2014年7月份甲乳外科教學(xué)查房

2014年7月份甲乳外科教學(xué)查房時間：2014.8.9地點：甲乳外科示教室主持人：催靈靈主查人：左娟娟查房主題：一例甲狀腺亢功能進(jìn)癥患者術(shù)前術(shù)后的護理參加人員：內(nèi)容：崔靈靈（老師）：大家下午好！歡迎大家參加這次出科的教學(xué)查房，此次教學(xué)查房的主查人為左娟娟同學(xué)，查房主題是一例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前術(shù)后的護理，通過此次查房希望大家掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前術(shù)后的護理，了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)內(nèi)容。下面請左娟娟同學(xué)給我們講一下甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的護理左娟娟：大家好，今天由我來給大家講一下關(guān)于甲狀腺亢進(jìn)癥患者的護理，這次查房的目標(biāo)有：1.了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療原則；2.熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的健康指導(dǎo)；3.掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的護理。下面我們先來了解患者的的病史?；颊邊堑麓?，女，58歲文化程度：文盲住院號：201418574既往史：闌尾切除術(shù)過敏史：無患者系發(fā)現(xiàn)甲亢半余年，門診擬“甲亢”收入我科，入院積極協(xié)助完善相關(guān)檢查。入院評估：測T：36.6℃P：82次/分，BP：136／80mmHg，?？企w檢：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，心肺無明顯異常，頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺1度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，頸部無明顯淋巴結(jié)腫大。輔助檢查：甲狀腺功能檢查示：FT3:17pg/ml，F(xiàn)T4:4.79pg/dl，TSH:0,02uIU/ml，甲狀腺核素顯像示：甲狀腺攝碘率：16.5%，甲狀腺彌漫性腫大。最終的診斷的是：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（毒性彌漫性甲狀腺腫）。入院評估：Braden評分為22分，日常生活功能評分為105分，Morse跌倒墜床風(fēng)險評估為0分7月10號：晨測基礎(chǔ)代謝率29%。生化免疫示：白蛋白64.80g/L促甲狀腺激素0.03uIU/ml下面是患者7月10~16日基礎(chǔ)代謝率％7月17日：患者切口敷料外觀干燥，予以妥善固定，頸部引流管在位通暢，靜脈留置針接鎮(zhèn)痛泵在位通暢，教育告知?；颊咴囷嬎o嗆咳、無聲音嘶啞，手足及面部無麻木感。遵醫(yī)囑予以化痰止咳、活血化瘀、營養(yǎng)對癥支持治療。7月20日：患者主訴少許咳嗽，遵醫(yī)囑予以吸入布第奈德混懸液1支+注射用糜蛋白酶1支+0.9%氯化鈉注射液5ml霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳嗽7月16日患者在全麻下行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后診斷為甲亢，術(shù)后遵醫(yī)囑予以護胃、抑酸、止血、營養(yǎng)補液對癥支持治療。術(shù)后帶回左右頸部引流管各一根，左側(cè)外露39.5cm，右側(cè)外露42cm.妥善固定，教育告知。靜脈留置針在位通暢，切口敷料清潔干燥無滲血滲液。術(shù)后臥位：去枕平臥。外周靜脈置管：有左手背，固定，通暢。局部異常情況：無紅、腫、滲出。無不適主訴，患者心情平穩(wěn)，Braden評分為15分，患者日常生活功能評估為35分，Morse跌倒墜床評分35分，管道滑脫危險因素評估為4分術(shù)后予去枕平臥位。術(shù)后6h協(xié)患者試飲水、無嗆咳、無聲音嘶啞予以飲食指導(dǎo)、有效咳嗽指導(dǎo)?；颊哳i部引流量見下表：

