內(nèi)科護理學重點

內(nèi)科護理學重點整頓第六章：血液系統(tǒng)貧血最常見的因素（特別是缺鐵性貧血）、臨床體現(xiàn)P312臨床體現(xiàn)：①最常見最早出現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力；最突出是皮膚黏膜蒼白；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢、記憶力下降、注意力不集中，嚴重者暈厥；③呼吸系統(tǒng)：呼吸加緊，不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰；④心血管：心悸氣促，活動后明顯加重；⑤消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉便秘、舌炎和口腔黏膜炎；⑥泌尿生殖：夜尿增多；（缺鐵性貧血五個特殊方面：貧血隨著①反甲②吞咽困難③異食癖④藍色鞏膜⑤智障）2.ITP的發(fā)病機制P338現(xiàn)在多認為血小板有關(guān)抗體或抗血小板抗體等本身抗體的形成在ITP的發(fā)病中非常重要。這些抗體能夠通過多個途徑造成出血的發(fā)生。其中最重要的因素是促使血小板破壞增多而造成血小板數(shù)目減少，另外還能夠引發(fā)血小板的功效異常，并可通過損害毛細血管內(nèi)皮致通透性增加而引發(fā)出血。在肝、脾、骨髓等破壞血小板的重要場合中，以脾臟最為重要。3.急慢性白血病的根本區(qū)別P353：細胞的分化程度。急性白血病細胞分化停滯在較早的階段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細胞為主；慢性白血病細胞分化停滯較晚，骨髓與外周血中多為較成熟的幼稚細胞和成熟細胞。4.再障的臨床體現(xiàn)、如何與白血病鑒別、治療方法P323臨床體現(xiàn)：進行性貧血、出血、感染，多無肝脾、淋巴結(jié)腫大。根據(jù)患者病情的病情、血象、骨髓象及預后，可分為重型（SAA)和非重型（NSAA)。重型再障SAA非重型再障NSAA起病與進展起病急，進展快起病緩，進展慢首發(fā)癥狀感染、出血貧血為主，偶有出血感染的體現(xiàn)嚴重程度重輕持續(xù)高熱突出而明顯，難以有效控制少見且易于控制敗血癥常見，重要死因之一少見感染部位依次為呼吸道、消化道、泌尿生殖道和皮膚黏膜上呼吸道、口腔牙齦重要致病菌G-桿菌、金葡菌、真菌G+桿菌出血的體現(xiàn)嚴重程度重，不易控制輕，易控制出血部位廣泛，除皮膚黏膜外多有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血而致死以皮膚、黏膜為主，少有內(nèi)臟出血貧血體現(xiàn)重，癥狀明顯，易發(fā)生心衰輕，少有心衰發(fā)生病程與預后病程短，預后差，多于1年內(nèi)死亡病程長，預后較好，少數(shù)死亡與白血病鑒別：（輔導書整頓）急性白血病重型再障臨床癥狀與體征兩者都有進行性貧血、出血和繼發(fā)感染肝脾淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛無外周血象多有白細胞數(shù)目明顯增加，大量幼稚細胞，伴紅細胞血紅蛋白及血小板數(shù)目減少多有全血細胞減少，淋巴細胞相對增多，網(wǎng)織紅細胞減少或消失，無幼稚細胞骨髓象骨髓增生活躍或極度活躍，幼稚細胞數(shù)＞30%增生低下或極度低下，粒紅細胞明顯減少，無巨核細胞和幼稚細胞急性白血病重型再障貧血類型正常細胞性正常細胞性RBC↓↓WBC↑↓PLT↓↓血片原幼細胞＞30%細胞形態(tài)正常，數(shù)量減少骨髓紅系↓↓骨髓粒系↓↓骨髓巨核↓↓↓，很難找到骨髓增生多↑各系增生不良原幼紅細胞占非紅系＞30%＜30%（3）治療方法P326支持治療：①保護方法：防止感染、避免出血、杜絕危險因素、心理護理；對癥治療：控制感染、控制出血、糾正貧血、護肝治療；針對不同發(fā)病機制的治療：①免疫克制劑（蟲子學說）：抗胸腺/淋巴細胞球蛋白，環(huán)孢素，用于重型；②增進骨髓造血：雄激素（慣用藥，非重型）、造血生長因子（重型）；③造血干細胞移植（種子學說）：用于重型。5.鞘內(nèi)注射化療藥病人的體位：頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后去枕平臥4~6小時P3596.慢淋及慢粒的重要治療要點P362、P364：慢粒的治療：羥基脲是現(xiàn)在治療的首選藥慢淋的治療：慣用的藥品為佛達拉濱和苯丁酸氮芥7淋巴瘤確實診根據(jù)：淋巴結(jié)活檢P3678.