斗式胸椎椎弓根螺釘置入安全性和準確性研究

斗式胸椎椎弓根螺釘置入安全性和準確性研究

椎弓根螺釘最初用于腰部，然后擴展到胸椎。多種多樣的內(nèi)固定技術(shù),例如徒手技術(shù)、椎弓根外固定技術(shù)、術(shù)中影像學監(jiān)測技術(shù)和計算機導航技術(shù)等被用以提高置釘?shù)臏蚀_性。不同的內(nèi)固定技術(shù),在不同的胸椎節(jié)段具有不同的置釘位點,最常涉及的解剖結(jié)構(gòu)為橫突和關(guān)節(jié)突的交點。然而,這兩種結(jié)構(gòu)容易因椎體的旋轉(zhuǎn)和變形等畸形致置釘困難,最終導致置釘失敗。我們采用一種“漏斗技術(shù)”以確定理想的置釘位點,并評估椎弓根入口結(jié)構(gòu),同計算機導航技術(shù)相比,該技術(shù)是一種安全、簡單、準確而又無須橫突和關(guān)節(jié)突依賴的置釘技術(shù)。為評估該技術(shù),自2005年8月至2008年3月,應用胸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸椎病變39例,共置入胸椎椎弓根螺釘208枚,現(xiàn)對該技術(shù)的安全性和準確性進行回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1螺釘固定及隨訪自2005年8月至2008年3月,共41例,男27例,女14例;年齡17～56歲,平均38.5歲。被確定至少有1枚椎弓根螺釘置于T1-T10之間(含T1、T10),螺釘僅置于T11和T12以下的患者被排除。其中,1例失訪,1例在隨訪前因非相關(guān)性原因死亡。因此,余39例為納入病例,脊柱骨折27例,脊柱腫瘤5例,脊柱結(jié)核2例,脊柱側(cè)凸1例,脊柱后凸1例,其他3例。1.2腰椎弓根結(jié)構(gòu)內(nèi)的探測(1)定位:常規(guī)暴露,取胸椎下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣與橫突根部中點相交處(小關(guān)節(jié)下1mm)作為大致進釘點(圖1a)。(2)咬皮質(zhì)骨:咬骨鉗移除覆蓋在椎弓根表面的皮質(zhì)骨,直徑約10mm(圖1b)。(3)刮松質(zhì)骨:用小刮匙移除椎弓根后部的松質(zhì)骨(圖1c)。(4)擴大開口:如果需要,可用椎板咬骨鉗擴大開口(圖1d)。(5)形成漏斗:繼續(xù)移除松質(zhì)骨直到椎弓根峽部,這樣在椎弓根的皮質(zhì)邊界內(nèi)就形成了一個“漏斗狀”結(jié)構(gòu)(圖1e1-1e2)。(6)探針探測:用直徑2mm的探針仔細探測椎弓根峽部(圖1f)。(7)術(shù)中透視:插入50mm克氏針,術(shù)中透視以確認其是否準確置入,并進一步了解置釘長度(圖1g1-1g2)。(8)絲攻攻絲:沒有發(fā)現(xiàn)問題后用絲攻進行攻絲(圖1h)。(9)球探測深:所有椎弓根都用球探來探測椎弓根四壁和前側(cè)是否穿破以及通道的長度(圖1i)。(10)螺釘置入:最后根據(jù)測量,選擇適當長度和直徑的螺釘置入(圖1j)。1.3螺釘穿破腰椎弓根的方法全部螺釘置入后行X線和2mm薄層CT掃描,以判斷螺釘置入的準確性。將T1-T4、T5-T8和T9-T10分別視為上、中和下胸椎。螺釘穿破椎弓根的任何一面或穿出椎體外均視為失敗,只有螺釘保持在椎弓根內(nèi)且沒有任何皮質(zhì)的穿破才能視為成功。螺釘穿出皮質(zhì)可分為向椎弓根的外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上方、下方、前方及椎體前、側(cè)方皮質(zhì)穿出。