腫瘤病人的護理

第十三章腫瘤病人的護理第一節(jié)概述

腫瘤是機體正常細胞在內、外致瘤因素的長久作用下發(fā)生過分增殖及異常分化所形成的新生物。

（一）分類

根據腫瘤的形態(tài)學和生物學行為，將其分為良性和惡性兩大類。良性腫瘤細胞分化成熟.呈膨脹性生長，不發(fā)生轉移.對人體影響不大，但長在重要部位也可威脅生命，部分良性腫瘤可惡性變。惡性腫瘤細胞分化不成熟，生長較快，呈浸潤性破壞性生長，可破壞所在器官，并發(fā)生轉移而危害生命。

臨床尚有少數交界性腫瘤，其形態(tài)上屬良性，但常呈浸潤性生長，切除后容易復發(fā)。

（二）病因

腫瘤的病因迄今尚未完全理解。現在認為其發(fā)生是由多個外源性的致癌因素和內源性的促癌因素長久共同作用的成果。外界因素有化學、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病變。促癌因素涉及遺傳傾向性、內分泌、免疫和營養(yǎng)因素，心理、社會因素可通過影響人體內分泌、免疫功效而誘發(fā)腫瘤。

（三）病理

1.惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展涉及癌前期、原位癌和浸潤癌三個階段。從病理形態(tài)上看，癌前期上皮增生明顯，伴有不典型增生；原位癌變僅限于上皮層內，是未突破基膜的早期癌；浸潤癌則突破基膜向周邊組織浸潤、發(fā)展，破壞和侵蝕周邊組織的正常構造。

2.腫瘤細胞的分化根據惡性腫瘤的分化程度，分為高分化、中分化和低分化（或來分化）三類。高分化細胞靠近正常，惡性程度低；未分化細胞核分裂較多，惡性程度高，預后差；中分化的惡性程度介于兩者之間。

3.轉移常見的擴散途徑有4種。

（1）直接蔓延：腫瘤細胞由原發(fā)部位直接侵入毗鄰組織，如直腸癌侵及骨盆壁。

（2）淋巴轉移：多數為鄰近區(qū)域淋巴結轉移，少數不經區(qū)域淋巴結而轉移至第二、第三站淋巴結。

（3）血行轉移：由血液循環(huán)將原發(fā)病灶的癌細胞帶到肺、肝、骨骼及腦部的微血管床，造成轉移。

（4）種植轉移：腫瘤細胞脫落后在體腔或空腔器官內的轉移，如肝癌種植轉移至盆腔。

（四）臨床體現

1.局部體現腫塊常是第一癥狀。

2.全身體現

良性及惡性腫瘤的早期多無明顯的全身癥狀。惡性腫瘤中晚期病人有乏力、食欲不振、消瘦、貧血、低熱等，至晚期病人全身衰竭呈現惡病質。某些部位的腫瘤可呈現對應的功效變化和全身體現，如顱內腫瘤可引發(fā)顱內壓增高和定位癥狀，腎上腺嗜鉻細胞瘤可引發(fā)高血壓。

3.輔助檢查

（1）實驗室檢查

1）普通化驗：三大常規(guī)，肝功效、BUN測定。

2）腫瘤標志物檢測：為腫瘤病人體液中出現濃度異常的生化物質。甲胎蛋白（AFP）對原發(fā)性肝癌診療特異性很高；癌胚抗原（CEA）特異性不強，其動態(tài)檢測對結腸癌療效判斷有參考價值。

（2）影像學檢查：應用X線平片和多個造影檢查、超聲波顯像、X線電子計算機斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素顯像等檢查能顯示占位性腫塊的部位、形態(tài)和大小，以推斷有無腫瘤及其性質。