骨髓移植、造血干細胞移植后的并發(fā)癥P378①最常見：感染；②出血；③最嚴重：移植物抗宿主病。第七章：內(nèi)分泌系統(tǒng)（看上課重點）甲亢的定義、臨床體現(xiàn)、飲食護理P393定義：是指由多個病因造成甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺素（TH）過多而引發(fā)的甲狀腺毒癥。臨床體現(xiàn)：①甲狀腺毒癥：高代謝綜合征，疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、消瘦；煩躁不安、胸悶心悸、氣短、周期性癱瘓；②甲狀腺腫：彌漫性、對稱性，質(zhì)軟無壓痛，腫大程度與甲亢病情輕重無明顯關(guān)系；③眼征：突眼最具特異性，單純型突眼者瞬目減少、炯炯發(fā)亮、瞼裂增寬；浸潤性突眼者眼球明顯突出，突眼度超出18mm；④脛前粘液性水腫是特性性體現(xiàn)。浸潤性突眼的體位是高枕臥位。飲食護理：監(jiān)測體重，高熱量高蛋白高維生素飲食，限高纖維，合理用藥。Graves?。℅D）：又稱彌漫性毒性甲狀腺腫：是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性本身免疫病。腎上腺皮質(zhì)疾病P404Cushing綜合征定義：是由多個病因引發(fā)腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素（重要是皮質(zhì)醇）所致疾病的總稱。影像學檢查首選CT。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥（Addison?。┨瞧べ|(zhì)激素替代治療的辦法：模仿激素分泌周期在清晨睡醒時服全日量的2/3，下午4時服剩余的1/3。糖尿病P4131型（胰島素依賴）2型發(fā)病因素免疫與遺傳遺傳(更明顯)與生活方式發(fā)病年紀青少年中老年發(fā)病方式急緩慢或無癥狀體重狀況多偏瘦多偏胖胰島素分泌絕對缺少相對缺少酮癥酸中毒容易發(fā)生不易發(fā)生普通治療注射胰島素口服降糖藥2型糖尿病的節(jié)省基因?qū)W說：人在食物局限性的環(huán)境中，可節(jié)省能量以適應惡劣環(huán)境。當食物充足時，“節(jié)省基因”可使人肥胖，造成胰島素分泌缺點和胰島素抵抗，是糖尿病誘發(fā)因素之一。臨床體現(xiàn)：①三高一低：多飲、多食、多尿、體重下降；②并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染；微血管病變是2型糖尿病死亡的主因，涉及腎、視網(wǎng)膜、周邊神經(jīng)、足部的病變。實驗室檢查：①尿糖陽性；②診療金原則：血糖升高；③空腹葡萄糖耐量實驗（OGTT）；診療要點：①空腹血糖：FPG3.9~6.0mmol/L正常；6.1~6.9mmol/L過高；≥7.0mmol/L考慮為糖尿病；②餐后血糖（OGTT中2h血糖）：2hPG≤7.7mmol/L正常；7.8~11.0mmol/L糖耐量減低；≥11.1mmol/L考慮為糖尿病；③診療原則：①癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L；或②FPG≥7.0mmol/L；或③2hPG≥11.1mmol/L。治療要點：①飲食療法是基礎(chǔ)；②運動療法：1型餐后運動，2型空腹運動；③藥品療法。口服藥品治療胰島素治療合用范疇2型合用范疇1型促胰島素分泌增進胰島素分泌，使胰島素分泌峰值提前。①磺胺類：合用于經(jīng)飲食療法不能降血糖者，餐前吃；②D860、優(yōu)降糖、達美康適應征糖尿病伴急慢性并發(fā)癥者，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染胰島素增敏①雙胍類：合用于經(jīng)飲食療法無效的2型伴肥胖者，餐后吃；②短效用于餐后血糖高者；中效用于上午空腹血糖高者；長效用于模擬胰島素每天基礎(chǔ)分泌制劑類型①超短效；②短效：普通胰島素RI；③中效：低精蛋白胰島素NPH；④長效：精蛋白鋅胰島素PZIα葡萄糖苷酶克制劑延緩葡萄糖吸取，使血糖峰值推后。①拜糖平：合用于空腹血糖正常，餐后血糖明顯高者，餐中吃（第一口飯后吃）；②也可用于減肥注意事項①注射部位的選擇與更換：胰島素采用皮下注射，宜選用皮膚疏松部位，如：上臂上部及外側(cè)，臍周，大腿前部及外側(cè)、臀大肌、腹部等遠離關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)的部位；②注射后皮下停留6秒以上，以確保注射劑量精確；注射部位要經(jīng)常更換，長久注射同一部位可能造成皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié)；③同一區(qū)域注射，必須與上一次注射部位相距2cm以上，重復注射同一區(qū)域應間隔8周以上；④需低溫保存，5℃左右糖尿病酮癥酸中毒的治療①補液：是急救DKA的首要、極其核心的方法。