新感染性休克病人的護理查房

個案查房統(tǒng)計時間：-11-16地點：ICU主持人：王文芳統(tǒng)計人：?；勖舫鱿藛T:查房目的：熟悉并掌握感染性休克病人護理，診療及有關的治療。主查護士：?；勖魞?nèi)容摘要：護士長王文芳：今天組織大家進行一次有關感染性休克病人的護理查房，討論一下有關感染性休克病人如何護理，診療及有關的治療。首先請床位護士介紹病情：床位護士趙夢：病情介紹：患者吳雯，女，69歲，因“腹部疼痛不適伴惡心嘔吐12小時”于11月06日19時32分由急診入院入院診療：急性腸梗阻；于11月07日16時在全麻插管下行“末端回腸切除+回盲部切除術(shù)”，20時35分術(shù)畢入ICU監(jiān)測治療。入室時全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,光反映均消失，帶入保存經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護示心率143次/分，血壓82/42mmHg,血氧飽和度93%，體溫39.1。治療上予泮托拉挫抑酸保胃，苦參堿保肝，CRRT抗感染去除炎性介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。護士長王文芳：請責任護士牛慧敏進行護理查體責任護士?；勖簦后w格檢查：患者神志嗜睡，保存經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸。心電監(jiān)護示T37，P84次/分，R22次/分，BP115/66mmhg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，臥床。皮膚黏膜：皮膚彈性可，無黃染，無皮疹、潰瘍，無紫癜，無瘀斑瘀點，無肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚顏色均正常。頭顱及器官：五官端正，無結(jié)膜充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反映均遲鈍；外耳暢通無畸形；外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲；牙齒無畸形，咽無充血，扁桃體不大。頸部：對稱，無強直，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓兩側(cè)基本對稱，肋間隙無增寬，左胸壁反常呼吸存在，可聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,心臟相對濁音界正常，心率84次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外音。腹部：平坦，術(shù)區(qū)敷料包扎好，外觀無滲血，傷口愈合良好，無胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，移動性濁音可疑陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4-5次/分，無明顯增強音及削弱。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，無壓痛，雙下肢基本對稱。神經(jīng)系統(tǒng)：膝跳反射存在，跟腱反射存在，布氏征陰性，克氏征陰性，雙側(cè)巴比彬征陰性。化驗室及器械檢查：11月07日腹部立位平片:腸梗阻11月07日：血常規(guī)示白細胞2.4×109/L，中性粒細胞比值34.5%，PCT>50ng/ml，血氣分析示PH7.18，乳酸6.4mmol/L,鉀5.9mmol/L。11月10日：腹腔引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌護理評分：壓瘡評分12分，墜床評分7分，DVT評分10分，自理能力評分0分，導管評分17分現(xiàn)在狀況：保存尿管每小時尿量約70ml，24小時尿量約1500ml顏色淡黃澄清、保存中心靜脈導管固定暢通；藥品：治療與抗感染，抑酸保胃，營養(yǎng)支持療法。病危，鼻飼流質(zhì)。床頭抬高30度，每2小時翻身一次，雙下肢壓力波治療每8小時一次。護士長王文芳：床位護士趙夢與責任護士?；勖粢呀?jīng)對病人的病情以及體格檢查做了具體的介紹，下面我們來說一說病人的護理問題及方法。趙夢：下面我說一下護理問題與方法（一）意識狀態(tài)變化與全麻未醒有關方法：1、監(jiān)測神志、瞳孔的變化及病人對外界刺激的反映。2、保持舒適體位，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功效位。3、保持呼吸道暢通，及時吸除口鼻腔分泌物。4、防止繼發(fā)性損傷：以床欄、約束帶保護病人，避免墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。5、做好有關生活護理。（二）組織灌注局限性