（3）內鏡檢查：

應用金屬或纖維光導的內鏡直接觀察空腔器官、胸腔、腹腔及縱隔等部位的病變，并取活體組織做病理學檢查，還能對小的病變作治療。

（4）病理檢查：作為腫瘤定性診療的檢查，涉及細胞學檢查和活體組織檢查。

（五）腫瘤分期

慣用國際抗癌聯(lián)盟組織提出的TNM分期法：

T代表原發(fā)腫瘤；

N代表淋巴結；

M為遠處轉移。

（六）治療

腫瘤的治療有手術、放射線、化學藥品、中醫(yī)中藥和免疫等多個辦法，根據腫瘤的性質、臨床分期和病人全身狀況而選擇使用。惡性腫瘤的治療原則是早、中期以手術為主，并輔以放療和化療等綜合治療；晚期以全身治療為主，輔以姑息性手術和對癥解決。

1.手術治療手術切除對實體腫瘤是一種最有效的治療辦法。良性和臨界性腫瘤僅做腫瘤的完整切除。用于惡性腫瘤的手術方式有：①根治手術：將腫瘤所在器官的大部或全部，連同腫瘤周邊的正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除。合用于早、中期腫瘤。②姑息手術：僅做原發(fā)灶切除，或將原發(fā)灶曠置，如晚期胃癌伴幽門梗阻行胃空腸吻合術，以減輕痛苦，延長生存期。合用于部分晚期腫瘤。

2.化學藥品治療化療是一種全身性的治療，在防止和消除腫瘤遠處轉移方面優(yōu)于手術和放療，合用于大多數中、晚期癌腫。臨床上較慣用的抗惡性腫瘤藥品見下表。化療的給藥途徑有全身（如靜脈、肌注、口服）和局部（如外敷、手術區(qū)沖洗、腔內或瘤內注射、動脈插管）兩種，根據病人需要選擇使用?，F在還特別強調聯(lián)合用藥方案，目的是減少藥品毒性，提高療效。

3.放射治療放射線對增殖狀態(tài)的腫瘤細胞有克制和殺傷作用。慣用的放射治療源有深度X線、γ射線、放射性核素（如鐳、60鈷）、粒子加速器等。放射線治療的辦法有外照射，如60鈷治療機、電子加速器、深部X線機，及內照射，如鐳錠、60鈷針組織插入兩種。放射線治療可單獨使用，也可作為手術前后的配合治療。

慣用抗惡性腫瘤藥品類別藥理代表藥品作用烷化

劑類屬細胞毒素，可破壞DNA、干擾細胞增殖，終致細胞死亡環(huán)磷酰胺、塞替派、氮芥環(huán)磷酰胺：主治肺癌、淋巴肉瘤、鼻咽癌等

塞替派：治療乳癌、淋巴肉瘤等有效抗代

謝類可封閉某些重要的酶系，阻斷DNA和蛋白質合成5-氟尿嘧啶、甲氨蝶嶺、6-巰基瞟呤廣泛用于肝癌、胃癌、大腸癌、乳癌等抗生

素類重要從放線菌族中提煉而得，通過干擾細胞代謝，來克制或破壞腫瘤細胞絲裂霉素、博來霉素、阿霉素慣用于治療肺癌，淋巴肉瘤等；博來霉素可治皮膚癌，陰莖癌等植物

藥類有效成分為生物堿，可克制細胞的有絲分裂長春新堿、秋水仙堿主治肺癌、淋巴肉瘤等激素

類目的在于人為地擾亂原來適宜腫瘤細胞增殖的內環(huán)境，克制腫瘤細胞的分裂氫化可的松、甲狀腺素、丙酸睪酮、己烯雌酚腫瘤對放射線的敏感度，直接影響放療的效果：①造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小腦髓母細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，對放射線敏感；②鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、皮膚癌等，對放射線中度敏感；③胃癌、大腸癌、軟組織肉瘤等對放射線敏感性差。

