自身免疫性疾病及其免疫檢測

本身免疫性疾病及其免疫檢測第一節(jié)概述

一、本身免疫性疾病的分類

普通按受累器官組織的范疇將本身免疫性疾病分為器官特異性和非器官特異性兩大類。

二、本身免疫性疾病的共同特性

1.能夠有誘因，也能夠無誘因，但多數(shù)病因不清。無誘因者多稱為“自發(fā)”性或“特發(fā)”性。

2.患者以女性居多，并隨年紀增加發(fā)病率有所增加。

3.有遺傳傾向，已發(fā)現(xiàn)有些特定基因與本身免疫病的發(fā)病有親密關(guān)系。

4.血清中有本身抗體或體內(nèi)有針對本身組織細胞的致敏T淋巴細胞。

5.疾病的重疊現(xiàn)象，即一種患者可同時患一種以上本身免疫病。

6.普通病程較長，多遷延為慢性。

7.病理損傷的局部可發(fā)現(xiàn)有淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤。

8.免疫克制劑治療多可獲得較好的療效。第二節(jié)本身免疫性疾病與免疫損傷

一、本身抗原

一系列因生物、物理、化學因素引發(fā)的本身組織細胞構(gòu)造與成分發(fā)生變化，并能引發(fā)機體免疫系統(tǒng)針對這些本身組織細胞成分產(chǎn)生免疫應(yīng)答反映的抗原物質(zhì)稱為本身抗原。

抗原形成重要有關(guān)的因素以下：

（一）隱蔽抗原的釋放

隱蔽抗原是指體內(nèi)某些組織成分，如精子、眼內(nèi)容物、腦等，在正常狀況下從未與免疫細胞接觸過，但其對應(yīng)的淋巴細胞克隆仍存在，并具免疫活性。

一旦因手術(shù)、外傷、感染等因素破壞隔絕屏障，隱蔽抗原釋放入血或淋巴液，便與免疫系統(tǒng)接觸。免疫系統(tǒng)將其誤認為是“異物”，引發(fā)本身免疫應(yīng)答。

（二）本身成分的變化

本身成分在受到物理、化學因素或生物因素作用后，抗原性發(fā)生變化。變化的本身成分可刺激免疫系統(tǒng)引發(fā)本身免疫應(yīng)答。

變性的IgG可刺激機體產(chǎn)生抗變性IgG抗體（類風濕因子），并與抗變性IgG抗體結(jié)合形成中檔大小的免疫復(fù)合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜上，引發(fā)本身免疫性疾病——類風濕關(guān)節(jié)炎。

（三）共同抗原引發(fā)的交叉反映

某些細菌、病毒與正常人體某些組織細胞上有相類似的抗原決定簇，針對這些細菌、病毒抗原決定簇產(chǎn)生的本身抗體和致敏淋巴細胞可與本身組織細胞發(fā)生交叉反映，引發(fā)本身免疫性疾病。

如A型溶血性鏈球菌的多個抗原蛋白與人心肌內(nèi)膜和腎小球基底膜有共同抗原，感染鏈球菌后產(chǎn)生的抗體可與心肌及腎小球基底膜起交叉反映，引發(fā)風濕性心臟病和急性腎小球腎炎。

二、免疫調(diào)節(jié)異常

（一）淋巴細胞旁路活化

識別外來抗原載體決定簇的Th細胞能被激活發(fā)生反映，故外來抗原可輔助B細胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答，即稱為Th細胞旁路活化，從而引發(fā)本身免疫應(yīng)答。

（二）多克隆刺激劑的旁路活化

某些多克隆刺激劑如EB病毒和超抗原,可激活處在耐受狀態(tài)的Th細胞或者直接向B細胞發(fā)出輔助信號刺激其產(chǎn)生本身抗體，引發(fā)本身免疫應(yīng)答。

