hangman骨折患者后路c

hangman骨折患者后路c

根據(jù)霍爾頓的分類，haman骨折的類型有很多。用保守治療。在其他類型的haman骨折中，許多科學(xué)家被稱為不穩(wěn)定性骨折。[1]。由于影像學(xué)、解剖學(xué)及前后路固定技術(shù)的發(fā)展,一些學(xué)者?用前路鋼板和后路椎弓根螺釘技術(shù)復(fù)位固定治療,使用最多、復(fù)位效果最好、固定最牢靠的方法為C2椎弓根拉力螺釘+C3椎弓根螺釘固定,但螺釘進入橫突孔、椎管及術(shù)中椎動脈損傷引起大出血及腦梗塞時有發(fā)生,部分患者術(shù)中需改變固定方式、擴大固定范圍甚至需前后路聯(lián)合手術(shù)等[3、5、6~8]。本研究擬通過CT掃描圖像觀察Hangman骨折患者后路C1~C3椎弓根螺釘固定術(shù)中影響置釘?shù)膿p傷和畸形。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及手術(shù)時間2004年5月~2012年5月我院收治Hangman骨折患者78例,男67例,女11例。年齡17~73歲,平均37.7歲。外傷至手術(shù)時間3h~18d。受傷原因:車禍36例,墜落傷30例,重物砸傷12例。頸脊髓功能Frankel分級:B級2例,C級5例,D級13例,E級58例。合并顱腦損傷6例,下頸椎骨折脫位4例,胸腰椎骨折2例,四肢骨折脫位10例。1.2腰椎弓根釘?shù)赖亩ㄎ缓凸潭ú捎妹绹鳪E公司Lightspeed-64排CT機、0.625mm薄層掃描及0.625mm層厚重建,在ADW4.4工作站進行C1后弓高度、C2和C3后路椎弓根螺釘固定釘?shù)缹挾鹊臏y量(橫徑),精確到0.1mm。病情穩(wěn)定后在醫(yī)生陪同下完成上頸椎張口正位和側(cè)位X線攝片、C0~C3的CT薄層平掃+三維重建,并行C1~C3釘?shù)涝O(shè)計和測量。C1椎弓根釘?shù)栏鶕?jù)Tan等進釘法所需釘?shù)?即C1后弓+C1側(cè)塊固定;C2椎弓根釘?shù)罏镃2關(guān)節(jié)突間部+C2椎弓根+C2椎體。C3椎弓根釘?shù)罏镃3上關(guān)節(jié)突外上象限+C3椎弓根+C3椎體。1.3骨折合并對椎弓根螺釘固定釘?shù)乐睆降挠绊懺谏项i椎X線片上觀察C2~C3頸椎序列,根據(jù)Edward-Liven方法對每例Hangman骨折患者進行分型。在CT平掃加三維重建圖像上觀察Hangman骨折合并存在的影響C1~C3后路椎弓根螺釘固定的骨折和畸形,測量C1~C3椎弓根固定的釘?shù)乐睆?將C1后弓高度、C2關(guān)節(jié)突間部和C3椎弓根螺釘固定釘?shù)赖闹睆?橫徑)小于4mm定義為椎弓根細小。同時測量和觀察左右側(cè)。2c3腰椎弓根置釘X線片顯示Edward-Liven分型Ⅰ型11例,Ⅱ型48例,ⅡA型13例,Ⅲ型6例,未發(fā)現(xiàn)合并顱底凹陷、寰樞區(qū)畸形、Klippel-Feil綜合征等。CT顯示21例患者(27%)中有25處釘?shù)来嬖谥冕旓L(fēng)險,其中C1后弓發(fā)育細小2例、C1后弓骨折4例,C1置釘困難;C2關(guān)節(jié)突間部發(fā)育細小3例、椎動脈高切跡2例、骨折塊進入橫突孔或/和椎管5例,C2置釘困難;C3椎弓根發(fā)育細小2例、C3椎弓根硬化無髓腔2例、C3椎弓根骨折3例、C3椎體骨折2例,C3椎弓根置釘困難(圖1~8)。不同骨折類型置釘風(fēng)險情況見表1。57例后路C1~C3釘?shù)揽芍萌胫睆?.5mm以上螺釘。21例置釘困難者采用前路C2~C3固定融合15例,C3椎體次全切、C2~C4固定融合2例,保守治療4例。不同骨折類型置釘困難者的治療方法見表2。57例C1~C3釘?shù)揽芍萌胫睆?.5mm以上螺釘患者中,55例采用后路手術(shù)治療,術(shù)中C2釘?shù)榔茐?例,C2椎動脈高切跡+C3椎弓根硬化需后路解鎖1例,C2關(guān)節(jié)突間部骨折塊侵占椎管+C3椎弓根骨折1例,此5例(6%)患者?用C1椎弓根置釘;50例(64%)C2椎弓根置釘,50例(64%)C3椎弓根置釘。保守治療2例。采用后路手術(shù)治療的患者術(shù)后CT復(fù)查49例,5例C1椎弓根螺釘位置均良好;C2椎弓根螺釘位置44例良好,2例釘?shù)劳獗诖┢?1例內(nèi)壁穿破,C2關(guān)節(jié)突間部分離移位2例;C3椎弓根螺釘位置47例良好,椎弓根外壁和內(nèi)壁穿破各1例。