與有效循環(huán)血量減少有關方法：1、快速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2、親密觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。3、合理調(diào)節(jié)補液速度，精確統(tǒng)計每小時尿量，評定組織灌注及腎功效狀況。4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項。（三）呼吸模式的變化與使用人工氣道、機械通氣有關方法1、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。2、嚴密觀察呼吸機設立的模式及參數(shù)，出現(xiàn)報警及解決。3、妥善固定呼吸機管道，每班嚴格交接氣管插管的深度，做好統(tǒng)計，防止意外拔管的發(fā)生。4、按需吸痰，嚴格無菌操作，加強口腔護理，及時去除氣道及口腔分泌物。5、氣囊壓力每4小時1次，維持壓力在30cmH2O。6、加強呼吸道濕化，維持液體攝入量，定時予以恰當?shù)撵o脈輸液。7、貫徹呼吸機有關性肺炎防止的各項方法，防止肺炎的發(fā)生體溫過高39.10C與感染有關方法:1、加強病情觀察：觀察體溫的熱型、臨床過程、隨著癥狀及治療效果等2、測量體溫q4h、體溫異常，隨時測量統(tǒng)計。3、降溫：可采用物理降溫或藥品降溫的辦法，必要時使用冰毯4、用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反映5、保持清潔與舒適：1）加強口腔護理，保持口腔清潔2）加強皮膚護理及時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥6、充足休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完畢，以確保病人有足夠的休息時間。7、飲食：予以高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，提高機體抵抗力（五）水電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥與腸梗阻有關方法:1、嚴密監(jiān)測生命體征的變化2、定時監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣的變化3、按醫(yī)囑補充對應的電解質(zhì)及液體，維持酸堿平衡4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，精確統(tǒng)計24小時出入量5、遵醫(yī)囑行CRRT治療（六）潛在并發(fā)癥：CRRT有效能減低的可能與參數(shù)設立不合理、監(jiān)測不到位有關方法1、對的安裝管路進行管路的預沖，監(jiān)測正常后遵醫(yī)囑設定CRRT期間的有關參數(shù)并行CRRT治療。2、觀察TMP、△P，評定濾器凝血的狀況，抗凝期間觀察換患者的出血傾向。3、報警的解決：最常見的報警為極端負壓值：與動脈引血不暢有關，予注射器回抽導管動脈端檢查與否堵塞或者貼壁，如為貼壁，調(diào)節(jié)導管的位置即可。4、并發(fā)癥的觀察（1）低血壓與引血（常出現(xiàn)在開始階段）、脫水速度過快有關。解決方法：減慢引血速度，補液，血管活性藥品的應用。（2）出血傾向：需及時調(diào)節(jié)抗凝劑的劑量或停用抗凝劑，必要時行體外抗凝。（3）內(nèi)環(huán)境紊亂：需及時調(diào)節(jié)CRRT的配方，調(diào)節(jié)胰島素的用量。（4）低溫：在管道靜脈端加用加溫裝置，予以患者取暖裝置保暖。5、觀察患者液體負荷的狀況，根據(jù)患者的出入量及時調(diào)節(jié)液體平衡。6、結(jié)束治療時，正?；匮?。拔除穿刺針后予以壓迫止血；如為中心靜脈置管，導管雙腔均予以生理鹽水脈沖式?jīng)_管，后予肝素封管。（七）潛在引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關方法：1、妥善固定各管道，并定時更換固定膠布。2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶避免意外拔管。3、半臥位或45°以上臥位，避免管道扭曲、受壓、反折。4、活動時管道保存一定長度，避免牽拉滑脫。5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口6、留置引流管期間，加強引流管護理，定時擠捏管道，保持其暢通性。護士長王文芳：趙夢回答的較好，責任護士請你來評價一下，對于趙夢提出的護理問題及護理方法尚有要補充的嗎？責任護士?；勖簦黑w夢回答的較好，但是，這個病人是腹部手術(shù)術(shù)后，我補充一點。補充一、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關方法：1、安置病人舒適的體位，確保肢體處在功效位置。2、遵醫(yī)囑適宜使用鎮(zhèn)痛藥。3、觀察用藥后的效果，用藥后30分鐘評定1次，至CPOT＜2分。護士長王文芳：?；勖粞a充的較好，總責任護士有要補充的嗎？總責任護士陳建梅：患者入室后保存氣管插管，保存測溫尿管，保存中心靜脈、橈動脈，并且長時間臥床，我要補充的護理問題是：補充二、有導管有關性感染的危險：與留置多根有創(chuàng)管道有關護理方法：1、評定引發(fā)感染的危險因素。2、進行多個操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3、各輸液管道、三通接頭、延長管每天更換1次。4、監(jiān)測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。5、嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早解決，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。6、做好防止感染的各項方法，保持室內(nèi)空氣新鮮、環(huán)境適宜、嚴格控制限制探視、減少感染因素。7、加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力。8、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。