（三）輔助刺激因子體現(xiàn)異常

抗原遞呈細胞表面輔助刺激因子的異常體現(xiàn)，便可激活本身免疫應(yīng)答的T細胞，引發(fā)本身免疫性疾病。

Th1和Th2細胞的功效失衡和本身免疫性疾病的發(fā)生也有一定關(guān)系。

Th1細胞功效亢進可增進某些器官特異性本身免疫病的發(fā)展，如1型糖尿?。―M1）和多發(fā)性硬化癥（MS）。

Th2細胞功效過高，易活化B細胞產(chǎn)生本身抗體，介導某些全身性本身免疫性疾病，如SLE的發(fā)展。

（四）本身致敏T細胞與本身抗原應(yīng)答

1.CD4+Th1細胞

2.CD8+CTL細胞

三、遺傳因素

攜帶DR3抗原的個體，患重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、胰島素依賴型糖尿病的幾率較不帶DR3抗原的個體高。

攜帶B27抗原的個體患強直性脊柱炎幾率較高。DR4與類風濕關(guān)節(jié)炎、尋常性天皰瘡，DR5與橋本甲狀腺炎的發(fā)生都有明顯關(guān)系。

HLA連鎖基因的缺點與本身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，如HLA-Ⅲ類基因中補體C4基因的缺失、Fas／FasL的基因缺點與SLE都有明顯關(guān)系。第三節(jié)常見的本身免疫性疾病

一、由Ⅱ型超敏反映引發(fā)的本身免疫性疾病

Ⅱ型超敏反映的作用機制：

①激活補體，形成攻膜復(fù)合體，最后溶解細胞；

②通過Fc和Cab調(diào)理增進巨噬細胞吞噬破壞靶細胞；

③通過ADCC作用破壞靶細胞；

④刺激淋巴細胞功效的異常體現(xiàn)。

（一）抗血細胞表面抗原的抗體引發(fā)的本身免疫性疾病

1.本身免疫性溶血性貧血（AIHA）

①體內(nèi)出現(xiàn)抗紅細胞本身抗體，抗人球蛋白實驗陽性；

②紅細胞壽命縮短。

抗紅細胞抗體根據(jù)其性質(zhì)可分為三類：

①溫抗體：為IgG，37℃可與紅細胞結(jié)合，但不聚集紅細胞，可引發(fā)本身免疫性溶血性貧血。

②冷凝集素：為IgG，在低溫時能與紅細胞結(jié)合，使其凝集。常引發(fā)冷凝集素綜合征。

③Donath-Laidsteiner抗體：屬于IgG，此抗體在低溫時先與兩種補體成分結(jié)合，當溫度升高至37℃時，引發(fā)補體連鎖激活，造成溶血，臨床上出現(xiàn)陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥（PCH）。

2.免疫性血小板減少性紫癜（ITP）

ITP患者血清中存在有抗血小板抗體，該抗體能夠縮短血小板的壽命。

（二）抗細胞表面受體抗體引發(fā)的本身免疫性疾病

1.重癥肌無力

重癥肌無力（MG）患者體內(nèi)存在神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿受體的本身抗體。疾病可發(fā)生于任何年紀，最先出現(xiàn)的癥狀是眼肌無力，進而累及機體的其它部位，常呈進行性加重。

2.毒性彌漫性甲狀腺腫

毒性彌漫性甲狀腺腫患者血清中有抗促甲狀腺激素受體（TSHR）的IgG型本身抗體。

本身抗體作用于TSH受體后，刺激甲狀腺細胞分泌過多的甲狀腺激素。當毒性彌漫性甲狀腺腫患者體內(nèi)該本身抗體持續(xù)存在，可刺激甲狀腺激素持續(xù)分泌，造成甲狀腺功效的亢進。