由于初治期血糖濃度很高，不能給葡萄糖，普通先用生理鹽水，快速升高血壓，抗休克；當血糖降至13.9mmol/L左右時，改輸5%葡萄糖液，并加入短效胰島素，同時調(diào)節(jié)胰島素的劑量（先NS后GS）②小劑量胰島素治療：每公斤體重0.1U的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，以達成血糖快速穩(wěn)定下降，而又不易發(fā)生低血糖反映的療效。（慣用NS+胰島素+氯化鉀）③糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)血鉀尿鉀決定補鉀的時機、量及速度。④防治誘因和解決并發(fā)癥：涉及休克、嚴重感染、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴張。飲食護理：輕體力每天20kcal/kg，中體力每天30kcal/kg，重體力每天40kcal/kg。第八章：風濕性疾病1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的臨床體現(xiàn)P450全身：長久中低熱，疲乏、乏力、體重減輕；皮膚黏膜：皮損80%，蝶形紅斑最具特性性40%，鼻梁和雙顴頰部多見，部分病人有大皰、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象；骨關(guān)節(jié)和肌肉：關(guān)節(jié)痛85%，指腕膝多見，不對稱、間歇性，X片多正常，肌痛；腎：腎損害多見（幾乎全部病人），早期無癥狀，晚期尿毒癥是常見死因；心血管：心血管體現(xiàn)30%，心包炎最常見，可為纖維素性心包炎或心包積液；心肌炎10%；周邊血管病變10%；肺與胸膜：狼瘡性肺炎10%，胸膜炎35%；神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)損傷20%；嚴重頭痛能夠使SLE的首發(fā)癥狀；消化系統(tǒng)：30%，急腹癥如胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻等往往是首發(fā)SLE發(fā)作的信號；血液系統(tǒng)：慢性貧血60%；眼：15%有眼底變化，嚴重者數(shù)日內(nèi)致盲。2.類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）的重要特性P455關(guān)節(jié)體現(xiàn)：對稱性破壞性多關(guān)節(jié)炎，重要侵犯小關(guān)節(jié)如腕、近端指間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)，體現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)痛、梭狀指、關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)外體現(xiàn)：類風濕結(jié)節(jié)是特異性皮膚體現(xiàn)，出現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)提示RA病情活動，尚有類風濕血管炎。第九章：傳染病1.傳染病的防止P467管理傳染源①對病人應做到五早：早發(fā)現(xiàn)、早診療、早報告、早隔離、早治療②對接觸者采用的方法叫檢疫③對病原攜帶者應做到早期發(fā)現(xiàn)④對動物傳染源予以隔離、治療或殺滅切斷傳輸途徑著重加強飲食衛(wèi)生、個人衛(wèi)生及糞便管理，保護水源，消亡蒼蠅、蟑螂、老鼠（三管一滅：管食、管便、管水源；滅蒼蠅、蟑螂、老鼠）保護易動人群①增強非特異性免疫力：加強體育鍛煉、調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成良好衛(wèi)生生活習慣、改善居住條件、協(xié)調(diào)人際關(guān)系、保持心情愉快②增強特異性免疫力③藥品防止2.乙肝臨床體現(xiàn)：傳輸途徑、實驗室診療根據(jù)、護理診療、護理方法【看書吧~~P487】臨床體現(xiàn)：急性乙型肝炎起病較慢，經(jīng)常不伴有發(fā)熱。分為下列三期。

