激光上皮瓣下角膜磨飾術(shù)的臨床應(yīng)用

激光上皮瓣下角膜磨飾術(shù)的臨床應(yīng)用

自1999年以來(lái)，colin首次在上皮下湖岸上進(jìn)行了膜磨合術(shù)，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)引起了眼科界的關(guān)注。理論上LASEK保留了完整的角膜上皮,避免了準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)術(shù)后短時(shí)間因角膜上皮屏障功能缺乏引起的疼痛、異物感等癥狀,同時(shí)又因制瓣方法的簡(jiǎn)便,消除了與板層刀相關(guān)的并發(fā)癥,因此受到屈光手術(shù)醫(yī)生的青睞,陸續(xù)有相關(guān)LASEK的文獻(xiàn)報(bào)道,國(guó)內(nèi)亦正在開(kāi)展,但尚未普及。本文通過(guò)LASEK與PRK的前瞻性自身對(duì)照比較,以探討LASEK的療效和優(yōu)缺點(diǎn)。1數(shù)據(jù)和方法1.1lasek眼的選擇自2004年1月至2005年12月在我院行PRK治療的患者,選擇雙眼近視度數(shù)相近的患者,隨機(jī)選擇一眼行PRK治療,另一眼行LASEK治療,而未告知患者其中一眼行LASEK治療,手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。選擇手術(shù)順利,術(shù)后隨訪6個(gè)月以上資料完整的患者46例92眼,將行PRK眼作為Ⅰ組即對(duì)照組,LASEK眼為Ⅱ組即治療組,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本組患者中男21例42眼,女25例50眼;年齡18～31歲,平均21.5歲,屈光度為-1.0～7.50D,散光-0.25～1.50DC,均按球面等效值核算計(jì)入球鏡屈光度,術(shù)前裸眼視力為0.08～0.3,最佳矯正視力為0.8～1.5。1.2倍諾喜表面麻醉前置事件對(duì)倍諾喜的影響術(shù)前檢查包括裸眼視力、裂隙燈、眼底、眼壓、超聲角膜測(cè)厚儀和角膜地形圖檢查、散瞳檢影驗(yàn)光。使用美國(guó)VISXstarS4型準(zhǔn)分子激光儀,應(yīng)用日本參天制藥生產(chǎn)的0.4%的倍諾喜表面麻醉,術(shù)前1次/5min,共3次。PRK眼行機(jī)械去除上皮后激光消融,LASEK眼先行角膜瓣標(biāo)記后,給予20%乙醇留置30～40s,掀起上皮瓣,激光消融后給予林格氏液沖洗,上皮瓣復(fù)位,術(shù)畢雙眼均滴0.3%泰利必妥眼水、0.1%愛(ài)麗一次,予以置拋棄型隱形眼鏡72h,術(shù)后給予0.1%FML3～4個(gè)月,雙眼一致,復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1d、3d、10d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年,復(fù)查項(xiàng)目為術(shù)后疼痛、視力、裂隙燈、角膜地形圖、眼壓等。2結(jié)果2.1lasek眼效果有34例,68眼術(shù)后雙眼疼痛、異物感無(wú)明顯區(qū)別,8例PRK眼較LASEK疼痛、異物感明顯,4例LASEK眼較PRK眼疼痛明顯,其中2例LASEK眼術(shù)后第2天隱形眼鏡丟失,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)資料和檢驗(yàn),P>0.05)。2.2prk組患者術(shù)后10d視網(wǎng)膜型按FAINTS分級(jí),0級(jí):透明;0.5級(jí):輕微混濁;1級(jí):輕度混濁;2級(jí):中度混濁(輕度影響虹膜清晰度);3級(jí):重度混濁(無(wú)法看清眼內(nèi)結(jié)構(gòu))。