小兒肺炎的中醫(yī)診療現(xiàn)狀分析

小兒肺炎的中醫(yī)診療現(xiàn)狀分析

肺炎是一種以發(fā)燒、咳嗽、氣短、呼吸困難和肺部固定濕羅音為特征的肺疾病?？赡馨l(fā)生在所有年齡，但嬰兒和幼兒容易發(fā)生。發(fā)病率越低，疾病越嚴重，也會影響兒童的身心健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道,小兒肺炎是5歲以下兒童最主要的死亡原因。中國已將其納入兒科重點防治的4種疾病之中。近年來,隨著中西醫(yī)對兒童肺炎的不斷認識,其診療方法也在日漸豐富,為此有必要對其進行調查分析,以期獲得客觀的專家診療意見,本次調查涉及兒童肺炎的多個方面,現(xiàn)主要將病原、辨證、治療等方面進行分析報道。對小兒肺炎喘嗽相關古今文獻進行搜集、整理、分析,并總結古今關于本病的理論、臨床研究成果和兒童肺炎管理指南,制定專家調查問卷。專家調查問卷主要分為7個部分:臨床癥狀、病原、診斷依據(jù)、辨證、治療、療效及預后。專家根據(jù)臨床經驗和個人體會對調查問卷各個指標的出現(xiàn)頻率及重要程度進行排序評價。調查問卷在全國范圍內發(fā)放,共邀請20位中醫(yī)、21位西醫(yī)兒科專家。參加問卷咨詢的專家來源于中華中醫(yī)藥學會兒科分會、中國中西醫(yī)結合學會兒科分會以及長期從事中醫(yī)、西醫(yī)兒科專業(yè)的臨床醫(yī)師,具有副高級及以上職稱、豐富經驗和一定知名度者。遴選時充分考慮各專家的地區(qū)分布,盡量覆蓋全國范圍,以使參加問卷調查的專家具有較廣泛的代表性。問卷結果按中醫(yī)、西醫(yī)以及中、西醫(yī)綜合三類進行統(tǒng)計,采用秩和檢驗(取α=0.05)進行統(tǒng)計分析(SPSS17.0版)。主要統(tǒng)計指標有頻數(shù)、秩均值。秩均值越小說明指標越常見,或越重要,或越常用。2各病原頻次排序問卷于2010年12月——2011年1月發(fā)放并回收,共發(fā)放問卷41份,回收41份,回收率100%。西醫(yī)調查問卷中各病原體排序比較存在差異(P<0.05),通過秩均值可知排序依次為肺炎支原體、細菌、病毒、混合感染、其他感染;而中醫(yī)問卷中各病原體排序比較無差異(P>0.05);將中醫(yī)與西醫(yī)的排序頻次相累加后進行秩和檢驗,可知各病原體頻次排序依次為肺炎支原體、細菌、混合感染、病毒、其他感染。(見表1)由此進一步對混合感染病原體進行統(tǒng)計分析可知,西醫(yī)問卷中各病原體頻次排序比較無差異(P=0.096);而中醫(yī)問卷中各病原體頻次排序比較存在差異(P=0.000),排序依次為病毒和肺炎支原體(27.50)、細菌和肺炎支原體(32.50)、細菌和病毒(34.20)、三者均有(63.64);將中醫(yī)與西醫(yī)的排序頻次相累加后進行秩和檢驗,各病原體頻次排序比較存在差異(P=0.000),排序依次為細菌和肺炎支原體(56.94)、病毒和肺炎支原體(60.39)、細菌和病毒(60.57)、三者均有(97.32)。對辨證方法進行統(tǒng)計可知,各辨證方法指標排序(按專家認為指標的重要性排序)之間有差異(P=0.000),排序依次為臟腑辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經辨證、三焦辨證、其他。對肺炎常證類型進行統(tǒng)計可知,各常證排序之間有差異(P=0.000),排序依次為痰熱閉肺(19.50)、風熱閉肺(23.45)、痰濕閉肺(60.38)、毒熱閉肺(72.35)、風寒閉肺(78.27)、陰虛肺熱(86.41)、肺脾氣虛(87.25)、其他證型(116.50)。