切口淺表感染1例,腦脊液漏2例,無椎動脈及脊髓損傷發(fā)生。3兩種方式治療線布置的共同承擔(dān)性分析文獻報道Hangman骨折若?用保守治療約60%的患者因為?期出現(xiàn)假關(guān)節(jié)、C2/3脫位和成角等發(fā)生頸肩臂部疼痛[3~6、10]。近年來許多學(xué)者對不穩(wěn)定性Hangman骨折?用后路C2椎弓根拉力螺釘固定,結(jié)合或不結(jié)合C3椎弓根、側(cè)塊螺釘固定,由于椎動脈直徑僅占橫突孔直徑的1/3~1/2,螺釘進入橫突孔2mm以內(nèi)大多不會引起椎動脈穿破和腦缺血癥狀;上頸椎椎管和蛛網(wǎng)膜下腔較寬大,螺釘穿破椎管內(nèi)壁2mm內(nèi)大多不會引起脊髓神經(jīng)根損傷。椎弓根螺釘置入失敗,術(shù)中改變固定方式、延長固定節(jié)段、術(shù)中引起椎動脈破裂出血和神經(jīng)損傷加重,術(shù)后發(fā)生腦栓塞,螺釘位于橫突孔或椎管內(nèi)以及C2/3關(guān)節(jié)突間部和C2/3椎間關(guān)節(jié)的畸形愈合和后凸畸形偶見報道[3~12]。本組78例患者采用CT薄層平掃、釘?shù)涝O(shè)計及三維重建發(fā)現(xiàn),從Hangman骨折的分型與各固定釘?shù)喇惓５陌l(fā)生率分析,各型Hangman骨折的后路固定釘?shù)谰赡艽嬖诠钦酆?或畸形。對Hangman骨折的保守治療及前后路手術(shù)選擇目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本組若均采用后路椎弓根固定技術(shù),有57例(73%)患者在后路手術(shù)中C1~C3固定釘?shù)揽蓾M足置釘需求,21例(27%)患者25處釘?shù)喇惓?說明同一患者可能存在2處或以上釘?shù)罁p傷和畸形,其中C1、C2和C3分別有7.6%、13%和12%的患者存在置釘困難和風(fēng)險,主要包括:C1后弓發(fā)育細小和骨折,C2關(guān)節(jié)突間部發(fā)育細小、椎動脈高切跡、關(guān)節(jié)突間部骨折塊侵占椎管和橫突孔,C3椎弓根發(fā)育細小和骨折、椎弓根硬化無髓腔及C3椎體骨折。盡管C1后弓骨折和發(fā)育細小可改變?yōu)殄咀祩?cè)塊置釘,但對大多數(shù)不穩(wěn)定性Hangman骨折為了保護寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能,多不主張C1側(cè)塊及后弓置釘,在后路術(shù)中若C2釘?shù)榔茐幕虿荒苤冕斂勺鳛楸匾难a充,不至于將固定范圍延長到枕骨。本組5例患者需行C1椎弓根置釘,其中3例為后路術(shù)中C2釘?shù)榔茐某鲅蚵葆敳荒墚a(chǎn)生拉力;2例患者因C2椎弓根不能置釘,同時合并關(guān)節(jié)突交鎖和C3椎弓根骨折,必須行后路解鎖和C3椎弓根骨折固定。C2關(guān)節(jié)突間部?用拉力螺釘技術(shù)是確保關(guān)節(jié)突間部骨折復(fù)位和穩(wěn)定的關(guān)鍵步驟[7、8、12、13],除C2下關(guān)節(jié)突的骨折、絞鎖,關(guān)節(jié)突間部骨折的移位、旋轉(zhuǎn)、骨折斷端粉碎程度及骨折線的不對稱影響骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)突間部拉力螺釘固定外,本組還有13%的患者因為關(guān)節(jié)突間部發(fā)育細小、骨碎片進入橫突孔和椎管、椎動脈高切跡等使C2關(guān)節(jié)突間部不能置釘或置釘有風(fēng)險,尤其是橫突孔和椎管內(nèi)的骨碎片,盡管術(shù)前大多未引起椎動脈出血和脊髄損傷,由于術(shù)中骨碎片取出困難,鉆孔置釘時骨折片移位有引起椎動脈和脊髓損傷的風(fēng)險。本組行后路C2椎弓根置釘患者占64%。近年來許多文獻證實Hangman骨折的患者大多合并有C2/3椎間盤及前后縱韌帶的部分和完全斷裂,主張對不穩(wěn)定性Hangman骨折除?用C2椎弓根拉力螺釘固定外應(yīng)對C3椎弓根或側(cè)塊進行固定[3~7]。本