膽源性胰腺炎教學(xué)查房記錄

思南縣民族中醫(yī)院臨床教學(xué)查房記錄科室外一科2011年4月15日時(shí)間開(kāi)始時(shí)間9：30主持人張鳳權(quán)記錄人安仕軍結(jié)束時(shí)間10：30職稱(chēng)主治醫(yī)師參加人員張鳳權(quán)、安仕軍、甘俊、彭海燕、曾嬌嬌、張?zhí)m、實(shí)習(xí)生3人患者患者姓名陳志仙性別女年齡48入院時(shí)間20住院號(hào)201104213床號(hào)16住院診斷急性胰腺炎簡(jiǎn)要病史患者中年女生，48歲，因"上腹部持續(xù)性脹痛4+天"入院。查體:體溫36℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓80/58mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，被動(dòng)體位，急性痛苦病容，查體合作。心肺無(wú)異常，腹平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹及右上腹壓痛，以右上腹為甚，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及金屬音。輔查：血常規(guī)：WBC22.8x109/L，Gran%，84.9%，尿常規(guī)白細(xì)胞+-cell/UI蛋白質(zhì)+2mg/ml，血淀粉酶1377U/L，電解質(zhì)：正常，胸片示：胸部未見(jiàn)明顯異常，膽總管結(jié)石伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，膽囊炎性改變。張鳳權(quán)主治醫(yī)師仔細(xì)查看了患者，對(duì)病情分析如下：患者中年女生，48歲，因"上腹部持續(xù)性脹痛4+天"入院。查體:體溫36℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓80/58mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，被動(dòng)體位，急性痛苦病容，查體合作。心肺無(wú)異常，腹平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹及右上腹壓痛，以右上腹為甚，莫非氏征陽(yáng)性，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及金屬音。輔查：血常規(guī)：WBC22.8x109/L，Gran%，84.9%，尿常規(guī)白細(xì)胞+-cell/UI蛋白質(zhì)+2mg/ml，血淀粉酶1377U/L，電解質(zhì)：正常，胸片示：胸部未見(jiàn)明顯異常，膽總管結(jié)石伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，膽囊炎性改變。從患者的情況分析看：1.患者起病急，病程短；2.體查：體溫36℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓80/58mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，被動(dòng)體位，急性痛苦病容，查體合作。心肺無(wú)異常，腹平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，中上腹及右上腹壓痛，以右上腹為甚，莫非氏征陽(yáng)性，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及金屬音。3.輔查：血常規(guī)：WBC22.8x109/L，Gran%，84.9%，尿常規(guī)白細(xì)胞+-cell/UI蛋白質(zhì)+2mg/ml，血淀粉酶1377U/L，電解質(zhì)：正常，胸片示：胸部未見(jiàn)明顯異常，膽總管結(jié)石伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，膽囊炎性改變。根據(jù)患者的病情分析，可以明確診斷為急性胰腺炎查房過(guò)程中，張鳳權(quán)主治醫(yī)師作了如下分析，摘要如下下：根據(jù)患者目前情況分析，入院的主要原因是急性胰腺炎，是本次就診的主要原因，作為胰腺炎，主要是由于胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀?；?yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等。病因：在正常情況下，胰液在其腺體組織中含有無(wú)活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流入十二指腸，由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指腸壁黏膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開(kāi)始轉(zhuǎn)變成活性很強(qiáng)的消化酶。如果流出道受阻，排泄不暢，即可引起胰腺炎。臨床上膽道系統(tǒng)疾病是引起急性胰腺炎的常見(jiàn)因素如：膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲(chóng)、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，膽汁通過(guò)共同通道反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺炎。其他如酗酒和暴飲暴食、手術(shù)損傷、感染及高脂血癥等也可以引起。臨床表現(xiàn)：發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史，本例患者有典型有膽道病病史?？煞譃槠胀ㄐ秃统鲅獕乃佬汀１纠颊邽槠胀ㄐ?。常見(jiàn)的表現(xiàn)主要五方面：（1）休克患者常出現(xiàn)休克癥狀如蒼白、冷汗、脈細(xì)、血壓下降等，引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)體中毒等。休克嚴(yán)重者搶救不及時(shí)可以致死。（2）腹痛腹痛常位于中上腹部，有時(shí)向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前傾坐位可減輕；常突然發(fā)作于大量飲酒或飽餐后，程度不一，輕者為鈍痛，重者多呈持續(xù)性絞痛。（3）惡心、嘔吐多數(shù)患者起病即嘔吐胃內(nèi)容物，甚至嘔吐膽汁，吐后腹痛并不緩解。（4）發(fā)熱多數(shù)急性胰腺炎患者出現(xiàn)中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。（5）水電解質(zhì)及酸堿失衡患者有不同程度的脫水，頻繁嘔吐者可發(fā)生代謝性堿中毒，重癥胰腺炎常伴有代謝性酸中毒、低鈣血癥、血糖升高、低血鉀、低血鎂。診斷：急性胰腺炎診斷在結(jié)合病史、體征及化驗(yàn)室和影像學(xué)檢查并不難，本例已經(jīng)確診，但仍需要作CT或B超了解胰腺周?chē)闆r。根據(jù)本例患者的情況，治療上采取如下措施：（1）禁食、鼻胃管減壓持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動(dòng)力藥可減輕腹脹。（2）補(bǔ)充體液，防治休克全部病人均應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)。（3）解痙止痛診斷明確者，發(fā)病早期可對(duì)癥給予止痛藥。但宜同時(shí)給解痙藥。禁用嗎啡，以免引起Oddis括約肌痙攣。（4）抑制胰腺外分泌及胰酶胃管減壓、H2受體阻滯劑、抗膽堿能藥、生長(zhǎng)抑素等，一般用于病情比較嚴(yán)重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。（5）營(yíng)養(yǎng)支持早期禁食，主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。當(dāng)腹痛、