17日18日19日左頸部50ml7ml5ml（拔除）右頸部20ml7ml4ml7月21日：患者Braden評分為22分，日常生活功能評估為,95分，Morse跌倒墜床評分0分，管道滑脫危險因素評估為0分，患者試飲水、無嗆咳、無聲音嘶啞予，手足及面部無麻木感。7月23日：患者出院，給予出院指導(dǎo)。以上這些就是我所收集到的該病人的相關(guān)信息，病人的病史匯報到這里就結(jié)束了。崔靈靈（老師）：病人的病史做的比較詳細(xì)，詳略得當(dāng)，非常好。左娟娟：那下面我就稍微介紹甲狀腺的相關(guān)知識，讓大家了解一下。甲狀腺主要解剖結(jié)構(gòu)：甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨，還借左、右葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上，故做吞咽動作時，甲狀腺隨之上移動。甲狀腺有合成、存儲、分泌甲狀腺素的功能。 甲狀腺腫大是指體積超過正常的一倍現(xiàn)在我們下面開始講解甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷處理原則、護理措施（術(shù)前術(shù)后）、健康教育，我主要講的是護理措施。概念：甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮為主要特征的疾病。如果按引起甲亢的原因，可分為3類你們知道哪3類嗎？胡柔嘉：我知道可以分為高功能腺瘤、繼發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲亢。左娟娟：恩，對的，其中原發(fā)性甲亢最常見，以20-40歲為多發(fā)年齡段，腺體呈兩側(cè)對稱常伴眼球突出，是彌漫性毒性甲狀腺（也稱Graves?。l(fā)性甲亢也是我們下面所講的主要類型。那么大家知道原發(fā)性甲亢的病因知道有哪些嗎？張雯雯：大概是感染、應(yīng)激、精神上的因素吧？左娟娟：恩，說對了一部分現(xiàn)在為止原發(fā)性甲亢的病因還沒有完全的明確，現(xiàn)在不確定的病因的有感染、應(yīng)激、遺傳基因、精神因素等。該病的發(fā)病人群多見于女性，男：女=1：4-6；各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病高峰為20-40歲；臨床表現(xiàn)包括甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、突眼和脛前粘液性水腫四大特點。突眼突眼月經(jīng)周期不規(guī)律/經(jīng)期縮短緊張易激動睡眠障礙甲狀腺腫腹瀉皮膚潮濕\多汗雙手顫抖聲音嘶啞吞咽困難脈率>100,心率快\節(jié)律不規(guī)則

不孕、流產(chǎn)孕期嘔吐頻繁消瘦怕熱多汗咽痛以上的圖片是甲亢的全身的臨床表現(xiàn)。甲亢處理原則有：抗甲狀腺藥物(ATD)治療、放射性碘治療甲狀腺大部切除術(shù)。好，放射性碘治療甲狀腺大部切除術(shù)是我們以上吳德粹病人所做的手術(shù)，其護理就是我們今天講的重點。那么大家知道這個手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥是什么嗎？周靜菀：這個不太知道。左娟娟：好，那我就和大家講講。手術(shù)適應(yīng)癥：1）繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤的患者；2）中度以上的原發(fā)性甲亢患者；3）腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢患者；4）抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)的患者或堅持長期用藥有困難的患者；5）妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療，以防止妊娠加重甲亢或甲亢對妊娠造成不良影響（流產(chǎn)、早產(chǎn)等）。禁忌癥：青少年患者、癥狀較輕的患者以及老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)的患者，不宜進(jìn)行手術(shù)治療。以上是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識，下面我們開始進(jìn)入今天的主要內(nèi)容，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護理。