鼻咽癌分期系統(tǒng)的磁共振成像研究

鼻咽癌分期系統(tǒng)的磁共振成像研究

腫瘤tnm臨床分類的目的和重要性體現(xiàn)在：（1）指導制定治療計劃；（2）預測預后；（3）這有利于評估治療效果。（4）各治療單位的數(shù)據(jù)交流和聯(lián)合效果；（5）這有利于人類研究的可持續(xù)發(fā)展。自1952年Geist和Portman提出TNM分期標準以來，世界范圍內(nèi)先后曾出現(xiàn)19個鼻咽癌的分期系統(tǒng)。1988年，國際抗癌聯(lián)盟（InternationalUnionAgainstCancer,UICC）及美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）這兩個為西方國家廣泛使用的分期系統(tǒng)的合并，使頭頸部腫瘤包括鼻咽癌擁有統(tǒng)一的N分期標準。1997年推出的第五版UICC/AJCC分期系統(tǒng)是鼻咽癌分期研究的里程碑，它集東﹑西方各家分期（主要包括第四版UICC/AJCC和香港何氏分期系統(tǒng)）的長處于一身，較以往的分期系統(tǒng)具有明顯的優(yōu)越性。2002年第六版UICC/AJCC鼻咽癌分期系統(tǒng)在第五版的基礎上僅增加了T4的咀嚼肌間隙的概念。1支護型菌株的生存預測價值一個合理的分期系統(tǒng)應遵循的以下基本原則：(1)風險的一致性：同一分期內(nèi)不同T、N、M組合的亞組生存率相似；(2)風險的差異性：各期的生存率之間有差別；(3)分布的均衡性：各T、N分期及臨床分期中的亞組病例數(shù)所占比例恰當；(4)生存的預測價值：對生存的預測價值要高。在評價5th﹑6thUICC/AJCC分期系統(tǒng)的研究中，文獻大多肯定了其對鼻咽癌的生存預測價值和較好分布均衡性。然而，它也存在著不足之處：(1)T分期亞組之間存在風險差異性不顯著。Mao等研究顯示局部復發(fā)風險比在T2b和T1﹑T2b和T2a及T2b和T3之間無統(tǒng)計學差異，Heng等研究顯示T1和T2b亞組之間總生存率差異不顯著，而其他作者報道T1和T2a亞組之間總生存率差異無統(tǒng)計學意義；(2)N分期中，觸診淋巴結最大徑在鼻咽癌中的預后意義亦存有爭議。Lee等發(fā)現(xiàn)它是鼻咽癌獨立的預后因素,而Heng等及Liu等發(fā)現(xiàn)它不是獨立的預后因素，Mao等研究結果顯示刪除這一因素，結果不影響N分期的構成；(3)T、N組合不合理。有研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ期中T2N0﹑T1N1亞組預后與Ⅰ期T1N0亞組接近。2現(xiàn)代診斷技術對癌癥臨床分段系統(tǒng)的影響2.1獲得準確的感官指標，診斷標準及意義重大TNM分期系統(tǒng)是基于解剖學侵犯范圍的分期系統(tǒng)。由于鼻咽位置特殊,對于局部病灶范圍的評價主要依賴于影像學,因而CT和MRI在鼻咽癌的診斷及治療過程中起著極其重要的作用。相對于CT,MRI具有良好的軟組織分辨率﹑多方位﹑多序列成像等優(yōu)勢，因此能更好地顯示鼻咽癌原發(fā)病灶的范圍。鼻咽癌的MRI掃描序列通常要求包括：橫斷面及冠狀面T2加權序列﹑橫斷面T1加權平掃序列﹑橫斷面及冠狀面T1加權對比增強抑脂序列﹑矢狀面T1加權平掃及對比增強。鼻咽癌臨床分期相關的主要解剖部位的定義及其MRI診斷標準歸納如下：咽旁間隙：原發(fā)病灶向外側、后外側以及后方侵犯超過咽顱底筋膜。鼻腔：病灶向前侵犯超過骨性鼻中隔或雙側翼腭窩連線?？谘剩涸l(fā)病灶向下侵犯超過軟腭下緣或第1/2頸椎間隙。下咽：原發(fā)病灶向下侵犯會厭或超過第3頸椎下緣。顳下窩（咀嚼肌間隙）：病灶侵犯超過翼外肌外緣，或上頜竇的后外側壁，或翼上頜裂。眼眶包括眶尖、眶上裂及眶下裂等。顱內(nèi)侵犯包括海綿竇﹑腦組織﹑腦池及腦膜等。咽后淋巴結及頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷標準：(1)橫斷面圖像上淋巴結最小徑≥10mm（Ⅱa區(qū)為11mm）；(2)中央壞死或環(huán)形強化；(3)同一區(qū)域內(nèi)3個或以上的淋巴結呈簇狀聚集且最小徑≥8mm；(4)淋巴結包膜外侵犯（征象包括淋巴結邊緣不規(guī)則強化，周圍脂肪間隙部分或全部消失，淋巴結相互融合）；(5)咽后淋巴結：橫斷面最小徑≥5mm。目前研究顯示MRI為顯示鼻咽癌原發(fā)病灶及臨床分期的首選方法。Liao等報道MRI較CT能更清楚地區(qū)分咽旁間隙的受壓和直接受侵，一方面使15.5%（65/420）的患者由T2b降級為T1或T2a，另一方面同時使3.3%（14/420）的患者由T1或T2a升級為T2b；對于口咽侵犯，MRI可以鑒別口咽侵犯與正常的咽縮肌及扁桃體上極（CT,25.0%比MRI,14.5%）。