（七）防止

1.一級防止病因防止

涉及：①加強放射防護；

②治療慢性炎癥；

③保護和凈化環(huán)境；

④講究衛(wèi)生，注意營養(yǎng)；

⑤慎用藥品，特別是激素類藥品；

⑥追蹤檢查高危家族組員；

⑦鍛煉身體。

2.二級防止早期發(fā)現、早期診療和早期治療。

3.三級防止

為腫瘤診療及治療后的康復，目的在于提高病人生存質量、減輕痛苦、延長生命。

第二節(jié)常見體表腫瘤

（一）皮膚乳頭狀瘤

見于全身各部位，以軀于、四肢及會陰處多見。呈乳頭狀突起，有蒂，單發(fā)或多發(fā)。瘤體小的只有數毫米直徑，大者能有10cm直徑。表面常有角化，時伴潰瘍。質堅韌，偶有惡變。手術切除是首選的治療辦法。

（二）黑痣與黑色素瘤

1.黑痣為色素斑塊。分為皮內痣、交界痣和混合痣。皮內痣位于真皮區(qū)，突起皮面，有時帶有汗毛，最多見。

交界痣-可惡變

混合痣

2.黑色素瘤

可由黑痣惡變而來（與長久摩擦有關），也可自行發(fā)生。黑痣惡變體現為快速增大、色素加深、瘙癢不適、疼痛、潰爛、出血，周邊出現色素環(huán)或衛(wèi)星狀小瘤，區(qū)域淋巴結腫大。黑色素瘤發(fā)展快，較早轉移。多采用廣泛切除治療，后行區(qū)域淋巴結清掃。難于根治的晚期病例，先經免疫或局部冷凍療法控制瘤灶，再手術切除。

（三）脂肪瘤

可發(fā)生于全身各處，為最常見的良性腫瘤之一。多見于皮下，單發(fā)或多發(fā)，圓形、扁圓或分葉狀，大小不定，淺表處者普通較小，位于腹膜后者常巨大；界限常不清晰，基底廣，皮膚表面正常、柔軟。生長緩慢，手術效果佳。

（四）纖維瘤

位于皮膚及皮下的纖維結締組織腫瘤?？砂l(fā)生于全身各部位，圓形或卵圓形，偶有分葉。表面光滑，可自由推動，生長緩慢。

（五）血管瘤

由血管構成，多為先天性。生長緩慢，極少惡變。

血管瘤的特點名稱臨床體現分類治療毛細血管瘤早期見皮膚有紅點或小紅斑，逐步增大，紅色加深并且隆起。真性腫瘤增大的速度比嬰兒發(fā)育要快，瘤體境界分明，壓之可稍褪色真性腫瘤、錯構瘤早期瘤，施行手術切除或冷凍治療。瘤體增大時可用磷敷貼或X線照射，使毛細血管栓塞，瘤體萎縮。若生長范疇較廣，可合用潑尼松全身治療，限制其擴展海綿狀血管瘤由小靜脈和脂肪組織構成。生長皮下組織內、肌內，少數可在骨或內臟等部位皮下海綿狀血管瘤應及早施行切除術，術前須充足預計病變范疇，術中要注意控制出血和盡量徹底切除瘤組織。輔助在局部注射血管硬化劑蔓狀血管瘤常見蜿蜒血管，有明顯壓縮性和膨脹性有的可聽到血管雜音，可觸到硬結；下肢者皮膚變薄、著色，甚至破潰出血手術切除，術前理解血管瘤范疇，并準備術中大量輸血等蔓狀血管瘤毛細血管瘤

海綿狀血管瘤（靜脈竇）第三節(jié)護理

（一）腫瘤病人的心理特點

1.震驚否認期

明確診療后，病人震驚，體現為不言不語，知覺淡漠，眼神呆滯甚至暈厥。繼之極力否認，但愿診療有誤，規(guī)定復查，甚至輾轉多家醫(yī)院就診、咨詢，企圖否認診療。這是病人面對疾病應激所產生的保護性心理反映，但持續(xù)時間長易造成延誤治療。震驚期最佳的護理是以非語言的陪伴，協(xié)助滿足其生理需要，予以病人安全感，以增進護士與病人之間的人際關系。允許其有一定時間接受現實。不制止其發(fā)泄情緒，但要小心防止意外事件發(fā)生。在否認期醫(yī)護人員的態(tài)度要保持一致性，必定回答病人的疑問，減少病人懷疑及逃避現實的機會。同時激勵病人家眷予以其情感上的支持、生活上的關心，使之有安全感。

