周?chē)窠?jīng)損傷護(hù)理查房

周?chē)窠?jīng)損害護(hù)理查房第一節(jié)概括

一、周?chē)窠?jīng)解剖要點(diǎn)

分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全

身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。腓總神經(jīng)：沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過(guò)腓骨頸，向前穿腓骨長(zhǎng)股開(kāi)端部。腓淺神經(jīng)：行于腓骨長(zhǎng)肌與腓骨短肌之間，分出肌支支配上述兩肌;本干至小腿中、下1/3交界處穿深筋膜至皮下，散布于足背及趾背的大多半皮膚。腓深神經(jīng)：穿過(guò)腓骨長(zhǎng)肌起端，進(jìn)入前肌群，陪伴脛前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支散布于第1、2趾相鄰的皮膚。腓總神經(jīng)繞行腓骨頸處位置表淺，且與骨膜緊貼，故腓骨頸骨折或使用固定器材不當(dāng)時(shí)可受累及惹起小腿伸肌癱瘓而致使足下垂。腓總神經(jīng)損害：（1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)；（2）踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)減退或缺失；（4）脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。腓總神經(jīng)受損的常有成因(1)膝關(guān)節(jié)周邊手術(shù)致使腓總神經(jīng)地區(qū)性軟組織腫脹，腓總神經(jīng)受到牽張，尤其在麻醉未完全清醒時(shí)應(yīng)注意由于姿勢(shì)不當(dāng)致使的腓總神經(jīng)的長(zhǎng)時(shí)間受壓。(2)局部有植入物等，增加了局部的內(nèi)壓，特別是脛骨近段異體半關(guān)節(jié)移植，波及年齡和性別等所致異體骨不匹配偏大時(shí)，擠壓腓骨小頭致使腓總神經(jīng)過(guò)分牽拉受損；腓總神經(jīng)受損的常有成因(3)患肢，主若是膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于腓總神經(jīng)張力較大的姿勢(shì)，如患肢持續(xù)高強(qiáng)度牽引、截石位時(shí)間偏長(zhǎng)時(shí)也可致使神經(jīng)的麻木；(4)石膏、支具缺乏伸縮性，對(duì)局部的壓迫；CPM機(jī)應(yīng)用過(guò)程中下肢地點(diǎn)變換不當(dāng)、局部受壓等。神經(jīng)損害的病理生理原因神經(jīng)組織嬌貴，對(duì)牽拉及壓迫損害的耐受力較差。有實(shí)驗(yàn)表示，神經(jīng)受到極度牽拉后，會(huì)惹起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣、狹窄以致栓塞，神經(jīng)血液供給減少或中止，造成神經(jīng)寬泛缺血與壞死變性。研究表示，神經(jīng)受到30mmHg壓力時(shí)，功能即發(fā)生變化，致使遠(yuǎn)側(cè)軸突運(yùn)送蛋白功能喪失；長(zhǎng)時(shí)間壓力達(dá)到30～80mmHg時(shí)，則能惹起神經(jīng)內(nèi)水腫，纖維疤痕形成，神經(jīng)功能?chē)?yán)重障礙或消失。國(guó)內(nèi)報(bào)告，神經(jīng)受壓30mmHg在4h內(nèi)尚可恢復(fù)，否則恢復(fù)的可能性很小。腓總神經(jīng)損害護(hù)理重在預(yù)防?。?！預(yù)防備理：（術(shù)前）1、加強(qiáng)對(duì)高危人群的術(shù)前評(píng)估，做好高危人群的宣教，耐心解說(shuō)腓總神經(jīng)損害的原因及結(jié)果，以惹起患者及家屬重視并積極配合治療和護(hù)理。2、指導(dǎo)患肢中立位，患者為了減少疼痛,常將患肢置于外旋位。應(yīng)見(jiàn)告患者這種體位易使腓總神經(jīng)受壓,若壓迫超過(guò)5h,致使受壓迫的神經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)分緊張狀態(tài),易發(fā)生神經(jīng)麻木，造成腓總神經(jīng)損害。3、在脛骨結(jié)節(jié)骨牽引及皮牽引過(guò)程中,如牽引重量過(guò)重，使患肢相對(duì)延長(zhǎng)，會(huì)使腓總神經(jīng)牽拉造預(yù)防備理：（術(shù)前）成損害。應(yīng)注意牽引的重量及牽引方向,如牽引肢體出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻木癥狀時(shí),實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整牽引重量及牽引方向。