同時對各變證類型排序進行秩和檢驗可知心陽虛衰證最為常見,然后依次是邪陷厥陰、氣陰虛衰、陰竭陽脫、內閉外脫。2.4.1中醫(yī)問卷中所使用的藥物排序西醫(yī)問卷和中西醫(yī)綜合統(tǒng)計分析后可知各藥物排序之間無明顯差異,而中醫(yī)問卷中各藥物排序之間有差異,排序依次為喜炎平、痰熱清、熱毒寧、炎琥寧、三氮唑核苷、其他藥物(如麗科偉、更昔洛韋、干擾素)。(見表2)2.4.2不同代次用藥頻率各藥物排序之間有差異(見表3),排序依次為頭孢菌素類、青霉素類、其他藥物,這說明頭孢菌素是中西醫(yī)專家公認的最常用抗生素,進而對各代頭孢的使用頻率統(tǒng)計分析,結果無論中醫(yī)、西醫(yī)還是二者的綜合分析,其各代頭孢使用頻率排序依次是二代、三代、一代、四代。2.4.3中醫(yī)常見的提取藥各藥物排序(按專家使用頻率多少排序)之間有差異(P<0.05)。通過秩均值可知西醫(yī)問卷排序依次為止咳藥(41.07)、平喘祛痰藥(42.50)、退熱藥(44.66)、抗病毒藥(50.63)、糖皮質激素(83.26)、免疫調節(jié)劑(92.13)、營養(yǎng)心肌藥(96.70)、生物制劑(113.59)。而中醫(yī)專家認為最常用的是退熱藥(31.45)、其次依次是抗病毒藥(44.47)、止咳藥(46.11)、平喘祛痰藥(48.24)、糖皮質激素(73.58)、免疫調節(jié)劑(105.09)、營養(yǎng)心肌藥(106.72)、生物制劑(118.11)。將中西醫(yī)問卷綜合后的排序依次為退熱藥(75.67)、止咳藥(86.60)、平喘祛痰藥(90.18)、抗病毒藥(94.06)、糖皮質激素(156.61)、免疫調節(jié)劑(194.29)、營養(yǎng)心肌藥(203.81)、生物制劑2.4.4熱重不同的藥物無論西醫(yī)、中醫(yī)還是二者的綜合分析,各退熱藥物排序之間有差異,且結果一致,排序依次為西藥、中成藥和西藥合用、中成藥、其他(如中藥)。(見表4)在對西醫(yī)問卷分析中可知,西醫(yī)專家應用的退熱中成藥中以含羚羊角成分的藥物最多,其次是清熱熄風解痙之品(如新雪丹、紫雪散、醒腦靜等),然后依次是以小柴胡湯加減為主要成分的解表清里退熱藥(如柴桂退熱顆粒、解感顆粒等),清熱解毒之品(清解合劑、復方毛冬青、清開靈等)。應用的退熱西藥主要是非甾體抗炎藥,最多的是以對乙酰氨基酚為主要成分的苯胺類藥物(撲熱息痛、泰諾林、百服寧、退熱栓等),其次是以布洛芬為主要成分的其他有機酸類(如美林、恬倩等),然后是選擇性環(huán)氧酶-2抑制藥(如尼美舒利),最后依次是以阿司匹林為主要成分的水楊酸類、吡唑酮類(安乃近)。而在中醫(yī)問卷調查中,中醫(yī)專家應用退熱中成藥最多的是清熱解毒之品(清開靈、小兒豉翹、黃梔花口服液、金蓮清熱顆粒等),其次是以小柴胡湯加減為主要成分的解表清里退熱藥(如柴桂退熱顆粒、正柴胡顆粒、柴葛感冒退熱顆粒等),然后是清熱熄風解痙之品(如紫雪散、安宮牛黃丸),最后是含羚羊角成分的藥物。應用的退熱西藥與西醫(yī)專家的意見一致。2.4.5來治療藥物主要為熱注意事項各止咳藥物排序之間有差異,西醫(yī)問卷排序依次為西藥、中成藥、中成藥和西藥、其他;中醫(yī)問卷排序依次為中成藥、其他藥物(如中藥)、中成藥和西藥、西藥;中西醫(yī)綜合后可知排序為中成藥、西藥、其他藥物、中成藥和西藥。