King等的研究也得出相似的結果。MRI能更清楚地顯示顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)等深處組織的侵犯，使顱底骨質(zhì)的檢出率均提高17%～21.6%，顱內(nèi)等侵犯的檢出率提高11.2%～17%，從而導致30%～50%的患者分期由早期修正為中晚期。此外，在鑒別副鼻竇腫瘤侵犯與阻塞性炎癥有獨特的優(yōu)勢。以往有關咽后淋巴結轉(zhuǎn)移在鼻咽癌預后中的意義存有爭議，各單位對其在分期中的歸屬也存在差異?；贑T采用最大徑為10mm作為咽后淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷標準，Xiao等對小樣本進行單因素分析的結果顯示咽后淋巴結轉(zhuǎn)移對無遠處轉(zhuǎn)移生存率的影響有意義；而Chua等研究發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結轉(zhuǎn)移對無遠處轉(zhuǎn)移生存率及總生存率均無影響。MRI可使咽后淋巴結得到更好地顯示，為鼻咽癌分期研究提供了更可靠的依據(jù)。采用最小徑為5mm作為咽后淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷標準，Ng等基于MRI資料研究結果顯示咽后淋巴結轉(zhuǎn)移對生存率無影響；而Ma等和Tang等分別基于749例增強CT資料和924例MRI資料顯示：咽后淋巴結轉(zhuǎn)移是鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移的獨立預后因素，N0合并咽后淋巴結轉(zhuǎn)移患者預后與N1患者接近，因此，建議將咽后淋巴結轉(zhuǎn)移獨立于側數(shù)劃分為N1。這項研究是對鼻咽癌分期標準的重要補充。2.2tnp的診斷價值在臨床上，正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positronemissiontomography,PET）常用標準攝取值（standarduptakevalue,SUV）作為鑒別良惡性病變的定量依據(jù)，SUV≥2.5(2～3）被建議作為鼻咽癌的陽性診斷標準。目前，18F-脫氧葡萄糖是最常用的PET顯像藥物。PET/CT集功能顯像和解剖顯像于一身可為腫瘤的分期提供可靠的信息。在T分期方面，目前研究認為PET/CT不及MRI。King等的對比研究發(fā)現(xiàn)PET/CT較MRI低估了大約50%患者的病灶范圍。Ng等的研究發(fā)現(xiàn)32.4%（36/111）患者的MRI和PET/CT圖像在顯示咽旁間隙﹑副鼻竇﹑顱底骨質(zhì)及顱內(nèi)侵犯等方面存在較大差異。由于PET/CT的軟組織分辨率低﹑細微病灶對FDG的攝取少，因此其敏感性不如MRI，導致部分患者T分期降級；另一方面，F(xiàn)DG-PET的溢出效應（spillovereffect）可能對局部侵犯范圍估計過高，從而導致一部分患者的T分期升級，而且PET/CT不能鑒別腫瘤侵犯和炎癥水腫，存在假陽性結果。在N分期方面，一方面由于PET/CT分辨率不高，對咽后淋巴結的檢出不如MRI，另一方面較MRI能更準確地評價頸部淋巴結的轉(zhuǎn)移。Ng等對比研究111例鼻咽癌的MRI和PET/CT資料，若兩者檢測的結果不一致時，采用超聲導向細針抽吸活檢來確定頸部淋巴結的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)10.8%（12/111）的患者MRI和PET/CT檢測結果存在差異，根據(jù)細針抽吸活檢病理結果，其中10例PET/CT結果是正確的，另外2例MRI結果是正確的。盡管PET/CT判斷鼻咽癌頸部淋巴結轉(zhuǎn)移和N分期的準確性得到肯定，但對炎性增生及大面積壞死淋巴結應警惕其假陽性和假陰性判斷。在M分期方面，目前研究認為全身FDG-PET檢查優(yōu)于常規(guī)鼻咽癌分期檢查（包括胸部X線﹑腹部B超及全身骨掃描）。Yen等報道12.9%（18/140）常規(guī)分期檢查診斷為M0的患者被FDG-PET檢測出遠處轉(zhuǎn)移灶，F(xiàn)DG-PET檢測遠處轉(zhuǎn)移病灶的敏感性和特異性分別為100%和86.9%。Chang等報道14.7%（14/95）的初診鼻咽癌患者已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，F(xiàn)DG-PET對遠處轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性﹑特異性及準確性分別是100%﹑90.1%及91.6%，而常規(guī)分期檢查僅發(fā)現(xiàn)了4例患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。