胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生影響因素及處置

胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生影響因素及解決胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生影響因素及解決張?zhí)?，熊光冰，杜永星，趙玉沛中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科中國實(shí)用外科雜志Vol.35(08):827-831摘要胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和病人預(yù)后。認(rèn)識并理解胰瘺發(fā)生的有關(guān)危險因素有助于防治胰瘺。現(xiàn)在，影響胰瘺發(fā)生的較確切的因素重要有：胰腺質(zhì)地、胰管直徑、原發(fā)病的病理類型以及術(shù)者的個人經(jīng)驗(yàn)等。盡管消化道重建的具體吻合方式被認(rèn)為是影響胰瘺的危險因素，但現(xiàn)在的研究表明多個吻合方式的胰瘺發(fā)生率差別并無統(tǒng)計學(xué)意義；而多數(shù)研究均認(rèn)為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平是術(shù)后胰瘺的重要影響因素。因此，吻合質(zhì)量較吻合方式更重要。選擇適宜及純熟的方式進(jìn)行確切吻合才是減少胰瘺發(fā)生的有效途徑。核心詞胰十二指腸切除術(shù)；胰瘺；危險因素胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）后易發(fā)生胰瘺并引發(fā)感染和出血，常須采用藥品治療或再次手術(shù)干預(yù)。因此，明確胰瘺發(fā)生的有關(guān)危險因素非常重要。年，國際胰瘺研究小組（InternationalStudyGroupofPancreaticFistula，ISGPF）提出了胰瘺的定義和分級，對于胰瘺（特別B、C級）的危險因素分析含有重要意義。現(xiàn)在，術(shù)后胰瘺發(fā)生的有關(guān)危險因素研究重要體現(xiàn)在：（1）病人層面的研究，如年紀(jì)、性別、肥胖、胰腺質(zhì)地及胰管直徑等；（2）技術(shù)層面的研究，如胰腺斷端吻合方式、胰液引流方式、生長抑素及其類似物的使用等；（3）胰瘺預(yù)測層面的研究，即根據(jù)危險因素分析建立胰瘺的風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)。但胰瘺是多因素作用的成果，上述研究對減少胰瘺發(fā)生率的效果并不抱負(fù)，故如何減少胰瘺發(fā)生以變化病人的治療結(jié)局仍是胰腺外科現(xiàn)在研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。本文就PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的重要危險因素及解決做一總結(jié)。1術(shù)后胰瘺發(fā)生的影響因素影響胰瘺發(fā)生的危險因素重要涉及病人本身因素、疾病有關(guān)因素及手術(shù)有關(guān)因素等。1.1病人本身因素年紀(jì)、性別、肥胖、吸煙、飲酒、黃疸、術(shù)前肝腎功效、白蛋白水平以及合并其它疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓及糖尿病等）均與胰瘺發(fā)生有關(guān)，但與否為胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險因素各中心報道不一。普通認(rèn)為，高齡、男性、肥胖及合并冠心病等是胰瘺發(fā)生的重要危險因素［1-2］。1.2疾病有關(guān)因素胰腺質(zhì)地、胰管直徑、病理診療類型、胰腺外分泌功效及胰液分泌量等與胰瘺發(fā)生親密有關(guān)，其中胰腺質(zhì)地和胰管直徑是公認(rèn)的PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險因素。1.2.1胰腺質(zhì)地胰腺質(zhì)地是胰腺實(shí)質(zhì)一致性的一部分，往往受疾病影響而變化，Callery等［3］系統(tǒng)性分析質(zhì)軟胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生率高的因素為：質(zhì)軟胰腺纖維化少造成斷端縫合時易出現(xiàn)損傷；質(zhì)軟胰腺外分泌功效相對良好，能分泌較多的胰液引發(fā)本身消化或外滲；質(zhì)軟胰腺的胰管基本不擴(kuò)張。另外，質(zhì)軟胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的脂肪浸潤亦較多［4］。1.2.2胰管直徑胰管直徑≤3mm是胰瘺發(fā)生的另一危險因素，80%胰瘺病人的胰管直徑≤3mm，胰管直徑每減少1mm則發(fā)生臨床性有關(guān)胰瘺（B、C級）的風(fēng)險升高68%［4-5］。其因素可能是：胰管直徑小增加了胰管空腸黏膜吻合難度，減少了吻合的安全性；直徑越小，胰液的分泌量越大，發(fā)生瘺的風(fēng)險也越高；并且，胰管直徑≤3mm時，胰腺的纖維化減少、血管密度減少及脂肪浸潤加重［5-6］。1.2.3原發(fā)病原發(fā)病的病理診療類型也與胰瘺發(fā)生有關(guān)。慢性胰腺炎和胰腺癌PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率較低，而壺腹部腫瘤、十二指腸腫瘤、遠(yuǎn)端膽管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤及漿液樣囊腺瘤等術(shù)后胰瘺發(fā)生率則較高，這可能是由于胰腺質(zhì)地較軟和胰管管徑較小所造成［3］。