醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性心肌梗死的護(hù)理查房》

急性心肌梗死的護(hù)理查房

心血管神經(jīng)內(nèi)科

1、掌握心肌梗死的定義。2、了解心肌梗死的病因和發(fā)病機(jī)制3、掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)4、了解心肌梗死的診斷、治療5、掌握心肌梗死的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施。查房目的急性心肌梗死非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)觀察及護(hù)理11/23/2023定義冠狀動脈急性閉塞，血流中斷所引起的局部心肌缺血性壞死。11/23/2023原因和發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，多數(shù)是不穩(wěn)定斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，發(fā)生心梗偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致11/23/2023臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時(shí)心悸、氣促、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。11/23/2023

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）11/23/2023血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h如何診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變

明確診斷：冠脈造影治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。

二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。治療三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的藥物有阿普替酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）病例導(dǎo)入患者基本情況姓名：鄒某某

床號：09性別：男年齡：71歲住院號：166143入院時(shí)間：2017-08-28

主訴：反復(fù)心累、氣促10+年，加重伴呼吸困難5天

診斷：1、急性廣泛前壁心肌梗死

2、冠心病心臟長大心功能IV級心房纖顫3、心源性休克4、低鉀、低鈉、低氯血癥5、代謝性堿中毒入院評估T：36.4℃，HR：76次/分，P：64次/分，R：28次/分，BP：100/66mmHg。神志清楚，精神差，表情痛苦，雙下肢中度水腫，訴頭昏、胸悶、胸痛、全身乏力，心累、氣促明顯。自理能力評分45分壓瘡危險(xiǎn)因素評分16分跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分7分疼痛評分6分早期預(yù)警評分3分一般情況既往史：有高血壓、冠心病病史。個(gè)人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好?；橐鍪罚阂鸦橐延＜易迨罚簾o相關(guān)病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動正常，心臟無震顫叩診心界擴(kuò)大房顫心律，脈搏短拙，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音心電圖：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ導(dǎo)聯(lián)T波弓背樣抬高彩超：15/8全心長大，室間隔增厚，右室流出道內(nèi)徑增寬，升主動脈及肺動脈內(nèi)徑增寬，升主動脈硬化，主動脈瓣退變，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，肺動脈瓣關(guān)閉不全，EF=29%心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白0.06ug/l，肌紅蛋白202ug/l?？萍拜o助檢查入院后處理病員入院后，立即給予安置床位，絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)心理護(hù)理遵醫(yī)囑及時(shí)用藥：丹參多酚鹽改善循環(huán)；環(huán)磷腺苷營養(yǎng)心??；阿司匹林、波利維、低分子肝素鈣抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊；氯化鉀補(bǔ)鉀；安體舒通、速尿利尿；西地蘭、多巴酚丁胺增加心肌收縮血?dú)夥治鲂碾妶D血?dú)鈭?bào)告PH：7.57Po2：125mmhgPco2：34.9mmhgHco3：32mmol/L心梗三聯(lián)時(shí)間肌紅蛋白0.023肌酸激酶同工酶0-7.2肌紅蛋白23-11208-2820:530.064.020208-2906:100.0493.310108-3017:300.0392.05508-3112:430.0242.06209-0811:180.0292.07309-0820:250.042.09609-0904:030.5311206心肌酶學(xué)08-2909-01谷草轉(zhuǎn)氨酶（0-40U/L）2932羥丁酸脫氫酶（72-182U/L）271250乳酸脫氫酶（109-245U/L）252235肌酸激酶（38-174U/L）16762肌酸同工酶（38-174U/L）910.0肌酸同工酶/肌酸（0-50U/L）5.3916.13同行半胱氨酸（0-15U/L）20.5519.8611/23/2023電解質(zhì)時(shí)間鉀（3.5-5.5）鈉（135-145）氯（96-110）08-2821：211.71308208-2906：202.4130.385.208-3011：192.49131.790.908-3112：333.35132.291.409-0810：592.85123.387.409-1110：543.35127.091.109-1211：413.25127.789.409-1709：542.96105.676.609-1913：044.5124.892.9病情變化病員于9月8日18:43突發(fā)心衰、室性心律失常，心率：190次/分，脈搏捫不清，大汗淋漓，予以胺碘酮、硫酸鎂控制心律失常，西地蘭控制心室率、增加心肌收縮，速尿利尿減輕心臟負(fù)荷。用藥前心電圖。

