新加坡醫(yī)院急診疼痛患者的管理

新加坡醫(yī)院急診疼痛患者的管理

2009年8月，由南洋西區(qū)協(xié)助效應捐贈和海南衛(wèi)生部組織的應急援助教師培訓課程在新加坡南洋西區(qū)舉行。筆者有幸參加了此次培訓,對新加坡各大醫(yī)院的急診預檢工作有了初步了解,其急診分診護士對急診患者的疼痛管理值得我們借鑒?，F(xiàn)將新加坡急診分診護士對急診患者疼痛的分診管理介紹如下。1新加坡緊急疼痛預檢查注冊和診斷記錄1.1具有的工作經(jīng)驗新加坡對預檢分診護士的要求非常嚴格,首先必須具備注冊護士資格,助理護士即使升職為高級助理也不能承擔此項工作。注冊護士必須至少有1年以上的急診科臨床工作經(jīng)驗,并且參加院內(nèi)分診基礎課程培訓,完成心電圖課程,學會閱讀X線、CT影像檢查結(jié)果,并接受疼痛管理的強化訓練,最終通過筆試、口試才能勝任預檢分診工作。只有取得預檢分診護士資質(zhì)后,在接診急性疼痛患者時方可實施分診評估、評分并采取相應的鎮(zhèn)痛措施(鎮(zhèn)痛藥)。1.2調(diào)查問卷及一般情況,可從院方角度界定新加坡醫(yī)院都采用電子信息系統(tǒng),包括病史來源、語言狀況等7項,分診護士只需點擊選擇即可。首先記錄病史來源,患者的病史采集來源于本人、配偶、父母、兒子/女兒、親戚、同事、老人院護士、救護車護理人員、警察或其他如路人、的士司機等;第2項為語言狀況,新加坡是多種族國家,必須了解患者的語言狀況,語言不能溝通者,可以用圖片識別,必要時可從院方請相關翻譯進行溝通;第3項為患者的一般表現(xiàn):是否清醒(用3個問題確定:你叫什么名字、知道在哪兒嗎、現(xiàn)在是白天還是黑夜);第4項為既往史及月經(jīng)史:有無心力衰竭、高血壓、糖尿病、腎衰竭、月經(jīng)周期等;第5項為疼痛評分、性質(zhì)評估(根據(jù)患者的具體情況選擇不同評估表進行評分);第6項為分診護士處置經(jīng)過記錄,記錄血糖、心電圖、尿液分析、妊娠試驗等檢查及結(jié)果;第7項為特殊情況記錄,如患者從何處轉(zhuǎn)來、入院時的狀態(tài)、患者腕帶類型、輪椅或推車號碼等。2制定文化層次的分層評估方法分診的一個最重要的任務是分診出需要優(yōu)先處理的患者,疼痛并不能作為優(yōu)先就診的首要條件之一。此時分診護士應準確評估患者的疼痛,既不要主觀地認為患者對疼痛的反應是夸張的而忽視其客觀病情,也不能過分依賴患者的主觀體驗而錯誤評估病情。疼痛評估分級不是絕對的,但是可以患者感受到的主觀疼痛體驗作為分級依據(jù)。新加坡是多種族、多語言國家,醫(yī)務人員使用官方語言英語與患者交流,若遇其他語種患者會存在溝通障礙。分診護士除使用數(shù)字評分法、文字描述評分法外,還常使用圖文并茂的面部表情評分法讓患者指認,更為確切地掌握患者疼痛程度。①數(shù)字評分法。即以0~10的不同刻度標記到量尺圖上,代表不同的疼痛程度,0為無痛,10為劇痛,讓患者根據(jù)自己的主觀疼痛感受選擇不同的分值,對于文化層次較高、語言溝通無障礙的患者具有一定的有效性和可靠性。②文字描述評分法。讓患者口頭描述疼痛體驗,根據(jù)描繪的形容詞進行分級評分,如沒有疼痛(0分)、輕微疼痛(2分)、可以忍受的中度疼痛(5分)、難以忍受的劇烈疼痛(8分),此方法可以使用于語言溝通無障礙的患者。③面部表情評分法。面部表情疼痛評分表制作成彩圖,以6種不同的表情代表不同的疼痛程度,由0~10表情自笑臉(無痛)至流淚(劇痛),生動地刻畫出一副疼痛引發(fā)的相應面部表情,極易讓各年齡段、各文化階層及不同語種患者接受及指認,尤其適用于老年人、兒童、語言溝通障礙者。3分診護士的疼痛管理疼痛在急診科是最為常見的急性癥狀之一,客觀的疼痛評估和早期的疼痛緩解成為急診急救人員的主要任務。分診護士合理的疼痛管理在接觸患者的第一時間啟動,能夠盡快為患者解決痛苦。