4、指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)察看患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)功能,特別是消瘦患者,更應(yīng)重視。若出現(xiàn)足背伸、外翻、伸趾無(wú)力或不能,小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)愚鈍、麻木,應(yīng)考慮腓總神經(jīng)損害,查找致傷原因,實(shí)時(shí)排除壓迫,以減少腓總神經(jīng)損害。5、指導(dǎo)患者掌握正確的下肢鍛煉方法，股四頭肌收縮，足背伸10s后屈10s，每次20～30min，每天3～4次。預(yù)防備理：（術(shù)后）(1)下肢麻醉一除去，應(yīng)立刻察看小腿及足部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，以提早發(fā)現(xiàn)手術(shù)牽拉損害或患肢長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成腓總神經(jīng)損害。壓迫原因如能實(shí)時(shí)排除癥狀多可自行緩解。(2)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢外展中立位，同時(shí)將一小枕或墊放在膝后，膝關(guān)節(jié)能有效較好地屈曲，使患者更舒坦。兩腿之間應(yīng)用大枕頭或梯形枕相隔。術(shù)后肌力訓(xùn)練：股四頭肌和伸髖肌的鍛煉應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后馬上開(kāi)始進(jìn)行，即患者麻預(yù)防備理：（術(shù)后）醉清醒后即可開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、股四頭肌及臀肌的收縮舒張等運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2～3天髖外展并增加髖膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練。當(dāng)股四頭肌肌力足夠強(qiáng)時(shí)，可開(kāi)始直腿抬高鍛煉。只需患者能被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，防止下肢長(zhǎng)時(shí)間外旋，便可防備腓總神經(jīng)受壓損害。(3)防止敷料包扎過(guò)緊下肢術(shù)后胭部及腓骨小頭處使用敷料繃帶包扎，尤其是術(shù)后使用彈力繃帶包扎，如傷口加壓包扎、皮膚牽引等，應(yīng)預(yù)防備理：（術(shù)后）注意察看敷料的松緊度，若敷料包扎太緊，應(yīng)實(shí)時(shí)辦理，防止敷料長(zhǎng)時(shí)間包扎過(guò)緊壓迫腓總神經(jīng)，皮膚牽引者注意墊上襯墊保護(hù)腓骨小頭，尤其是體形消瘦者。(4)防止外固定物壓迫腓骨小頭，下肢夾板、石膏及膝關(guān)節(jié)固定套等外固定后，應(yīng)注意察看其松緊度，若固定太緊，應(yīng)實(shí)時(shí)在腓骨小頭與外固定物之間墊上襯墊，防止外固定物直接壓迫腓骨小頭。腓總神經(jīng)損害的治療和護(hù)理一旦確診腓總神經(jīng)受壓，即去除或松弛外在加壓包扎，保持膝關(guān)節(jié)屈曲2O~3O°，去除外在壓迫并使其張力減小。保守治療舉措包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，激素治療，理療，針灸等。因足下垂和內(nèi)翻，行走時(shí)稍不慎便可扭傷外踝，因教育病人預(yù)防繼發(fā)性損害。可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。對(duì)不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。足托運(yùn)動(dòng)療法：積極的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練使肌肉有節(jié)律性收縮，進(jìn)而改良肌肉及周?chē)貉h(huán)、防肌肉大量失水，維持肌肉正常代謝，維持其功能，延緩肌肉失用性萎縮為肌肉迎接神經(jīng)重生創(chuàng)立條件。由于血液和淋巴液循環(huán)的改良，因而能加快神經(jīng)組織水腫及病變產(chǎn)物的吸收：肌肉的收縮，促進(jìn)了神經(jīng)及其靶肌肉的恢復(fù)，有效地減少了肌肉的變性和萎縮，靶器官功能的恢復(fù)又反過(guò)來(lái)促進(jìn)神經(jīng)的成熟。