（三）細胞外抗原的本身抗體引發(fā)的本身免疫性疾病

1.抗腎小球基底膜腎炎

抗腎小球基底膜腎炎大部分為肺出血腎炎綜合征（又稱Good-Pasture綜合征）患者，即腎小球腎炎與出血性肺炎同時發(fā)生?；颊哐褐锌蓹z測到抗腎小球基底膜Ⅳ型膠原抗體，該抗體的效價與腎組織損害的嚴重程度呈正有關(guān)。

2.抗腎小管基底膜（TBM）腎炎

抗TBM抗體單獨引發(fā)腎小管損傷性腎炎的幾率較少，50%～70%的抗腎小球基底膜腎炎患者同時出現(xiàn)抗-TBM抗體，并伴有腎小管間質(zhì)性腎炎。

二、本身抗體-免疫復(fù)合物引發(fā)的本身免疫性疾病

（一）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

患者體內(nèi)可產(chǎn)生針對核酸、核蛋白和組蛋白的抗核抗體及其它本身抗體，這些本身抗體與對應(yīng)抗原結(jié)合形成的免疫復(fù)合物可沉積在心血管結(jié)締組織、腎小球基底膜、漿膜、關(guān)節(jié)滑膜和多個臟器小血管壁上，免疫復(fù)合物在局部激活補體，吸引中性粒細胞浸潤，造成局部組織的慢性炎性損傷。

SLE患者常有多系統(tǒng)、多器官的損害。根據(jù)損害的器官不同，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎損害，心血管病變、漿膜炎、貧血、精神癥狀等多個臨床體現(xiàn)。

（二）類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）

患者體內(nèi)產(chǎn)生的變性IgG作為本身抗原刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生多個抗變性IgG的本身抗體，即類風濕因子（RF）。變性IgG與類風濕因子結(jié)合，形成的免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)滑膜等部位，激活補體，在局部引發(fā)慢性漸進性免疫炎癥性損害，部分病例可累及心、肺及血管等。

（三）干燥綜合征（SS）

該疾病典型特性為分泌腺體功效異常造成皮膚和黏膜的干燥，淚腺與唾液腺最常被侵犯，從而產(chǎn)生眼干與口干。

抗SSA／Ro抗體、抗SSB／La抗體普通為陽性。

本病常與高丙種球蛋白血癥性紫癜、SLE、硬皮病、膽汁性肝硬化和淋巴增生性疾病隨著發(fā)生。

（四）多發(fā)性肌炎（PM）及皮肌炎（DM）

多發(fā)性肌炎是以損害肌肉為重要體現(xiàn)的本身免疫性疾病，如果同時有皮膚損害，則稱為皮肌炎。

多發(fā)性肌炎及皮肌炎患者有多個本身抗體，其中較特異的Jo-1、Mi重要見于多發(fā)性肌炎,，而PM-1及Ku多見于多發(fā)性肌炎與硬皮病的重疊。

（五）硬皮病（Scl）

硬皮病最典型的體現(xiàn)為皮膚變緊、變硬。當病變侵害少量皮膚時，稱為局限性硬皮病，全身性病變時則稱為進行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）。

75%的PSS患者有抗核抗體陽性，抗Scl-70抗體是PSS的特異性抗體，80%～95%的局限性硬皮病患者抗著絲點抗體陽性。

三、T細胞對本身抗原應(yīng)答引發(fā)的本身免疫性疾病

由致敏T細胞對本身抗原的免疫應(yīng)答可引發(fā)本身組織細胞損傷。

在Fas／FasL基因缺點的患者體內(nèi)，由于激活誘導本身免疫應(yīng)答的淋巴細胞凋亡機制障礙，T、B淋巴細胞克隆性增殖失控，T細胞的調(diào)節(jié)效應(yīng)功效紊亂，也可引發(fā)由T細胞介導的本身免疫性疾病。

（一）1型糖尿?。―M1）

由于Fas與FasL互相作用，使體現(xiàn)Fas的β細胞受到破壞。

患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對胰島β細胞的CD8+CTL，并對胰島β細胞發(fā)生免疫應(yīng)答，損傷胰島β細胞。