PRK組患者術(shù)后10d即出現(xiàn)角膜混濁,1～3個(gè)月時(shí)較明顯,3個(gè)月后漸消退;而LASEK組大部分無(wú)明顯角膜混濁,僅少部分在術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)輕微的角膜混濁,1個(gè)月后漸消退;見(jiàn)表1、2、3、4,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用兩樣本率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義性u(píng)檢驗(yàn)。3討論3.1lasek術(shù)后用化學(xué)藥劑進(jìn)行術(shù)后覆蓋本組患者術(shù)后疼痛、異物感程度,兩組相比無(wú)明顯區(qū)別,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道不一致。理論上LASEK術(shù)后保留了完整的角膜上皮,避免了術(shù)后短時(shí)間因角膜上皮缺損、創(chuàng)口暴露引起的疼痛,故其術(shù)后疼痛應(yīng)比PRK術(shù)后減輕,但與PRK不同,LASEK制瓣時(shí)所用的化學(xué)物質(zhì)如本組用的20%乙醇,本身即可增加眼部刺激癥狀;其次LASEK術(shù)后必須用拋棄型隱形眼鏡覆蓋創(chuàng)口至少72h,上皮瓣方可愈合良好,若過(guò)早去除或未置隱形眼鏡,均可出現(xiàn)上皮瓣溶解,與PRK術(shù)后上皮修復(fù)時(shí)間一致,提示LASEK術(shù)后的上皮瓣可能僅為術(shù)后短時(shí)間內(nèi)覆蓋創(chuàng)口,并非真正愈合,術(shù)后72h后,上皮瓣即被新生上皮取代。而PRK術(shù)后,予置拋棄型隱形眼鏡,亦可明顯減輕術(shù)后疼痛癥狀,在臨床上可發(fā)現(xiàn),雙眼PRK患者,若一眼在術(shù)后第1天或第2天拋棄隱形眼鏡,則疼痛程度較未丟失眼明顯增加,而本組患者雙眼均置拋棄型隱形眼鏡,且時(shí)間一致,故在疼痛方面未出現(xiàn)變化,提示無(wú)論LASEK或PRK,術(shù)后放置隱形眼鏡,均能起到覆蓋創(chuàng)面,減輕術(shù)后疼痛作用。3.2lasek和prk對(duì)haze發(fā)生率和疼痛程度的影響就本組患者術(shù)后Haze情況比較,從表1、2、3可以看出,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)兩組區(qū)別明顯,Ⅱ組患者Haze的發(fā)生率和疼痛程度明顯較Ⅰ組低而輕,提示LASEK可明顯降低術(shù)后Haze的發(fā)生率和疼痛程度,至于其作用機(jī)理,目前尚不明確理論上LASEK或PRK均去除了Bowman’s層,均可引起術(shù)后創(chuàng)口的愈合反應(yīng),產(chǎn)生Haze,而本組患者中LASEK組的Haze的發(fā)生率明顯降低,推測(cè)可能LASEK術(shù)后在角膜上皮再生長(zhǎng)過(guò)程中,有上皮瓣的保護(hù),減輕了淚液中的各種化學(xué)成分、致炎因子等物質(zhì)與角膜創(chuàng)口的接觸,起到減輕愈合反應(yīng)作用。3.3prk組與lasek術(shù)后6個(gè)月時(shí)視力及術(shù)后6個(gè)月時(shí)lasek評(píng)分比較從表5中可以看出,LASEK組術(shù)后裸眼視力恢復(fù)到術(shù)前最佳矯正視力的時(shí)間明顯較PRK組更快,視力更佳,但在術(shù)后6個(gè)月時(shí),兩組比較無(wú)明顯差異,這與LASEK術(shù)后Haze的發(fā)生率低且疼痛程度輕有關(guān);亦有文獻(xiàn)認(rèn)為,可能LASEK術(shù)后創(chuàng)口修復(fù)過(guò)程中,有上皮瓣的保護(hù),創(chuàng)面的修復(fù)更光滑、規(guī)則、像差改變更少有關(guān)。3.4prk的使用其手術(shù)過(guò)程較PRK更繁瑣,操作更多,要求更精巧、細(xì)心,否則不易做成完整的上皮瓣,但即使手術(shù)過(guò)程不順利,可及時(shí)改行PRK,并不影響手術(shù)效果。3.5haze發(fā)生率的危險(xiǎn)因素本組患者例數(shù)相對(duì)較少,且多為中低度近視,隨訪時(shí)間有限,對(duì)LASEK能否彌補(bǔ)PRK治療高度和超高度近視患者存在的穩(wěn)定性