9、痰多且稠時，應采用方法使其咳出或吸出。10、保持皮膚清潔，經(jīng)常翻身、按摩，避免皮膚破損。補充三、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓與臥床有關方法：1、評定引發(fā)下肢靜脈血栓的潛在因素。2、嚴密觀察生命體征的變化，每小時統(tǒng)計1次。3、遵醫(yī)囑予彈力襪應用。4、遵醫(yī)囑予雙下肢壓力波治療。5、注意觀察肢體有無腫脹，皮溫，膚色，足背動脈搏動狀況。補充四、皮膚完整性受損的危險：與臥床有關方法：1、避免局部組織長久受壓，協(xié)助患者2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、拽等動作，避免皮膚擦傷。2、予氣墊床應用。3、骨隆突處、足踝部、臀部墊軟枕4、保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，每日溫水擦身最少1次以上。5、保持床單的清潔干燥、無碎屑，，潮濕及有污漬時及時更換。6、改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力，留置胃管鼻飼飲食。護士長王文芳：陳建梅說的較好，大家尚有要補充的嗎？沒有，我來補充三點。補充五：腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應用有關方法1、腸內(nèi)營養(yǎng)前，擬定導管與否在位暢通。2、妥善固定鼻飼管，如置鼻胃管或鼻腸管，應將其妥善固定面頰部；做胃或者空場造瘺時，應用縫線將其固定于腹壁；患者翻身，床上活動時，避免壓迫，扭曲，拖拉喂養(yǎng)管。在喂養(yǎng)管進入鼻腔或者腹壁處應做好標記，防止移位或脫出，煩躁的患者應適宜約束。3、保持導管暢通。每次喂養(yǎng)前后用30ml溫水沖洗導管，喂養(yǎng)期間6-8h沖洗一次。4、選擇適宜的體位[4]，經(jīng)鼻胃腸管或者胃造口途徑者腸內(nèi)營養(yǎng)時，抬高床頭300-450，取半臥位，避免嘔吐，嗆咳，誤吸狀況發(fā)生。經(jīng)鼻腸管或空腸管造瘺口途徑者可取自主臥位。灌注完畢后維持原體位20-30min，避免因體位過低食物反流發(fā)生誤吸。5、及時評定胃內(nèi)殘留量，（每隔6-8h）評定胃內(nèi)殘留量，若超出500ml者暫停輸注，必要時尊醫(yī)囑加用胃動力藥，以防胃潴留引發(fā)反流和誤吸[5]。6、輸注時注意營養(yǎng)液的濃度，速度，溫度及床頭高度：①濃度不能過高（＜350mOsm/l）,從低濃度度開始滴注營養(yǎng)液，再根據(jù)胃腸道適應程度逐步遞增；②速度不能過快（開始＜40ml/h，最大不超出120ml/h）；③床頭高度30-45度。補充六：潛在的營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與營養(yǎng)供應不能滿足身體所需有關方法：1、補足生理需要量，補充丟失的水、電解質(zhì)，注意速度和次序，確保準時按量補給。2、予以24小時鼻飼流質(zhì)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要時開放腸外營養(yǎng)。4、遵醫(yī)囑定時抽血查生化指標，如有異常，及時報告醫(yī)師加以糾正。補充七：潛在的VAP的可能與機械通氣有關護理方法：1、妥善固定氣管插管，避免牽拉2、按需吸痰，嚴格無菌操作3、床頭抬高30-45度4、口腔護理4小時一次5、及時傾倒冷凝水，呼吸機管道每七天更換1-2次，如有污染及時更換6、每日評定與否能夠撤機，拔管，減少插管天數(shù)護士長王文芳：感染性休克的概念張雪：感染性休克（septicshock），亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引發(fā)的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的多個細胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體多個器官、系統(tǒng)，影響其灌注，造成組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功效障礙，甚至多器官功效衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克護士長王文芳：何謂EGDT?EGDT早期復蘇目的？李晴：早期目的導向性治療（EGDTEarlyGoal-DirectedTherapy）來源：Rivers的臨床隨機對照實驗研究寫入嚴重感染和感染性休克治療指南EGDT概念:有明確的目的——提高心輸出量和組織氧供為治療目的的治療有明確的時限——白金3小時，黃金6小時EGDT早期復蘇目的:CVP:8—12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5mL/(kg·h)中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%護士長王文芳：感染性休克指南集束化治療3小時和6小時目的？陳建梅：3小時內(nèi)完畢（1）測定血乳酸（2）應用抗生素前獲得培養(yǎng)標本（3）1小時內(nèi)廣譜抗生素應用（4）在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時，1小時內(nèi)啟動液體復蘇。補液量為30ml/kg晶體液。6小時內(nèi)完畢（1）初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥品維持MAP≥65mmHg（2）仍持續(xù)動脈低血壓