那么我現(xiàn)在給大家講講術(shù)前的護理，大家知道術(shù)前護理主要分為幾個部分？周靜菀：術(shù)前護理主要包括術(shù)前的術(shù)前評估、休息與心理護理術(shù)前配合檢查、用藥護理、飲食護理、突眼護理、其他措施。左娟娟：周同學(xué)說的很對，術(shù)前的護理就是周同學(xué)說的那些，下面我們具體的說說護理的內(nèi)容和措施。術(shù)前評估：了解患者健康史，既往有無結(jié)節(jié)性甲狀腺或自身免疫性疾??；近期有無勞累、感染、精神刺激或創(chuàng)傷等應(yīng)激因素；了解患者甲狀腺功能亢進(jìn)病程、治療用藥情況，有無吸煙史；評估患者目前癥狀與體征，如甲狀腺腫大程度，情緒、性格變化情況，是否怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦等，測定基礎(chǔ)代謝率；了解患者術(shù)前準(zhǔn)備情況、T3、T4值和服碘時間；了解患者及家屬對疾病治療和預(yù)后的認(rèn)識以及配合程度，患者心理狀況。休息護理：保持環(huán)境涼爽、通風(fēng)、安靜，避免與病情危重的患者同住一室，使患者得以充足休息。應(yīng)減少活動，避免體力消耗。如出汗多，及時更換衣物和床單位。必要時可臥床休息或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。告知患者家屬。避免應(yīng)激，消除各種心理顧慮術(shù)前配合檢查：常規(guī)檢查、喉鏡檢查（了解聲帶功能）、心電圖檢查、測定基礎(chǔ)代謝率、頸部攝片，了解氣管有無受壓或移位。其中測定基礎(chǔ)代謝率是我講的術(shù)前檢查的重點內(nèi)容。測定基礎(chǔ)代謝率：公式：基礎(chǔ)代謝率%=(脈率+脈壓)-111；分度：正常值為±10%,+20%-+30%為輕度甲亢，+30%-+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。須在清晨空腹和靜臥時測定用藥護理：其目的是降低甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率，減輕甲狀腺腫大及充血，主要的用藥的有：單用碘劑、硫脲類+碘劑、普萊洛爾、硫脲類+碘劑后再單用碘劑。其中單用碘劑：作用：用復(fù)方碘化鉀該類藥物可以抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，從而抑制甲狀腺素釋放，并減少甲狀腺血流量，使腺體縮小、變硬，減少充血，利于手術(shù)。用法：每日3次，每次3滴開始，即第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加l滴至每次l6滴時維持到手術(shù)日。手術(shù)條件：甲亢癥狀得到基本控制，表現(xiàn)為病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率+20%以下。此外，術(shù)前禁用阿托品，以免引起心動過速。術(shù)前準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn)是：1.患者情緒穩(wěn)定、安靜和放松2.睡眠好轉(zhuǎn)；3.體重增加；4.脈率穩(wěn)定在90次／分以下；5.BMR低于+20％：6.腺體變小變硬。崔靈靈（老師）：這個的講的很好，這是甲亢術(shù)前重要的指標(biāo)，你們要記下，這也是考試?？嫉膬?nèi)容。左娟娟：飲食護理:要以高熱量.高蛋白.高維生素食物，避免增加腸蠕動的粗纖維食物。鼓勵患者多飲水。不吸煙.不喝酒.濃茶和咖啡，因為咖啡、濃茶等會讓碘吸收更快。避免增加腸蠕動的粗纖維食物突眼護理：臥床時，頭部墊高，減輕眼部腫脹。對眼瞼閉合不全的，可戴眼罩，睡眠時用抗生素眼膏涂眼，以避免干燥，預(yù)防感染。其他措施：術(shù)前教會病人頭低肩高體位，可用軟枕每日練習(xí)數(shù)次，使機體適應(yīng)術(shù)時經(jīng)過伸體位；準(zhǔn)備氣管切開包、氧氣、吸引器、心電監(jiān)護以上的內(nèi)容就是整個甲亢術(shù)前的護理措施，講完了術(shù)前的護理措施我們來講一下術(shù)后的護理，象術(shù)前護理一樣誰能講講術(shù)后護理主要包括哪些方面？胡柔嘉：術(shù)后的護理主要包括：體位和引流、保持呼吸道通暢、并發(fā)癥的觀察與護理、飲食與營養(yǎng)，對不對？