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風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(內(nèi)科)臨床途徑一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(內(nèi)科)臨床途徑原則住院流程(一)合用對(duì)象。第一診療為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。(二)診療根據(jù)。1.臨床體現(xiàn)。(1)呼吸困難:隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難,日?;顒?dòng)引發(fā)氣短及端坐呼吸,勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫。(2)咳嗽:多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生,多為干咳,并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰,急性肺水腫時(shí)可伴激烈咳嗽,甚至咳粉紅色泡沫痰。(3)咯血:可體現(xiàn)為痰中帶血,大量咯血或粉紅色泡沫痰。(4)聲嘶:為左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。(5)右心衰竭癥狀:病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭,體現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。(6)并發(fā)癥:重要并發(fā)癥有心律失常(以房性心律失常多見(jiàn))、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。(1)二尖瓣狹窄的心臟體征:心尖搏動(dòng)正?;虿幻黠@,心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音,提示前葉柔順、活動(dòng)度好;如瓣葉鈣化僵硬,則第一心音削弱,開(kāi)瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音,可觸及舒張期震顫。(2)肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征:肺動(dòng)脈高壓時(shí),胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng),第二心音亢進(jìn)。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張,在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí),胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音,吸氣時(shí)增強(qiáng)。3.輔助檢查。(1)心電圖:多個(gè)心律失常,以房性心律失常多見(jiàn),如心房顫動(dòng)等。重度二尖瓣狹窄可見(jiàn)二尖瓣型p波,電軸右偏和右心室肥厚。(2)胸部X線:依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的胸部X線體現(xiàn)如肺淤血,間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫,左心房擴(kuò)大,右心室擴(kuò)大,肺動(dòng)脈段突出等。(3)超聲心動(dòng)圖:是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠辦法。M型示EF斜率減少,A峰消失,后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲心動(dòng)圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度,并測(cè)量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀,后葉活動(dòng)度削弱,交界處粘連融合,瓣葉增厚和瓣口面積縮小。(三)選擇治療方案的根據(jù)。1.內(nèi)科治療。(1)普通治療:減少體力活動(dòng),限制鈉鹽攝入,適宜應(yīng)用利尿劑,避免和控制誘發(fā)病情加重的因素,如感染、貧血等。(2)急性肺水腫解決:解決原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似,但應(yīng)當(dāng)注意:避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主,減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥,應(yīng)當(dāng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng),減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥品;正性肌力藥品對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益,僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射西地蘭,以減慢心室率。(3)心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防治:合并心房顫動(dòng)者,重要是控制心室率,爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律。對(duì)于合并心房顫動(dòng)、有血栓栓塞史、左心房(耳)血栓者,如無(wú)抗凝禁忌證,均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)久使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當(dāng)二尖瓣瓣口面積<1.5cm2,伴有癥狀,特別癥狀進(jìn)行性加重時(shí),可采用介入或外科手術(shù)辦法擴(kuò)大瓣口面積,減輕狹窄,緩和癥狀。介入治療辦法重要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù);外科手術(shù)辦法重要涉及直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。(四)原則住院日為7-15天。(五)進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病。2.當(dāng)患者合并其它疾病,但住院期間不需特殊解決,也不影響第一診療的臨床途徑實(shí)施時(shí),能夠進(jìn)入途徑。(六)住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;(2)腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C反映蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、肝腎功效、電解質(zhì);(3)胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)血糖、血脂、凝血功效、傳染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(2)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功效。(七)選擇用藥。1.利尿:呋塞米等;2.心室率控制:地高辛、β受體阻滯劑等;3.急性肺水腫時(shí)可用硝酸酯類藥品;4.抗凝治療:華法林。(八)出院原則。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無(wú)其它需要繼續(xù)住院的狀況。(九)變異及因素分析。1.任何因素需要介入或外科手術(shù)治療。2.病情危重。3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。(十)參考費(fèi)用原則:4000元。
二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床途徑表單合用對(duì)象:第一診療為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者姓名:性別:年紀(jì):門(mén)診號(hào):住院號(hào):住院日期:年月日出院日期:年月日原則住院日:7–15天日期住院第1天住院第2–6天住院第7–15天主要診療工作□病史采集與體格檢查□描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級(jí)醫(yī)師查房:明確診療,制訂診療方案□常規(guī)化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片□完畢病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□日常查房,完畢病程統(tǒng)計(jì)□上級(jí)醫(yī)師查房:擬定治療方案□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□向家眷及病人交代病情及下一步診療方案□日常查房,完畢病程統(tǒng)計(jì)□上級(jí)醫(yī)師查房:調(diào)節(jié)治療方案,必要時(shí)請(qǐng)外科或介入專家會(huì)診□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□向家眷及病人交代病情及下一步診療方案□如患者出院,向家眷及患者交代出院后注意事項(xiàng)及用藥狀況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑:□心臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□普食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥品治療(參考治療方案)臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)+血型、尿常規(guī),大便常規(guī)+潛血□腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、凝血功效、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反映蛋白、類風(fēng)濕因子□心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、肺功效長(zhǎng)久醫(yī)囑:□心臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□普食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□調(diào)節(jié)治療方案臨時(shí)醫(yī)囑:□復(fù)查電解質(zhì)、心電圖等□復(fù)查胸片(必要時(shí))長(zhǎng)久醫(yī)囑:□心臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□普食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□調(diào)節(jié)治療方案臨時(shí)醫(yī)囑:□復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功效、心電圖等□復(fù)查胸片(必要時(shí))重要護(hù)理工作□入院宣傳教育□完畢心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完畢日常護(hù)理工作□
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