（二）多發(fā)性硬化癥（MS）

MS的發(fā)生與髓鞘堿性蛋白（MBP）作為本身抗原致敏Th細胞，當Th細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，再次與MBP接觸而發(fā)生免疫應(yīng)答反映，造成脊髓鞘破壞，引發(fā)疾病。

與患者淋巴細胞上Fas／FasL信號體現(xiàn)異常親密有關(guān)。第四節(jié)常見本身免疫性疾病的本身抗體檢測

一、本身抗體的特性

某些本身抗體因?qū)膊〉呐袛嗪懈叨忍禺愋?，已成為診療對應(yīng)疾病的血清指標或特異性抗體，有些本身抗體與疾病的活動性有有關(guān)性。

二、抗核抗體的檢測與應(yīng)用

抗核抗體（ANA）是一組將本身真核細胞的多個細胞核成分作為靶抗原的本身抗體的總稱。

ANA的性質(zhì)重要是IgG，也有IgM、IgA和IgD。

其無器官和種屬特異性。

ANA重要存在于血清中，也可存在于胸腔積液、關(guān)節(jié)滑膜液和尿液中。

按細胞內(nèi)分子理化特性與抗原分布部位將ANA分為四大類：

抗DNA抗體

抗組蛋白抗體

抗非組蛋白抗體

抗核仁抗體

在臨床檢測中ANA的命名普通按下列三種方式進行：

1.根據(jù)抗原的化學名稱命名如抗dsDNA、抗RNP、抗DNP抗體、抗核小體抗體等。

2.以第一位檢出該抗體的患者命名如抗Sm、抗Ro、抗La抗體。

3.以有關(guān)疾病命名如抗SSA、抗SSB抗體。

（一）檢測辦法

現(xiàn)在最慣用間接免疫熒光法（indirect-immunofluorescence，IIF）作為總的ANA篩選實驗。

（二）常見的ANA熒光圖形及臨床意義

1.均質(zhì)型

細胞核均勻著染熒光，有些核仁部位不著色，分裂期細胞染色體可被染色出現(xiàn)熒光。

與均質(zhì)型有關(guān)的本身抗體重要有抗不溶性DNP抗體，抗組蛋白抗體、抗dsDNA抗體也可產(chǎn)生均質(zhì)型。

高效價均質(zhì)型重要見于SLE患者。

低效價均質(zhì)型可見于RA、慢性肝臟疾病、傳染性單核細胞增多癥或藥品誘發(fā)的狼瘡患者。

2.斑點型

細胞核內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀熒光，分裂期細胞染色體無熒光顯色。

與斑點型有關(guān)的本身抗體涉及抗核糖體核蛋白顆?？贵w，如抗Sm、抗Ru1RNP、抗SSB/La等抗體。

高效價的斑點型常見于MCTD，同時也見于SLE、硬皮病、SS等本身免疫性疾病。

3.核膜型

熒光著色重要顯示在細胞核的周邊形成熒光環(huán)，或在均一的熒光背景上核周邊熒光增強：分裂期細胞染色體區(qū)出現(xiàn)熒光著色。

有關(guān)抗體重要是抗dsDNA抗體。

高效價的周邊型幾乎僅見于SLE，特別是活動期SLE。

4.核仁型

熒光著色重要在核仁區(qū),分裂期細胞染色體無熒光著色。

有關(guān)抗體是抗核仁特異的低分子量RNA抗體，抗RNA聚合酶-1抗體、抗U3RNP抗體、抗PM-Scl抗體。

核仁型在硬皮病中出現(xiàn)率最高，特別是高效價核仁型對診療硬皮病含有一定特異性，但核仁型也見于雷諾現(xiàn)象者，偶然也出現(xiàn)于SLE。

（三）抗雙鏈DNA抗體的檢測辦法

抗dsDNA抗體與細胞核的反映位點是位于DNA（外圍區(qū)）脫氧核糖磷酸框架上。

檢測抗dsDNA抗體最特異和最敏感的辦法是用馬疫錐蟲或綠蠅短膜蟲作為抗原基質(zhì)進行間接免疫熒光檢測，這是現(xiàn)在國內(nèi)外臨床常規(guī)檢測抗dsDNA抗體最慣用的辦法。含有高度特異性。