根據(jù)穿出皮質(zhì)的厚度,又分0～2mm,2.1～4mm,4.1～6mm,>6mm4個等級,將向椎弓根外側(cè)穿破>6mm、向內(nèi)側(cè)(或上方)穿破>2mm和穿出椎體前、側(cè)方皮質(zhì)的螺釘視為危險性穿出。1.4統(tǒng)計處理采用SPSS12.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理,采用Origin7.5軟件制圖。螺釘在不同胸椎區(qū)域置釘準確性的比較采用χ2檢驗。2并發(fā)癥的預防39例均獲隨訪,時間18～30個月,平均23.2個月。未見神經(jīng)、大血管、食管和胸肺損傷等術(shù)中并發(fā)癥。1例術(shù)中探針探測時自釘?shù)纼?nèi)流出少許腦脊液,采用骨蠟封堵后再調(diào)整進針方向,術(shù)后沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥。1例術(shù)后1d出現(xiàn)右大腿后側(cè)麻木感,經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療后消失。未見切口感染、螺釘松動等術(shù)后并發(fā)癥。2.1置釘準確性比較本組39例T1-T10共置入胸椎弓根螺釘208枚,平均每例5.3枚。術(shù)后薄層CT掃描和X線片觀察,181枚螺釘完全在椎弓根皮質(zhì)骨內(nèi),成功率為87.0%(表1)。螺釘完全在椎弓根皮質(zhì)內(nèi)的百分比在不同的胸椎區(qū)域各有不同(圖2)。統(tǒng)計顯示:T1-T4、T5-T8、T9-T10分別占置入螺釘總數(shù)的33%(68/208)、45%(94/208)、22%(46/208)。置釘準確性比較:T1-T4比T5-T8,P=0.80;T5-T8比T9-T10,P=0.07;T1-T4比T9-T10,P=0.06;即置釘準確性在上、中、下胸椎之間差異無統(tǒng)計學意義。T1-T8與T9-T10比較,P=0.04,即絕大部分置釘失敗發(fā)生于近端胸椎。在27枚(13.0%)置釘失敗螺釘中(表2):14枚(6.7%)螺釘穿破椎弓根外側(cè)壁,其中,1枚(0.5%)穿破>6mm(圖3a);7枚(3.4%)螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁,其中,2枚(1.0%)穿破>2mm(圖3b);5枚(2.4%)螺釘穿破胸椎弓根上壁,均<2mm;1枚(0.5%)螺釘穿出椎體右側(cè)方皮質(zhì),但離知名血管較遠(圖3c);未見胸椎弓根下壁、前壁和椎體前方穿破。進一步研究顯示,4枚螺釘(1.9%)為危險性穿破,23枚螺釘(11.1%)為非危險性穿破。2例向內(nèi)側(cè)穿破>2mm的患者予行再次手術(shù)調(diào)整,1例向外側(cè)穿破>6mm和1例穿出椎體側(cè)方皮質(zhì)的患者拒絕再次手術(shù),但經(jīng)近2年的隨訪,均未見神經(jīng)癥狀、血管損傷和螺釘松動等并發(fā)癥。2.2選擇選擇性全腰椎弓根螺釘矯正術(shù)患者,男,18歲,漸進性脊柱側(cè)凸伴腰背部持續(xù)性疼痛10余年,術(shù)前測Cobb角大于60°,予行后路選擇性全椎弓根螺釘矯正術(shù)。共置入胸椎弓根螺釘7枚,其中置于T1-T10之間5枚。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者T5右側(cè)(凹側(cè))椎弓根極度旋轉(zhuǎn),變形接近中線,2次經(jīng)皮質(zhì)骨置釘失敗后,采用“漏斗技術(shù)”暴露椎弓根峽部,準確置入胸椎弓根螺釘。