用藥后的心電圖11/23/2023治療病員于2017-09-1713：00在局麻下行冠脈造影及支架植入術(shù)。支架植入前的冠脈和支架植入后的冠脈影像資料

護(hù)理診斷P1

疼痛與心肌缺血低氧有關(guān)。P2

潛在并發(fā)癥心衰

與心肌受損有關(guān)。P3心律失常室上性心動過速、房顫與心肌受損有關(guān)。P4活動無耐力

與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。P5體液過多與心功能差有關(guān)。P6營養(yǎng)失調(diào)低氯、低鉀、低鈉與長期使用利尿劑有關(guān)。P7有出血的危險(xiǎn)與抗凝藥物的使用有關(guān)。P8有便秘的危險(xiǎn)與臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。P9潛在并發(fā)癥

心臟驟停栓塞P10焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。P11知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失?；颊咦≡浩陂g發(fā)生心衰，能及時(shí)處理。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。病員水腫減輕或消退。電解質(zhì)紊亂得到糾正。無出血發(fā)生。未發(fā)生便秘病員及家屬了解疾病相關(guān)知識精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。護(hù)理措施P1:疼痛

疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。

(1)絕對臥床休息,避免誘發(fā)因素。(2)給氧4-6升/min，增加氧供，減輕缺血和疼痛。(3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律、血壓、神志變化，并做好記錄。(4)觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有否向它區(qū)放射，并做好記錄；必要時(shí)藥物治療。(5)指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，放松肌肉。

(6)心理護(hù)理：專人守護(hù)給予心理支持與鼓勵。P2:潛在并發(fā)癥心力衰竭

與心肌受損有關(guān)（1）嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況（2）觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、記錄24h尿量、濕羅音。12h或24h尿少及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）觀察生命體征情況。（4）床旁備好搶救藥品和器械，如胺碘酮、利多卡因、除顫儀。（5）避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等。11/23/2023P3:心律失常與心肌受損有關(guān)（1）

儀器監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情況，每15~30分鐘記錄一次。（2）搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時(shí)起搏器、IABP儀等），隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。（3）

保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。（4）雙路保持：24小時(shí)內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要使用胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂治療。（5）癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生。P4:活動無耐力

與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)急性期絕對臥床休息，限制探視。(2)根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動，解釋合理活動的重要性。(3)協(xié)助病人生活護(hù)理，防壓瘡、跌倒/墜床護(hù)理。(4)準(zhǔn)確記錄出入量，控制輸液速度。P5:體液過多與心功能差有關(guān)（1）每日監(jiān)測體重，記錄出入量。（2）控制進(jìn)水量。（3）遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥，并及時(shí)觀察療效

。

11/23/2023P6:營養(yǎng)失調(diào)低氯、低鉀、低鈉與長期使用利尿劑有關(guān)（1）遵醫(yī)囑使用利尿劑藥物時(shí)，劑量一定要準(zhǔn)確無誤。（2）及時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，進(jìn)食一些含鉀高的水果，飲食稍咸。11/23/2023P7:有出血的危險(xiǎn)與使用低分子肝素有關(guān)

(1)注意觀察患者口腔、皮膚黏膜、穿刺口、大小便、分泌物等有無出血情況。(2)常規(guī)使用靜脈留置針，避免靜脈反復(fù)穿刺。(3)各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時(shí)間。(4)準(zhǔn)確使用抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān)注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化。P8:有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。(1)評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。(2)心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。(3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導(dǎo)。(4)大便前后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化。P9:潛在并發(fā)癥