(見表5)在對西醫(yī)問卷分析中可知,西醫(yī)專家應用的止咳中成藥中針對痰熱犯肺證的清熱化痰止咳藥最多(如肺力咳、小兒肺熱咳喘口服液、肺炎合劑、羚貝止咳糖漿、濃百合劑等),其次是鎮(zhèn)咳祛痰藥(如小兒止咳合劑、復方甘草合劑、細辛腦),然后是針對痰盛壅肺的宣肺化痰之品(遠志杏仁合劑、蛇膽陳皮液),最后是治療風熱犯肺的解表清熱、宣肺止咳之品(清宣止咳顆粒、小兒宣肺止咳散等)。應用的止咳西藥中,以愈創(chuàng)木酚甘油醚為主要成分的藥物最多(如奧特斯、華芬、息可寧等),其次是以氨溴索為主要成分的黏液溶解劑(易坦靜、沐舒坦等),然后是以氫溴酸右美沙芬或磷酸可待因為主要成分的中樞性鎮(zhèn)咳藥(惠非寧、泰諾、聯(lián)邦止咳露、艾暢等),最后是支氣管擴張劑(美普清)。而在中醫(yī)問卷中,中醫(yī)專家應用止咳中成藥的意見與西醫(yī)基本一致,而應用最多的止咳西藥是以氨溴索為主要成分的黏液溶解劑(易坦靜等),其次是氫溴酸右美沙芬或磷酸可待因為主要成分的中樞性鎮(zhèn)咳藥(惠非寧、聯(lián)邦止咳露、艾暢等),然后是以愈創(chuàng)木酚甘油醚為主要成分的藥物(如奧特斯、華芬),最后依次是鎮(zhèn)咳祛痰藥(敵咳、細辛腦),鹽酸異丙嗪,阿米迪貼劑,美普清。2.4.6中醫(yī)病因病中以治痰熱犯肺證的化療中藥及算法及分析各化痰藥物排序之間有差異(P<0.05),西醫(yī)問卷中排序依次為西藥、中成藥、中成藥和西藥、其他藥物(霧化+貼敷);中醫(yī)問卷中排序依次為中成藥、其他藥物(如中藥)、中成藥和西藥、西藥;中西醫(yī)綜合后可知排序為中成藥、西藥、中成藥和西藥、其他。(見表6)在對西醫(yī)問卷分析中可知,西醫(yī)專家應用的化痰中成藥中以治療痰熱犯肺證的清熱化痰止咳藥最多(如散痰寧、羚貝止咳糖漿、金振口服液、鮮竹瀝等),其次是針對痰濕犯肺證的理氣化痰之品(葫蘆散、蛇膽陳皮液、橘紅痰咳煎膏等),然后依次是活血祛痰藥(猴棗散),鎮(zhèn)咳祛痰藥(小兒止咳合劑),分泌物化解藥(仙露貝)。應用化痰西藥中,應用最多的是以氨溴索為主要成分的藥物(如沐舒坦、易坦靜、貝萊),其次是富露施,然后是桃金娘油,仙露貝,愈創(chuàng)木酚甘油醚。在中醫(yī)問卷中,中醫(yī)專家應用化痰藥的意見與西醫(yī)專家基本一致。2.4.7中醫(yī)專家臨床應用依據(jù)分析各平喘藥物排序之間有差異(P<0.05),通過秩均值可知西醫(yī)問卷中排序依次為西藥、中成藥、中成藥和西藥、其他;中醫(yī)問卷與中西醫(yī)綜合分析后的結果一致,排序依次為西藥、中成藥、其他藥物(中藥)、中成藥和西藥。(見表7)在對西醫(yī)問卷分析中可知,西醫(yī)專家應用平喘中成藥最多的是清熱化痰、宣肺平喘之品(如肺熱咳喘口服液、肺力咳等),其次依次是解痙平喘之品(細辛腦),祛痰平喘之品(葫蘆散)。應用西藥最多的是β腎上腺素受體激動劑(如美普清、博利康尼、萬托林、愛鈉林等),其次是抗膽堿藥(愛全樂,異丙托溴胺等),然后是氨茶堿類,激素。而中醫(yī)問卷中,中醫(yī)專家應用中成藥最多的是清熱化痰、宣肺平喘之品(如肺熱咳喘口服液、清咳平喘顆粒、小兒喘咳液等),其次是散寒清熱、宣肺化痰之品(平喘合劑、小青龍湯等)。應用西藥最多的是β腎上腺素受體激動劑,其次氨茶堿類,然后是糖皮質激素類,最后是抗膽堿藥。2.4.8中醫(yī)問卷的排序各外治法排序(按專家使用頻率多少排序)之間有差異(P<0.05)。