1.3手術(shù)有關(guān)因素胰腺殘端解決、消化道重建方式及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等技術(shù)性因素同樣也是影響胰瘺發(fā)生的核心因素。1.3.1胰腺殘端解決胰腺殘端解決涉及遠(yuǎn)端胰腺和胰鉤兩個方面。對于遠(yuǎn)端胰腺的解決重要是保護(hù)斷端血運(yùn)，避免缺血，缺血后常造成吻合口愈合不良或發(fā)生胰瘺。因此，胰腺遠(yuǎn)端游離不適宜過長，以免影響殘端血供。對于胰腺鉤突應(yīng)完整切除，鉤突殘留不僅影響腫瘤根治的效果，還可造成術(shù)后發(fā)生胰瘺。另外，在離斷胰腺后須擬定主胰管位置以及與否存在副胰管［7］。1.3.2消化道重建方式消化道重建方式按吻合部位可分為胰腸吻合和胰胃吻合兩種。抱負(fù)的吻合方式應(yīng)簡便易行、安全可靠，即：（1）吻合方式易操作、省時。（2）吻合口無張力。（3）吻合口血供好。（4）胰液進(jìn)入消化道順暢。（5）殘留胰腺的功效充足。（6）對病人的創(chuàng)傷小。（7）遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等。但由于多個吻合方式都有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，一種術(shù)式不可能合用全部病人，例如胰腺空腸端端套入式吻合操作相對簡樸，可將主胰管及胰腺殘端全部吻合入空腸，但當(dāng)胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時則吻合困難。同時，現(xiàn)在有關(guān)吻合方式與胰瘺關(guān)系的大樣本前瞻性多中心隨機(jī)對照研究仍然較少，存在胰瘺診療原則不一致、病例選擇偏倚、材料使用不同（如使用胰管內(nèi)支架）或圍手術(shù)期解決不同（如使用生長抑素）等客觀差別，不同術(shù)式之間的可比性并不高。并且，不同術(shù)者對手術(shù)的理解和習(xí)慣不同，各醫(yī)療中心的研究重點(diǎn)和積累經(jīng)驗(yàn)也不同。因此，孰優(yōu)孰劣難以定論，通過某種吻合辦法來達(dá)成消除胰瘺的目的并不現(xiàn)實(shí)。綜合國內(nèi)外現(xiàn)有的研究成果，筆者認(rèn)為：（1）多個胰腸吻合辦法與術(shù)后發(fā)生胰瘺無明顯有關(guān)性，吻合質(zhì)量較方式更重要，核心應(yīng)理解多個辦法的特點(diǎn)和適應(yīng)證，重視病人個體化原則，術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)中實(shí)際狀況和對術(shù)式的純熟程度，選擇熟悉及適合的吻合方式，并提高吻合質(zhì)量［8-9］。（2）即使近年來隨機(jī)對照研究顯示胰胃吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率低于胰腸吻合，但早期的研究含有胰瘺定義的非原則化偏倚，而近年的研究存在與否放置內(nèi)支架引流、使用生長抑素及胰腸吻合方式和縫合辦法不同的異質(zhì)性；同時，胰胃吻合是適合于全部病人還是對某一亞組（如胰腺質(zhì)軟或質(zhì)硬）含有優(yōu)勢，亦無有關(guān)證據(jù)［10-11］。因此，胰胃吻合與否能減少胰瘺發(fā)生率尚須進(jìn)一步驗(yàn)證。1.3.3胰管支架胰管內(nèi)支架在理論上可使引流的胰液遠(yuǎn)離胰腸吻合口，但使用胰管支架與否能有效減少PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率尚存在爭議。Pessaux等［12］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)外引流支架能減少胰瘺發(fā)生率；而一項系統(tǒng)性回想研究顯示，置入胰管支架并不能明顯減少胰瘺發(fā)生率，但亞組分析顯示外引流支架有助于防止胰瘺的發(fā)生［13］?？梢?，胰管支架在防止胰瘺中的作用仍須進(jìn)一步驗(yàn)證。1.3.4術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平同樣直接影響PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生。Schmidt等［14］對1003例病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，缺少經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師（＜50例PD）在手術(shù)死亡率、胰瘺發(fā)生率、術(shù)中失血量、手術(shù)時間方面均明顯高于富于經(jīng)驗(yàn)者（≥50例PD）；并且建立胰腺外科專業(yè)組前后的胰瘺發(fā)生率差別也有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，胰腺手術(shù)專業(yè)化及確保手術(shù)質(zhì)量是減少胰瘺發(fā)生率的重要途徑。另外，手術(shù)時間長和術(shù)中出血量多亦是PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的有關(guān)危險因素［3-4］。1.4圍手術(shù)期解決圍手術(shù)期解決是防止胰瘺的重要方法，應(yīng)主動對癥解決病人的貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，但現(xiàn)在對于術(shù)前行膽道引流和圍手術(shù)期使用生長抑素及類似物還存在爭議。