心臟驟停栓塞

(1)評估患者情況，判斷心臟驟停的指標(biāo)。(2)及早進(jìn)行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機(jī)會。(3)做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行電除顫。(4)及時(shí)評估搶救及護(hù)理效果，做好記錄。（5）遵醫(yī)囑使用穩(wěn)定斑塊，抗血小板聚集藥物。（6）指導(dǎo)適當(dāng)活動。11/23/2023P10：焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。（1）保持病室安靜、整潔，醫(yī)護(hù)人員語言要和藹可親，舉止大方，使病人心情舒暢。（2）嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員和家屬在病人面前議論與其病情有關(guān)的問題，嚴(yán)禁在病人面前講刺激性語言，不可將過喜、過悲的事情告訴病人。（3）加強(qiáng)與患者家屬的溝通，做好后勤保障工作。（4）向病人講解有關(guān)疾病的基本知識及防治方法，逐步樹立戰(zhàn)勝病的信心。P11:知識缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)（1）以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性。（2）低脂易消化飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物。（3）講解保持情緒穩(wěn)定的重要性。（4）講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便。（5）按時(shí)按量服藥。（6）發(fā)放宣傳資料，如冠心病、心梗的預(yù)防，介入治療的相關(guān)知識。術(shù)后護(hù)理11/23/2023P1:有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝藥物，橈動脈穿刺有關(guān)

患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的先兆，及時(shí)協(xié)助處理（1）休息制動：術(shù)側(cè)上肢制動6-12小時(shí)，腕關(guān)節(jié)24h制動。（2）術(shù)后密切觀察橈動脈壓迫器止血情況。（3）觀察穿刺局部情況，傷口周圍皮膚有無瘀斑、血腫（出現(xiàn)血腫一般不需要特殊處理，兩周左右可自行吸收）等。密切觀察病人皮膚黏膜及內(nèi)臟有否出血現(xiàn)象，有無牙齦、鼻出血，大小便性狀。（4）定時(shí)、定量準(zhǔn)時(shí)使用抗凝藥物。11/23/2023P2:栓塞栓子來源于導(dǎo)管或?qū)Ыz表面的血栓手術(shù)操作可能引起粥樣硬化斑塊脫落有關(guān)（1）局部觀察：術(shù)側(cè)橈動脈搏動情況及術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度及疼痛情況（雙上肢體對比）。（2）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。P3:尿潴留系因病人不習(xí)慣床上解小便而引起（1）做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理。（2）誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會陰、聽流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓，提供排便的環(huán)境。（3）以上措施均無效時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。11/23/202311/23/2023P4:造影劑反應(yīng)

（1）鼓勵病人適量飲水，一般飲水500~1000ml，宜清淡、易消化，避免過飽。（2）記出入量：記錄24小時(shí)出入量。（3）極少數(shù)人使用造影劑可出現(xiàn)皮疹、寒戰(zhàn)現(xiàn)象。11/23/2023P5:腰酸、腹脹

腰酸與臥床時(shí)間長有關(guān)，可腰部按摩、墊軟枕，嚴(yán)重時(shí)使用止痛藥，一般活動后癥狀緩解。

腹脹由于術(shù)中受涼，術(shù)前飲食不當(dāng)引起，預(yù)防措施：術(shù)前合理飲食，少食產(chǎn)氣的食物，術(shù)中調(diào)節(jié)溫濕度。11/23/2023P6:低血壓—傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致（1）監(jiān)測血壓并記錄。（2）壓迫器的松緊要適宜。（3）如發(fā)現(xiàn)血壓下降伴心律減慢、惡心、嘔吐、出冷汗時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。11/23/2023效果評價(jià)患者主訴疼痛癥狀消失無出血現(xiàn)象的發(fā)生心律失常能及時(shí)得到糾正水腫減輕主訴活動耐力增強(qiáng)電解質(zhì)紊亂未完全糾正患者無出血發(fā)生能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)患者了解疾病相關(guān)知識患者無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生11/23/2023出院指導(dǎo)1、注意保暖，避免感冒。2、學(xué)會自我控制，保持良好心態(tài)，戒除不良嗜好。3、合理飲食：堅(jiān)持以清淡、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食，宜少食多餐。4、注意休息，避免勞累，合理安排運(yùn)動，如：步行，少量家務(wù)等。

5、遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞，出現(xiàn)不適，及時(shí)就醫(yī)，并定期隨訪。相關(guān)知識11/23/2023心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)？？？V1~V3導(dǎo)聯(lián)前間壁V3~V5導(dǎo)聯(lián)局限前壁V1~V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁V7~V8導(dǎo)聯(lián)正后壁11/23/2023心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？11/23/2023心絞痛