抗dsDNA抗體在SLE的發(fā)病機制中起重要作用，SLE并發(fā)的狼瘡性腎炎是由該抗體介導的免疫復(fù)合物病，抗dsDNA抗體可形成多個冷沉淀而致血管炎，SLE腎炎及典型的蝶形紅斑均與該抗體有關(guān)。

（四）抗核小體抗體的檢測及應(yīng)用

核小體是真核生物細胞核染色質(zhì)的基本單位。凋亡細胞是核小體的重要來源，當SLE患者的吞噬細胞對凋亡細胞的去除能力受損或減少，造成核小體在患者體內(nèi)大量存積，多聚核小體與活化的單核細胞結(jié)合后被抗原遞呈細胞呈遞給CD4+Th2細胞，Th2細胞增殖活化，激活B細胞產(chǎn)生抗核小體抗體（AnuA）。

AnuA的檢測普通采用ELISA檢測法。

三、抗ENA抗體譜的檢測與應(yīng)用

ENA（extractablenuclearantigens）是可提取核抗原的總稱，ENA抗原可用鹽水或磷酸鹽緩沖液從細胞核中被提取。

ENA屬非組蛋白的核蛋白，為酸性蛋白抗原，是由許多小分子RNA與各自對應(yīng)的特定蛋白質(zhì)構(gòu)成的核糖核蛋白顆粒，該構(gòu)成使其各自的抗原性得以增強，分子中不含DNA。

ENA抗原中重要涉及Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70抗原。

（一）抗ENA抗體的檢測

現(xiàn)在臨床檢測最慣用的辦法有免疫印跡技術(shù)（IBT）和斑點酶免疫技術(shù)（dot-ELISA）。

（二）抗ENA抗體的臨床意義

1.抗Sm抗體

抗Sm抗體僅發(fā)現(xiàn)于SLE患者中，是SLE的血清標志抗體，已列入SLE的診療原則。

2.抗核RNP抗體

抗核RNP抗體是診療MCTD的重要血清學根據(jù)，列入MCTD的診療原則。

3.抗SSA／Ro抗體和抗SSB／La抗體

抗SSA／Ro抗體和抗SSB／La抗體是SS患者最常見的本身抗體。

4.抗Jo-1抗體

該抗體最常見于多發(fā)性肌炎（PM），故又稱為PM-1抗體。

5.抗Scl-70抗體

該抗體是PSS的特性抗體。

四、與小血管炎有關(guān)的本身抗體檢測與應(yīng)用

（一）抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）

重要的ANCA有兩型：胞漿型（cANCA）和核周型（pANCA）。

1.ANCA的檢測辦法

總ANCA檢測普通采用IFF，特異性ANCA檢測最慣用的是ELISA法。

2.ANCA的臨床應(yīng)用

ANCA被認為是原發(fā)性小血管炎的特異性血清標志物，最常見的疾病如韋格納肉芽腫（WG）、原發(fā)性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎（IFSNGN）、新月型腎小球腎炎（NCGN）、結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）等均可檢出ANCA。

（二）抗磷脂抗體（APLA）

抗磷脂抗體是針對一組含有磷脂構(gòu)造抗原物質(zhì)的本身抗體。這些抗體重要涉及抗心磷脂抗體（ACLA）、抗磷脂酸抗體（APAA）和抗磷脂酰絲氨酸抗體。

1.抗心磷脂抗體的檢測最慣用ELISA法進行檢測。

2.抗心磷脂抗體的臨床應(yīng)用

ACL抗體陽性或持續(xù)升高與患者的動靜脈血栓形成、血小板減少、重復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷為特性的多系統(tǒng)受累的抗磷脂綜合征（APS）親密有關(guān)。