1、黃疸前期常體現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、厭油膩食物、惡心、肝區(qū)痛等癥狀。黃疸期自覺癥狀可略有好轉(zhuǎn)。鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染。肝臟可腫大，有充實感，伴有壓痛、叩擊痛。部分病例伴有脾臟腫大。恢復期黃疸消退，癥狀減輕直至消失。部分病例轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝茁砸倚透窝?/p>

1、慢性遷延性肝炎急性肝炎遷延6個月以上，重復出現(xiàn)疲乏、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝臟腫大。肝功效檢查顯示血清轉(zhuǎn)氨酶重復或持續(xù)升高。病情遷延重復可達數(shù)年。愈后較好，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎。

2、慢性活動性肝炎病程超出六個月，厭食、惡心、腹脹等消化道癥狀及乏力、萎靡、失眠、肝區(qū)痛等神經(jīng)癥狀明顯，肝臟腫大?？砂橛懈握?、蜘蛛痔、毛細血管擴張或肝病面容。肝功效持續(xù)異常特別是血漿蛋白的變化。傳輸途徑：體液跟血液傳輸、母嬰傳輸護理診療和護理方法活動無耐力：急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應臥床休息，以減少機體代謝率；病重者需要做好生活護理營養(yǎng)失調(diào)：低于生理需要。合理安排飲食，增進肝細胞再生和修復，肝炎急性期進食清淡、易消化、高維生素流質(zhì)；黃疸消退期，逐步增加飲食，少吃多餐；肝炎后肝硬化、重型肝炎應限制蛋白的攝入量；各型肝炎不適宜長時間攝入高糖高熱量飲食，特別是有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病及脂肪肝；觀察胃腸道癥狀。潛在并發(fā)癥：①出血：PLA＜50*109/L時，減少活動；PLA＜20*109/L必須絕對臥床休息②干擾素治療的不良反映：用藥前宣傳教育；發(fā)熱時，臥床休息和多喝水，必要時對癥解決；對癥解決胃腸道反映，嚴重時停藥；脫發(fā)時做好心理護理；肝功效損害時酌情治療或停藥；若出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)精神癥狀時，應減藥量或停藥；若白細胞在3*109/L以上時堅持治療，低于3*109/L或中性粒細胞<1.5*109/L，或PLA<40*109/L可減少干擾素的劑量或停藥；定時復查，治療室需嚴格遵醫(yī)囑用藥。實驗室診療根據(jù)：檢查乙肝兩對半：HBsAg與HBsAb、HBeAg與HBeAb及HBcAb或HBV-DNA監(jiān)測HBsAg陽性表達感染或感染過HBeAg、HBcAb表達病毒在復制，有傳染性HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，臨床上稱為大三陽HBV抗原與抗體監(jiān)測成果的臨床分析HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAb分析成果+----HBV感染或無癥狀攜帶者++---急性或慢性乙肝，或無癥狀攜帶至++--+急慢性乙肝（傳染性強，大三陽）+--++急性感染趨向恢復，（小三陽）--+++既往感染恢復期--++-既往感染恢復期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接種疫苗3.病毒性肝炎的飲食護理P4944.感染HIV的體現(xiàn)P502：急性感染期：輕微發(fā)熱、全身不適、頭痛，畏食、肌肉關(guān)節(jié)疼痛以及淋巴結(jié)腫大，血小板減少，CD8+T淋巴細胞升高。無癥狀感染期：血清學檢查可檢查出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大期：出腹股溝淋巴結(jié)腫大外，全身其它部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大艾滋病期：①體質(zhì)性疾?。喊l(fā)熱、乏力不適、盜汗、體重下降、厭食、慢性腹瀉、肝脾腫大等。②神經(jīng)系統(tǒng)疾癥狀：頭痛、癲癇、下肢癱瘓、進行性癡呆。③機會性感染：原蟲、真菌、結(jié)核桿菌和病毒感染④繼發(fā)腫瘤：常見卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤⑤繼發(fā)其它疾?。