運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)腓總神經(jīng)所支配肌肉的肌力而采用不同的訓(xùn)練方法與運(yùn)動(dòng)量。肌力3級(jí)以下時(shí)，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，免得肌肉疲勞。隨著肌力的增強(qiáng)，漸漸減少助力；肌力3級(jí)或以上時(shí)，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，以爭(zhēng)取肌力最大程度的恢復(fù)。治療方法為每天1次，每次40min每周訓(xùn)練5次，共治療3O次。鼓勵(lì)患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行自我訓(xùn)練，以不影響第2天治療為原則。運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)：患肢感覺(jué)差，特別是被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，如果使勁過(guò)猛，輕者可造成肌肉和韌帶拉傷，重者可造成關(guān)節(jié)脫位或骨折。指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)要順序漸進(jìn)，主若是小腿的屈伸和足的背屈、外翻及足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)，可與局部按摩同時(shí)進(jìn)行。但病情有所緩解時(shí)要鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)治療與護(hù)理腓總神經(jīng)麻木屬中醫(yī)學(xué)“筋痿”范圍。痿癥是因外感或內(nèi)傷，使精血受損，肌肉筋脈失養(yǎng)，致使肢體筋脈緩和，脆弱無(wú)力，不能任意運(yùn)動(dòng)或伴有肌肉萎縮的一種病癥。痿癥病變部位在筋脈肌肉，但根于五臟虛損，陰精虧耗，致筋脈肌肉失養(yǎng)。中醫(yī)取穴理論《素問(wèn)·痿論》謂：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，腓總神經(jīng)散布區(qū)與足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行路線基本湊近，治療取穴以足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主。足陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，又“主潤(rùn)宗筋”，故取足陽(yáng)明經(jīng)穴足三里、上巨虛、解溪以疏通陽(yáng)明經(jīng)氣，濡養(yǎng)本經(jīng)氣血，取足少陽(yáng)經(jīng)穴環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、陽(yáng)輔、絕骨以疏通和濡養(yǎng)足少陽(yáng)經(jīng)氣，使閉阻經(jīng)脈得以通暢，肝主筋，故取筋會(huì)陽(yáng)陵泉、髓會(huì)絕骨、肝經(jīng)原穴太沖以強(qiáng)壯筋骨?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)陽(yáng)陵泉穴區(qū)可見(jiàn)扇形散布的腓總神經(jīng)脛骨前肌支和膝關(guān)節(jié)支，此穴后下方為腓深神經(jīng)肌腓骨骨管段和腓淺神經(jīng)。陽(yáng)陵泉位于腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)分支處，絕骨穴位于腓淺神經(jīng)處，足三里深層是腓深神經(jīng)，解溪穴淺部有腓淺神經(jīng)，深層有腓深神經(jīng)。中醫(yī)治療護(hù)理1、電針治療：取穴：足三里，陽(yáng)陵泉、條口，解溪、下巨虛、沖陽(yáng)、絕骨。操作方法：上述穴位慣例消毒后，取1．5—2．5寸毫針直刺腧穴、足三里、陽(yáng)陵泉針感向足踝部放射為佳，針刺得氣后，取2～4個(gè)穴位接入導(dǎo)線，用脈沖電針儀、選疏密波，電流量以肌肉惹起足背向上抽動(dòng)為準(zhǔn)。每天1次，留針2o分鐘，15次為1療程，歇息3日。中醫(yī)治療護(hù)理2、水針治療：操作方法：患者取屈膝或仰臥位，采用5ml無(wú)菌注射器，抽取甲鈷胺注射液500vg，維生素Bl注射液100rag，選用以上穴位2—3個(gè)慣例消毒后快速刺入皮下。得氣后，回抽無(wú)回血，遲緩注入藥液，注射完成，囑患者伸屈活動(dòng)患肢1O分鐘，每天穴位交替注射1次，10次為一療程，歇息3日。維生素B1、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，除去水腫，改良其神經(jīng)纖維的功能中醫(yī)治療護(hù)理3、溫針灸:取穴：陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、豐隆、丘墟、足臨泣等，主若是沿腓總神經(jīng)散布地區(qū)選4～5個(gè)穴位，每次選用兩穴加用溫針灸，治療每次30rain。取穴陽(yáng)陵泉、足三里、條口、懸鐘、昆侖、太沖。其中單側(cè)患病取單側(cè)，雙側(cè)患病取雙側(cè)。針刺得氣后加用艾灸可溫經(jīng)