五、與RA有關(guān)本身抗體的檢測與應(yīng)用

（一）類風濕因子（RF）

1.檢測辦法

（1）膠乳顆粒凝集實驗只能檢出血清中的IgM型RF。

（2）速率散射比濁法只能檢出血清中的IgM型RF。

（3）ELISA法能夠測定不同Ig類型的RF。

2.臨床應(yīng)用

RF在RA患者中的陽性檢出率很高，是RA患者血清中常見的本身抗體。高效價RF陽性支持對早期RA的診療，在RA患者，RF的效價與患者的臨床體現(xiàn)呈正有關(guān)，即隨癥狀加重而效價升高。

但RF不是僅在RA患者中出現(xiàn)，在SLE、進行性全身性硬化癥等本身免疫性疾病患者和部分老年人中也可陽性。因而RF對RA患者并不含有嚴格特異性，RF陽性不能作為診療RA的唯一原則。盡管在多個疾病中可有RF陽性，但效價均較低（＜40IU／ml），隨著RF效價增加，RF對RA的診療特異性增高。

（二）抗角蛋白抗體（AKA）

1.AKA的檢測常采用間接免疫熒光分析法。

2.AKA的臨床應(yīng)用

AKA重要見于類風濕關(guān)節(jié)炎患者。

（三）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）

1.抗CCP抗體的檢測現(xiàn)在最慣用的辦法為ELISA法。

2.抗CCP抗體的臨床應(yīng)用

在RA早期階段就能夠出現(xiàn)陽性，含有很高的陽性預(yù)測值。

六、與本身免疫性肝病有關(guān)本身抗體的檢測與應(yīng)用

（一）抗平滑肌抗體（ASMA）

1.ASMA的檢測重要采用間接免疫熒光分析。

2.ASMA的臨床應(yīng)用

ASMA是本身免疫性肝炎的血清學標志抗體。

（二）抗線粒體抗體（AMA）

1.AMA的檢測

間接免疫熒光法檢測抗線粒體抗體。

2.AMA的臨床應(yīng)用

原發(fā)性膽汁性肝硬化患者幾乎都有AMA，AMA抗原組中M2型對診療原發(fā)性膽汁性肝硬化最含有診療意義。

七、與橋本甲狀腺炎有關(guān)本身抗體的檢測與應(yīng)用

橋本甲狀腺炎患者常可出現(xiàn)抗甲狀腺球蛋白抗體（ATGA）及抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）陽性。但這些抗體不是造成橋本甲狀腺炎的直接因素。

八、與神經(jīng)系統(tǒng)本身免疫性有關(guān)本身抗體的檢測與應(yīng)用

（一）抗乙酰膽堿受體（AChR）

1.抗AChR抗體的檢測慣用ELISA法進行檢測。

2.抗StrAb的檢測重要采用間接免疫熒光法。

3.抗AChR抗體與抗StrAb的臨床應(yīng)用約90%的MG患者抗AChR抗體陽性。

（二）抗骨骼肌抗體（StrAb）

StrAb常見于年紀不不大于60歲的重癥肌無力患者（55%）及成年后發(fā)病的重癥肌無力患者（30%），較少見于不大于20歲的重癥肌無力患者。約90%的MG患者有胸腺異常，15%有胸腺瘤。同時患有MG與胸腺瘤的患者，其抗StrAb陽性率可達80%～90%?？筍trAb檢測對成年以上重癥肌無力患者與否并發(fā)胸腺瘤有較好的鑒別診療價值。第五節(jié)本身抗體檢測的臨床應(yīng)用

一、本身抗體檢測的普通原則

在進行本身抗體檢測時，由于