喝缏粤馨托蚤g質(zhì)性肺炎診療要點：①近期體重下降10%以上；②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上；③間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上④全身淋巴結(jié)腫大⑤重復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹⑥口咽念珠菌感染。HIV抗體或抗原的體檢及HIVRNA的檢測有助于明確診療5.流行性乙腦要過哪三關(guān)P506：高熱關(guān)、抽搐關(guān)、呼衰關(guān)6.傷寒的腸道并發(fā)癥發(fā)生時期P519：極期（病程第2~3周）常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等癥狀7.慢性菌痢P528：由痢疾桿菌引發(fā)的腸道傳染病，病程重復發(fā)作或遷延不愈達2個月以上。8.慢性菌痢病變部位如何擬定（癥狀）P528（此題答案不擬定）？重要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最明顯。9.流腦P542確診根據(jù)：細菌培養(yǎng)臨床體現(xiàn)：普通型①前驅(qū)期：上呼吸道感染②敗血癥期：皮膚、眼結(jié)膜或軟腭粘膜瘀點或瘀斑，嚴重者可發(fā)展至全身，且快速融合成大片皮下出血，中央因血栓形成而呈紫色壞死或大皰，是本期的特性性體現(xiàn)③腦膜炎期：腦膜刺激征陽性④恢復期暴發(fā)型①休克型：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，嚴重者體溫不升，伴嘔吐、頭痛級嚴重的全身毒血癥狀②腦膜腦炎型：腦實質(zhì)損害，腦膜刺激征、巴賓斯征陽性③混合型：最嚴重，同時有休克及腦膜炎的體現(xiàn)輕型輕微呼吸道感染，皮膚細小出血點及腦膜刺激征慢性敗血癥型間歇性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點或皮疹、多發(fā)性大關(guān)節(jié)痛，少數(shù)病人脾大10.出血性鉤端螺旋體病P547臨床體現(xiàn)：早期（三體征、三癥狀）寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋結(jié)大中期（功效受損比較重，病理損害輕）可分為輕度肺出血型、肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型后期：后發(fā)熱、反映性腦膜炎、眼的后發(fā)癥、閉塞性腦動脈炎性實驗室檢查：顯微鏡下凝集實驗（顯凝實驗）是鉤體病的特異性檢查治療原則：（三早一就地）早期發(fā)現(xiàn)、早期診療、早期治療和就地治療診療根據(jù)：①血象高②出現(xiàn)赫氏反映③典型的臨床體現(xiàn)確診有賴于鉤體的分離培養(yǎng)及血清學特異性抗體陽性第十章：神經(jīng)系統(tǒng)（見課件）華勒病變：外傷造成軸索斷裂后，由于無軸漿運輸為胞體提供軸索合成的必要成分，斷端遠側(cè)軸索和髓鞘變性解體，并向近端發(fā)展。軸索變性：毒物、營養(yǎng)障礙造成胞體蛋白質(zhì)合成障礙或軸漿運輸阻滯，使遠端軸索得不到營養(yǎng)，自軸索遠端向近端出現(xiàn)變性和脫髓鞘。神經(jīng)元變性：中毒、病毒等引發(fā)神經(jīng)元胞體胞體變性壞死，短時間內(nèi)繼發(fā)軸索全程變性解體和髓鞘破壞。節(jié)段性脫髓鞘：本身免疫、中毒性、遺傳性、代謝障礙等因素引發(fā)髓鞘破壞，但軸索保持相對完整。周邊神經(jīng)疾病的輔助檢查：脫髓鞘病變神經(jīng)傳導明顯減慢，肌電圖不出現(xiàn)失神經(jīng)支配；軸索病變神經(jīng)傳導的波幅減少，肌電圖顯示失神經(jīng)支配。講過的病的藥品治療，即藥名和用于什么狀況三叉神經(jīng)痛——首選卡馬西平克制癲癇灶放電；哌咪清治療頑固性三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于卡馬西平面神經(jīng)炎（特發(fā)性面神經(jīng)麻痹）——及早應用糖皮質(zhì)激素，改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，促使功效恢復急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄓ址Q格林巴利綜合癥）——血漿交換（重要用于治療本身免疫性疾病、藥品中毒）；免疫球蛋白靜脈滴注；皮脂類固醇TIA