3討論3.1腰椎弓根螺釘Kim等采用徒手置釘技術(shù),對近10年394例進行了回顧性分析,失敗率為6.2%,指出胸椎椎弓根的理想置入位點隨胸椎節(jié)段而變動,使得置釘困難。Husted等從解剖及形態(tài)上描述了經(jīng)胸椎“椎弓根-肋骨間”置入胸椎椎弓根釘?shù)姆椒?得出此法是一種較傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根螺釘安全、簡單的置入方法;但韋興等從生物力學比較發(fā)現(xiàn)經(jīng)“椎弓根-肋骨”置釘抗拔出力(423.1±198.7)N明顯小于經(jīng)椎弓根置釘(783.3±199.5)N,認為經(jīng)“椎弓根-肋骨間”置釘只能作為椎弓根置釘?shù)囊环N補充。Mirza等報道了術(shù)中X線透視和CT輔助技術(shù)下的胸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌?失敗率分別為14%(10/70)和13%(10/74),均未見椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破。然而,持續(xù)影像學監(jiān)測會帶給患者和術(shù)者隱形射線損害,而且肋骨、肩胛骨及較多軟組織同樣會給透視效果帶來不利影響。計算機導航系統(tǒng)因其高度的準確性和安全性成為近年來術(shù)中輔助技術(shù)研究的熱點,但其昂貴的設(shè)備和復雜的操作限制了其進一步推廣。經(jīng)過仔細比較這些不同的置釘方法,筆者認為需要一種安全、準確(具有“恒定”置入點),操作簡單且不依賴圖像引導的胸椎弓根置釘技術(shù)。3.2漏斗狀結(jié)構(gòu)的“漏斗”2002年由Yingsakmonkol等首次報道將該技術(shù)應用于尸體胸椎標本,其置釘失敗率僅為6%(13/216);國內(nèi)王濤等亦通過對照試驗證實,該技術(shù)在胸椎置入失敗率為12.5%,遠低于文獻報道的21.1%～54.7%?！奥┒芳夹g(shù)”由一系列操作程序組成,其步驟明確,簡單明了,具有很高的可重復性和實用性。在使用“漏斗技術(shù)”的過程中,從椎弓根頂部開始,逐漸移除椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨直到椎弓根峽部,這樣,從椎弓根的頂部到峽部就形成了一個漏斗狀結(jié)構(gòu)。這個“漏斗”不但是恒定的,而且具有一定程度上的“導航”作用。利用這個“漏斗”,可以評估椎弓根入口結(jié)構(gòu),從而判斷進釘方向、角度以及使用螺釘?shù)闹睆?避免了開路器可能帶來的方向誤導。加上上述操作都在直視下進行,在很大程度上避免了“盲置”,這是“漏斗技術(shù)”失敗率低的主要原因。另外,“漏斗”的制作過程是用刮匙逐漸移除椎弓根頂部到峽部的松質(zhì)骨,是一個循序漸進的過程,并且是在直視下進行,可以明顯減少脊髓和神經(jīng)根損傷的風險,即使在“漏斗”制作過程中發(fā)現(xiàn)椎弓根壁已穿破,也可及時調(diào)整,從而將脊髓和神經(jīng)根損傷的風險降到最低。這是“漏斗技術(shù)”的危險性穿破率遠低于其他技術(shù)的主要原因。筆者認為,盡管T11和T12粗大的椎弓根可以大幅度提高置釘?shù)臏蚀_性,卻難以體現(xiàn)該技術(shù)在高難度置釘方面的應用價值。因此,僅對置于T1-T10的螺釘進行了評估。本組病例中段胸椎置釘百分比較高,但失敗率與上、下段胸椎未見顯著差異,顯示“漏斗技術(shù)”在高度困難置釘仍有較高的準確性。另外,本組病例中,椎弓根螺釘置入時外側(cè)壁的穿破率