2.憤怒期

當病人不得不承認自己患癌后，隨之體現出恐慌、哭泣、憤怒、悲哀、煩躁、不滿的情緒。部分病人為了發(fā)泄內心的痛苦而回絕治療或遷怒于家人和醫(yī)護人員，甚至出現沖動性行為。此雖屬適應性心理反映，但若長久存在，將造成心理障礙。此期護士應在病人面前體現出嚴肅且關心的態(tài)度，切忌談笑風生。做任何檢查和治療前，應具體解說。同時向家眷闡明病人憤怒的因素，讓家眷理解病人的行為。并請其它病友介紹成功治療的經驗，教育和引導病人正視現實。

3.磋商期

此時期的病人求生欲最強，會請求奇跡出現。病人易接受別人的勸慰，有良好的遵醫(yī)行為。因此，護士應加強對病人及家眷的健康教育，維護病人的自尊、尊重病人的隱私，增強病人對治療的信心，從而減少病人病急亂投醫(yī)的不良后果。

4.抑郁期

此階段病人即使對周邊的人、事、物不再關心，但對自己的病仍很注意。護士應運用恰當的非語言溝通技巧對病人表達關心，定時看望，加強交流，激勵病人發(fā)泄情緒，減輕心理壓力。激勵其家人陪伴，防止意外事故發(fā)生。在此期間，由于病情加熏.心情抑郁，病人常會疏忽個人衛(wèi)生的解決，護士應激勵病人維持身體的清潔與舒適，必要時協(xié)助完畢。

5.接受期

有些病人通過激烈的內心掙扎，對的認識到生命終點的到來，心境變得平和，普通不肯多說話。在此期間，護士應尊重其意愿，替病人限制訪客，主動發(fā)現病人的需要并盡量滿足需要。為病人制訂護理計劃時，應考慮病人的生理狀況，最佳能集中護理，以免增加病人的痛苦。

（二）腫瘤手術治療病人的護理

術前準備在為病人備皮時，宜動作輕柔，忌用力擦洗。便秘者用大量低壓灌腸。術前教會病人鍛煉的辦法，有助于術后及早開始鍛煉。

（1）乳癌根治術：進行握拳、屈腕、屈肘、上舉和肩關節(jié)活動范疇的鍛煉。

（2）開胸手術：開胸手術后病人因怕痛而不敢活動，應加強患側手臂上舉及肩關節(jié)活動的鍛煉，并注意糾正肩下垂。

（3）頸淋巴結清掃術：傷口愈合后應開始進行肩關節(jié)及頸活動范疇的鍛煉，隨時保持術側肩略高于健側。

（4）截肢術：截肢術多見于患骨惡性腫瘤的青年人，術前學會拐的使用，并進行手臂拉力鍛煉，方便術后盡早扶拐下地活動，防止失用性萎縮，并做好安裝義肢的準備。

（5）全喉切除術：術后病人永久需依賴氣管造口呼吸，并失去發(fā)音能力。術后訓練病人自行吸痰、清洗氣管導管，更換喉墊的辦法，并指導病人練習食管發(fā)音或使用人工喉。

（三）腫瘤放射治療病人的護理

1.全身反映的護理由于射線對瘤細胞的殺滅，以及對正常組織的損害，釋放的毒素被吸取，在照射數小時或1～2日開始，病人常出現全身反映如虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個別有惡心、嘔吐等。反映的輕重與照射部位、照射野的大小和每七天照射劑量有關。每次照射后病人靜臥半小時，對防止全身反映有一定協(xié)助；應加強營養(yǎng)，并補充大量維生素。

骨髓克制常見于大面積照射時。每七天應檢查1次白細胞和血小板，如白細胞降至3×109／L或血小板降至80×109／L時，應暫停放療，予以維生素B4、利血生等生血藥，嚴重時應少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。