1.4.1術(shù)前行膽道引流術(shù)前行膽道引流可減輕梗阻性黃疸引發(fā)的肝功效損傷及凝血異常，故也被認(rèn)為可減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。然而，一項多中心隨機(jī)對照研究表明，術(shù)前行膽道引流不僅未減少術(shù)后胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生，反而造成有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高［15］。另一系統(tǒng)性回想分析也顯示，術(shù)前常規(guī)行膽道引流的證據(jù)尚不充足［16］。但對術(shù)前重度黃疸、膽道感染及有新輔助治療指征的病人仍應(yīng)考慮實(shí)施膽道引流［17］。1.4.2生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物因可有效地克制胰腺外分泌功效，減少胰液分泌量，理論上可減少術(shù)后胰瘺發(fā)生率。但近年研究表明，使用生長抑素及其類似物對臨床有關(guān)性胰瘺并無防止作用［18］。而McMillan等［19］的大樣本（1018例）多中心研究顯示，奧曲肽（生長抑素類似物）可增加高危組病人（胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑≤4mm、原發(fā)病病理診療為非慢性胰腺炎和非胰腺癌、術(shù)中出血量>400mL）臨床有關(guān)性胰瘺發(fā)生率。另一項隨機(jī)對照研究顯示，帕瑞肽（生長抑素類似物）能夠減少術(shù)后臨床有關(guān)性胰瘺發(fā)生率［20］。因此，生長抑素及其類似物在防止胰瘺中的作用尚待多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。2胰瘺發(fā)生的預(yù)測研究胰瘺的發(fā)生是多因素作用的成果，預(yù)測術(shù)后胰瘺發(fā)生的意義在于為治療提供指導(dǎo)，對高危病人可采用方法防止或減少胰瘺的發(fā)生，而對低危病人則可避免過分治療。現(xiàn)在，臨床上尚無公認(rèn)的單一指標(biāo)可精確預(yù)測胰瘺的發(fā)生，多采用多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的胰瘺危險評分預(yù)測系統(tǒng)，如SSLR（stratumspecificlikelihoodration）預(yù)測系統(tǒng)、FRS（fistulariskscore）預(yù)測系統(tǒng)和以BMI、胰管直徑為指標(biāo)的預(yù)測系統(tǒng)等［1，3，21-22］。然而，現(xiàn)階段缺少運(yùn)用上述預(yù)測系統(tǒng)指導(dǎo)臨床治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅McMillan等［23］報道了使用FRS預(yù)測系統(tǒng)指導(dǎo)放置腹腔引流管的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究，但該研究的樣本例數(shù)僅為137例。同時，各預(yù)測系統(tǒng)也有其本身設(shè)計的局限性，如評分指標(biāo)的篩選均非來自多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究，對手術(shù)有關(guān)因素（如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)）如何進(jìn)行量化等問題。并且由于現(xiàn)在文獻(xiàn)報道了多達(dá)5個胰瘺危險預(yù)測系統(tǒng)，尚無研究表明何種預(yù)測系統(tǒng)的有效性和安全性優(yōu)于其它系統(tǒng)。盡管McMillan等［23］研究發(fā)現(xiàn)FRS系統(tǒng)能有效預(yù)測無（0）、低危（11.9%）、中危（18.6%）及高危（33.3%）病人術(shù)后臨床性有關(guān)胰瘺的發(fā)生，并減少中、高危組置管后的臨床性有關(guān)胰瘺發(fā)生率（置管組：12.2%vs.非置管組：29.5%，P=0.044）［23］，但預(yù)測胰瘺發(fā)生的有效性仍有待評定。在評分指標(biāo)方面，F(xiàn)RS預(yù)測系統(tǒng)多達(dá)4個，而SSLR系統(tǒng)甚至達(dá)成5個［21］。另外，也有研究報道通過測定術(shù)后腹腔引流液淀粉酶水平及影像學(xué)檢測預(yù)測術(shù)后胰瘺的發(fā)生，如Fong等［24］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天腹腔引流液淀粉酶3術(shù)后胰瘺解決現(xiàn)在，臨床重要根據(jù)胰瘺分級來采用對應(yīng)的治療方法，以避免胰液積聚引發(fā)感染、腐蝕血管發(fā)生大出血等嚴(yán)重后果［26］。A級胰瘺普通采用持續(xù)的腹腔引流，經(jīng)充足引流后多可自行愈合，但應(yīng)親密監(jiān)測引流液的淀粉酶含量變化。B級胰瘺除充足引流外，須注意病人的營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡；如引流不充足應(yīng)及時調(diào)節(jié)引流管位置，必要時重新放置引流管；如病人合并感染癥狀，可針對性使用抗生素治療；也可使用生長抑素類似物；多數(shù)病人可帶管出院。C級胰瘺危及病人生命，可出現(xiàn)嚴(yán)重出血和感染，甚至多器官功效障礙，治療須更主動；除重癥監(jiān)護(hù)、保持病人禁食、全腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈使用抗生素、使用生長抑素類似物外