳的水平可以是正常值的數(shù)倍。尸檢發(fā)現(xiàn),肝硬化患者腦部特別是蒼白球,錳含量明顯增加。錳的含量與MRI信號(hào)強(qiáng)度相關(guān)。錳的神經(jīng)毒性主要是導(dǎo)致椎體外系病癥,類似帕金森病。3737編輯pptAHCD的病理特征星形細(xì)胞和二乙基溴乙酰胺的改變,主要位于大腦皮質(zhì)和鄰近的白質(zhì)、小腦皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、齒狀核和腦干,脊髓少見。AlzheimerⅡ型星形細(xì)胞增生,細(xì)胞核增大,染色質(zhì)靠近核膜聚集,細(xì)胞核內(nèi)糖原沉積,局部AlzheimerⅡ型細(xì)胞含有脂褐素成分,可能是T1加權(quán)成(T1WI)出現(xiàn)高信號(hào)的根底。二乙基溴乙酰胺缺失的嚴(yán)重度可以在一定程度上反映臨床病癥的可逆性,已報(bào)道的有神經(jīng)元斑片狀變性、微小氣泡形成和假性片狀壞死。上述病理改變無(wú)明顯特異性,也可見于肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊摺?/p>

國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志2021年12月第35卷第12期·727·3838編輯pptAHCD的影像學(xué)改變豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦底部、紅核和腦垂體的T1WI高強(qiáng)度信號(hào),〔可能與順磁性物質(zhì)如錳的沉積有關(guān);〕在額部和頂骨區(qū),常可檢測(cè)到皮質(zhì)萎縮。典型的T2WI的高強(qiáng)度信號(hào)偶見于小腦中腳、皮質(zhì)下和深部白質(zhì),這可能是由腦橋外脫髓鞘造成的。其他影像學(xué)檢查如CT等常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。3939編輯ppt

AHCD與肝性腦病的鑒別肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為根底的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、性格改變、行為失常和昏迷。最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征為“撲翼樣震顫〞,還表現(xiàn)為肌張力增高、運(yùn)動(dòng)速度降低、快速變換運(yùn)動(dòng)能力降低、共濟(jì)失調(diào)、深腱反射增強(qiáng)和體位反射受損等。待病情恢復(fù)后,神經(jīng)精神病癥隨即消失,一般不伴有器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)損害。肝性腦病的MRI表現(xiàn)較早,在無(wú)臨床表現(xiàn)時(shí)即可出現(xiàn)蒼白球的對(duì)稱性T1WI高信號(hào),進(jìn)一步可見白質(zhì)和其他錐體外系結(jié)構(gòu)信號(hào)都增強(qiáng),當(dāng)肝功能惡化時(shí)異常信號(hào)更明顯,在肝移植后消退。但MRI的表現(xiàn)無(wú)特異性,也可見于其他腦部疾病。