左娟娟：恩，大部分都講到了，但是忘了一條術(shù)后的用藥護理，甲亢術(shù)后要繼續(xù)服藥以防甲狀腺激素大量釋放造成甲亢危象嚴(yán)重并發(fā)癥。下面就具體講講術(shù)后的這些護理措施。體位和引流：術(shù)后平臥位，頸叢麻醉或全麻清后取半臥位，以利于呼吸和引流保持呼吸道通暢；給予低流量吸氧；避免引流管阻塞導(dǎo)致頸部積血、形成血腫壓迫氣管引起呼吸道不通，要暢鼓勵排痰保持呼吸道通暢術(shù)后特殊藥物應(yīng)用：繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以后每次16滴開始，逐日每日減少一滴，至病情平穩(wěn)。年輕病人術(shù)后常口服甲狀腺素，每日30-60mg，連服6-12個月，以抑制促甲狀腺激素的分泌和復(fù)發(fā)。飲食與營養(yǎng)：術(shù)后6h待患者病情平穩(wěn)、麻醉清醒后，遵醫(yī)囑給予試飲水，若病人無嗆咳、誤咽等不適主訴可少量溫涼流質(zhì)飲食，以后逐步多度到半流質(zhì)飲食、軟食普食。避免過熱過硬、刺激性食物。術(shù)后密切監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化觀察發(fā)音吞咽情況。及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時通知醫(yī)生、配合搶救，大家知道甲亢術(shù)后有哪些并發(fā)癥嗎？張雯雯：呼吸困難、神經(jīng)損傷、乳糜瘺、手足抽搐，甲亢危象左娟娟：張雯雯說的很全面，那你們知道各個并發(fā)癥的表現(xiàn)原因護理措施是什么嗎？下面我就具體講講關(guān)于并發(fā)癥的內(nèi)容。呼吸困難、窒息（最危急）：多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)。原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，甚至窒息?？捎蓄i部腫脹，切口滲血。處理：喉頭水腫患者在術(shù)后12h主訴咽喉部疼痛，慎咳痰且伴有呼吸加快，可給與低流量吸氧，鼓勵病人有效咳嗽、排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入每日3次，可稀釋痰液，減輕喉頭水腫；其他的要對癥處理，床旁常備氣管切開包神經(jīng)損傷包括喉返神經(jīng)損傷和喉上神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)損傷會導(dǎo)致聲音嘶啞雙側(cè)可導(dǎo)致失聲或嚴(yán)重呼吸困難,甚至窒息，需立即氣管切開。喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)支損傷進(jìn)食飲水易發(fā)生嗆咳誤咽，一般理療可自行恢復(fù)；外支損傷引起聲帶松弛、聲調(diào)降低手足抽搐：原因是甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累，導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下；表現(xiàn)：多數(shù)病人癥狀輕且短暫，僅有面部，唇部或手足部針刺感麻木感或強直感嚴(yán)重者面肌、手足伴有疼痛持續(xù)性痙攣，甚至發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。處理:禁食含磷高的食物限制肉類、乳品、蛋類食品，癥狀輕著口服葡萄糖酸鈣2-4g,每天3次。抽搐發(fā)作時靜注10%葡萄糖酸鈣甲狀腺危象（最嚴(yán)重）是甲亢術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)應(yīng)激引起。表現(xiàn)為術(shù)后12-36h內(nèi)出現(xiàn)高熱（＞39度），脈搏快弱（>120次/分），大汗，煩躁不安，譫妄，甚至昏迷死亡。處理：立即遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、輸液、吸氧、降溫、口服碘劑，必要時靜注處理。健康指導(dǎo)：患者保持情緒穩(wěn)定，避免加重病情。如有聲音嘶啞、音調(diào)變低者出院后應(yīng)繼續(xù)理療、診療，以促進(jìn)恢復(fù)。交待患者術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，勿增減或停藥，以免疫病情變化。加強頸部活動，防止瘢