新加坡醫(yī)事委員會于2004年制定分診護士疼痛管理議定書,該協(xié)議允許分診護士在客觀評估患者疼痛的基礎上,可以采用鎮(zhèn)痛藥緩解某些自主性疼痛和肢體疼痛。3.1健全中小企業(yè)的生命體征對疼痛患者實施鎮(zhèn)痛措施(鎮(zhèn)痛藥)的適應條件為:①患者16周歲以上;②患者獨立出現(xiàn)的肢體損傷情況,如挫傷、骨折、痛風急性發(fā)作等;③患者的生命體征穩(wěn)定,如收縮壓達100mmHg、脈搏<100次/min和呼吸頻率<20次/min。鎮(zhèn)痛禁忌證為:①多發(fā)傷患者;②患者有腎功能損害病史、消化性潰瘍以及哮喘病史;③既往有非甾體類抗炎藥過敏史者。3.2酮洛酸分藥注射根據(jù)分診護士疼痛管理議定書規(guī)定,分診護士評估記錄主訴、生命體征、既往過敏史,對于符合鎮(zhèn)痛管理條件的疼痛患者,可以結(jié)合疼痛評估分值采取鎮(zhèn)痛措施(鎮(zhèn)痛藥)。疼痛評分≥5分時,在無禁忌的情況下,分診護士可以為患者提供酮洛酸30mg肌內(nèi)注射。酮洛酸作為新型非甾體類抗炎藥具有阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果,但不具有成癮性,而且給藥方便,作用迅速,注射部位無刺激性,鎮(zhèn)痛維持時間長,其抗痛作用是阿司匹林的350倍,是新加坡各醫(yī)院急診科常用的安全鎮(zhèn)痛藥之一。新加坡預檢分診護士對急診疼痛患者不同疼痛分級的干預措施,見樣表。3.3疼痛評分及預后患者來診時在急診科大門登記處進行基本情況記錄后,引入分診間,由分診護士進行預檢分診,評估患者病情,如主訴、生命體征、既往過敏史等,并做好詳細記錄。急性疼痛患者啟動疼痛分級評估,根據(jù)預檢敏度標尺進行級別分診,并結(jié)合疼痛評分進行診治處置:①患者虛弱或即將發(fā)生危險,通知醫(yī)生立即進行搶救或復蘇患者(PCA1級),無論疼痛評分高低均應立即送入搶救室并通知醫(yī)生到位搶救。②患者有重病,需要急看但不是即將發(fā)生危險的緊急情況(PCA2級),結(jié)合疼痛評分進行處置。疼痛評分<5分時,加強評估、關注并詳細記錄,若疼痛評分≥5分時,原則上盡快就診,如醫(yī)生無法及時到位,綜合評估患者病情符合鎮(zhèn)痛管理條件時,可實施鎮(zhèn)痛措施以緩解患者痛苦。做好鎮(zhèn)痛記錄并隨時觀察疼痛緩解情況。③急性常見病或急性少見病,但病情穩(wěn)定的一般急診患者(PCA3級),處置方法與PCA2級相同。3.4醫(yī)生分診時藥物鎮(zhèn)痛新加坡規(guī)定,在一般情況下護士不得擅自用藥,必須在醫(yī)生的醫(yī)囑下正確用藥。但經(jīng)過長期的急診臨床實踐研究,臨床醫(yī)生與護士共同起草了一份疼痛管理醫(yī)療方案,并經(jīng)醫(yī)事委員會批準,決定授權給急診科分診護士,允許其在分診職責中采取藥物鎮(zhèn)痛措施。但應嚴格掌握如下幾點:①必須掌握非甾體類抗炎藥的基本藥理作用;②必須做到“五個正確”,即正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的時間、正確的途徑;③嚴格掌握適應證與禁忌證,使用前如有疑問或不確定因素,應及時匯報醫(yī)生后才做決定。使用鎮(zhèn)痛藥過程中要注意觀察患者疼痛是否緩解,并嚴密注意藥物反應情況,一旦出現(xiàn)頭暈、惡心、皮膚瘙癢等不良反應或過敏癥狀,應立即通知醫(yī)生對癥處理。4緩解患者痛苦在繁忙的急診科,部分疼痛患者在候診期間能夠得到及時、快速的鎮(zhèn)痛是非常人道的,也是急診醫(yī)務工作者應履行的職責之一。新加坡通過臨床醫(yī)生、護士的共同努力擬定了疼痛管理協(xié)議,分診護士作為第一時間接觸患者的醫(yī)務人員,接受了疼痛管理的強化訓練,在醫(yī)生接診前,對患者疼痛進行細致的評估、判斷,在可能的情況下為單純肢體疼痛的