通過秩均值可知西醫(yī)問卷中排序依次為神燈(11.00)、霧化(12.19)、泵吸(27.18)、貼敷(36.27)、中頻(39.40)、超短波(41.70)、灌腸(45.00)、拔罐(58.00)、推拿(59.00);中醫(yī)問卷中排序依次為貼敷(18.00)、霧化(30.83)、拔罐(37.50)、泵吸(39.63)、超短波(53.59)、中頻(62.91)、灌腸(64.50)、神燈(70.80)、推拿(71.75)、針灸(82.50);中西醫(yī)綜合后的排序依次為霧化(40.95)、敷貼(50.05)、泵吸(63.08)、拔罐(80.56)、超短波(92.74)、中頻(103.81)、灌腸(109.23)、神燈(109.58)、推拿(130.14)、針灸(141.25)。3中醫(yī)中抗菌藥物使用情況兒童肺炎是兒科最常見的呼吸道疾病之一,其不同年齡段所感染的主要病原體不盡相同,有研究顯示,支原體肺炎在3~7歲學齡前兒童中發(fā)生率最高,病毒性肺炎在<3歲兒童中陽性率最高。且在我國《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》(2007年版)中也指出了不同年齡階段各種病原體的重要性。在本次調查中,西醫(yī)專家認為肺炎支原體是最常見的感染源,且肺炎支原體是中西醫(yī)專家公認的最常發(fā)生混合感染的病原體,而未涉及不同年齡段病原體的區(qū)別,有待進一步進行臨床調查研究。其次,近年來,由于抗生素的廣泛而不合理的應用,細菌性肺炎的患病率有所下降,且在本次調查中,細菌感染也并不是最常見的。除此之外,難以獲得合格的痰標本、又不可能常規(guī)進行支氣管肺泡灌洗術或肺穿刺術等原因也使得估算細菌病原所占比例變得更為困難。關于肺炎證候類型,汪受傳等、王雪峰等曾分別對兒童肺炎進行多中心的臨床研究,結果證實痰熱閉肺證、風熱閉肺證是兒童肺炎的主要證型,這與本次調查結果一致。并且這一結果在中西醫(yī)專家的用藥情況中得到了證實,中西醫(yī)專家在止咳、祛痰、平喘的治療中應用最多的是針對痰熱閉肺證的清熱化痰之品?？股卦谥委煾鞣N感染性疾病方面有著巨大作用,但由于抗生素沒有得到規(guī)范的管理和合理應用,細菌耐藥性、二重感染、過敏和毒性反應等問題日益突出。因此,合理使用抗生素已成為全球共同關注的課題。在本次調查分析中可知頭孢菌素是中西醫(yī)專家公認的常用抗生素,且二代頭孢是最常用的。有調查顯示,針對細菌性肺炎,頭孢菌素的使用頻率要高于青霉素類。頭孢菌素與青霉素比較,其對β-內酰胺酶的穩(wěn)定性比青霉素類高,抗菌譜比青霉素類廣、抗菌作用強、過敏反應少、毒性小。在治療病毒性肺炎時西醫(yī)仍以支持療法、對癥療法和加強護理為主,特異性病毒病因治療顯得滯后,有肯定療效的抗病毒藥物也較少。而中醫(yī)藥治療病毒性肺炎有廣闊領域。在本次調查中,中醫(yī)專家認為喜炎平是最常用的治療病毒性肺炎的靜脈注射藥物。喜炎平注射液是從穿心蓮中提取而制成的水溶性穿心蓮內酯磺化物,對腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒等均有滅活作用,且對多種細菌有明顯的抑制作用,并可提高白細胞、中性粒細胞及巨噬細胞對細菌、病毒的吞噬能力,提高血清中活菌酶的含量,增強細胞免疫力,還可減少炎癥滲出物,舒張氣管、支氣管平滑肌等,從而具有整體調節(jié)作用。在很多關于喜炎平與三氮唑核苷的對照試驗中,其結果顯示前者在治愈率、病程等方面均要優(yōu)于后者,且無明顯副作用,不良反應少。其次,在20份中醫(yī)問卷調查中,有19份問卷顯示在治療兒童肺炎的院內制劑中應用了清熱解毒藥,且19位專家在治療兒童肺炎時應用最多的前3位清熱解毒藥是魚腥草、金銀花、黃芩。經現(xiàn)代藥理研究,清熱解毒中藥具有很好的抗病毒、抑菌作用,尤其是魚腥草有顯著抑制金黃色葡萄球菌的作用,對于病毒