TNM分期系統(tǒng)是臨床流行病學研究證實的諸預后因素的綜合體現(xiàn)，而新的預后因素的發(fā)現(xiàn)取決于診斷和治療水平的提高。隨著診斷技術和治療手段的不斷改進，鼻咽癌的預后因素也在發(fā)生改變，分期系統(tǒng)也應不斷進行完善。3.1病理組織學檢測中山大學腫瘤防治中心對924例鼻咽癌磁共振成像及生存資料進行了分析，發(fā)現(xiàn)6thUICC/AJCC分期系統(tǒng)存在不足之處：(1)T分期亞組之間存在風險差異性不顯著，將原有T分期的4個亞組修訂為3個亞組可更好地預測預后；(2)N分期中觸診淋巴結最大徑這一因素存在很大主觀性，本研究顯示多因素分析不是獨立的預后因素，刪除這一因素可使N分期的標準表述更簡潔，而對病例構成影響不大?；谝陨涎芯拷Y果，在6thUICC/AJCC分期系統(tǒng)基礎上，提出修訂的鼻咽癌臨床分期標準(表1,圖1～3)。3.2肺癌的影像學特征國際6thUICC/AJCCN分期標準的定義以臨床檢查為依據(jù)，存在以下問題：(1)Ho氏三角采用體表標志定義淋巴結轉(zhuǎn)移水平，不適應三維適形及調(diào)強放射治療發(fā)展的要求即在CT橫斷面圖像上進行靶區(qū)勾畫，RTOG頸部淋巴結影像學分區(qū)作為淋巴結轉(zhuǎn)移水平的參考標準避免了以往劃分方法模棱兩可或是有爭議的邊界，盡可能準確地將外科學分區(qū)轉(zhuǎn)化為CT橫斷面圖像上的影像學分區(qū)；(2)以觸診為手段評價淋巴結的最大徑主觀性大，不同醫(yī)師間診斷結果差距很大；(3)未將咽后淋巴結轉(zhuǎn)移及淋巴結轉(zhuǎn)移包膜外侵犯等重要預后因素加以考慮。Mao等通過對924例患者的影像學及生存資料進行分析，分別記錄每個淋巴結轉(zhuǎn)移的水平（采用RTOG頸淋巴結分區(qū)標準）﹑側數(shù)﹑數(shù)目﹑大小﹑包膜外侵犯及壞死等。結果發(fā)現(xiàn)MRI顯示的頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的水平﹑側數(shù)﹑包膜外侵犯是鼻咽癌的獨立預后因素，并按照臨床分期方法的原則對這幾個因素進行分級，提出了基于磁共振成像和RTOG頸部淋巴結分區(qū)的鼻咽癌臨床N分期系統(tǒng)如下：N0：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。N1：單側淋巴結轉(zhuǎn)移，位于Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和/或Ⅴ區(qū)，未見包膜外侵犯；或咽后淋巴結轉(zhuǎn)移。N2：雙側淋巴結轉(zhuǎn)移，位于Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和/或Ⅴ區(qū)；或轉(zhuǎn)移淋巴結見包膜外侵犯。N3：Ⅳ、鎖骨上區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移。這一N分期標準能較好的預測遠處轉(zhuǎn)移（圖4）；采用RTOG分區(qū)標準，避免了以往分區(qū)模棱兩可或是有爭議的劃分邊界，從而使一致性更好，同時適應了精確放射治療影像橫斷面靶區(qū)勾畫的要求；并首次將包膜外侵犯和咽后淋巴結轉(zhuǎn)移這些重要預后因素納入分期系統(tǒng)。4ct-sim在肺癌患者預后的機制惡性腫瘤的TNM分期以病灶侵犯范圍作為分期的主要依據(jù)。鼻咽癌的預后因素除TNM因素外，還包括患者相關因素（年齡、性別、KPS評分、臨床癥狀）、腫瘤相關因子（體積、組織學病理及分級、血管及神經(jīng)侵犯、受體、基因異常、多倍體及增生程度）和治療相關因子（手術方式、放療及化療的劑量強度）。分子生物學的研究表明：EB病毒血漿DNA水平、腫瘤血管生成、P53、nm23、C-erbB-2和PCNA的表達與程度分級和鼻咽癌的預后有一定相關性。此外，有研究表明原發(fā)腫瘤的體積也是影響鼻咽癌的預后因素。目前國內(nèi)外的TNM臨床分期均以解剖范圍作為分期的主要依據(jù)，而未將分子生物學及腫瘤體積等指標列入其中，隨著研究的深入這些指標將可能納入分期系統(tǒng)。由于鼻咽癌分期因素的預后意義隨影像學技術﹑生化﹑免疫﹑基因技術及治療方法的進步不斷變化，而這些變化往往提示重要的臨床信息，因此需要學者們不斷進行相關研究，為治療技術的改進﹑科學研究的設計和臨床分期標準的不斷完善提供可靠的依據(jù)。過去的10年中，鼻咽癌的5年生存率從50%左右提高到70%左右[27-28]，其失敗模式已發(fā)生改變，即遠處轉(zhuǎn)移已成為鼻咽癌治療最主要的失敗模式。這與治療水平的提高有關