2.局部反映的護理

（1）皮膚：皮膚對射線的耐受量與所用放射源、照射面積和照射部位有關。例如γ射線和高能X線（直線加速器）穿透力強，皮膚受量小，反映輕；深部X線和電子束皮膚受量大，反映重。

1）皮膚反映可分為三度：

一度反映：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續(xù)照射由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，后來有脫屑，稱為干反映。

二度反映：高度充血、水腫，水皰形成，有滲出液、糜爛，稱為濕反映。

三度反映：潰瘍形成或壞死，侵犯到真皮造成放射性損傷.難以愈合。放射治療中允許一、二度反映出現，但不可出現三度反映。

2）皮膚護理：

①保護皮膚：教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內衣；照射部位保持干燥，清洗時應輕柔，勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、熱刺激和日光直射。②增進皮膚反映修復：干反映可涂%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反映可涂2%甲紫或氫化可的松霜，不必包扎；有水皰時，涂硼酸軟膏，包扎1～2日，待滲出吸取后改用暴露療法。

（2）口腔黏膜：

口腔照射10日左右，黏膜水腫，呈灰色、光澤消失；照射15日左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現口干；照射20日左右，出現假膜，味覺消失。治療后約需3周左右恢復正常。頭頸部照射前需清潔牙齒，并將短期難以愈合的壞牙拔除，以免放療后機體抵抗力減少，如再拔牙可造成骨髓炎和骨壞死。

護理方法：

①保持口腔清潔出現假膜時用過氧化氫溶液漱口。

②避免進過熱過冷的食物。

③口干可用甘草水漱口。

④鼻咽、上頜竇照射需行鼻咽或上頜竇沖洗，以保持局部清潔，提高放射敏感性。

（3）食管：食管照射后可出現黏膜充血、水腫及炎性反映，致使梗阻加重，造成下咽困難、疼痛、黏液增多。應保持口腔清潔，每次飯后飲水沖洗食管。對食管高度梗阻者，需行胃造瘺或胃腸外營養(yǎng)，以免治療中斷。中晚期食管癌，尤以潰瘍型為主，有食管黏膜潰瘍壞死，易出現食管穿孔。中段食管癌有穿入主動脈引發(fā)大出血的可能，應親密觀察疼痛的性質，有無嗆咳及脈搏的變化。

（4）小腸：全腹照射后期可能出現腸狹窄、黏膜潰瘍、出血甚至壞死。親密觀察病人有無腹痛、腹瀉，出現腸痙攣及休克。

（四）化療病人的護理

1.給藥辦法

（1）大劑量沖擊法：療效好，毒性低；

對機體免疫功效損害少，不易產生耐藥性。

（2）中劑量短程法：用于術前化療和不能耐受大劑量沖擊者。

（3）小劑量長程給藥法：效果差，不良反映大，除白血病治療外，已極少采用。

2.給藥途徑

（1）靜脈

1）靜脈推注：用于普通刺激性藥品。藥液稀釋后更換一小針頭，不再排氣；注藥時要確保針頭在血管內，如可疑應回抽檢查有無回血；注藥完畢，抽少量回血，并保持注射器內有一定的負壓再拔針，壓迫針眼1～2分鐘。

2）靜脈沖入：用于強刺激性藥品。如氮芥需先輸液暢通后再給化學藥品，更換小針頭，夾住皮管上端，從皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立刻沖入葡萄糖液，2～3分鐘再恢復至原來的滴速。其它強刺激性藥品如長春新堿、絲裂霉素、阿霉素可由滴管的側孔沖入。

3）靜脈點滴：用于某些抗代謝藥，需稀釋后加入輸液瓶中靜脈點滴注入，以干擾體內正常代謝。普通滴4～8小時，需精確掌握滴速。

（2）肌內注射：無刺激性的藥品。

（3）口服：裝入膠囊或制成腸溶劑；避免被胃酸破壞。

（4）腔內注射：重要