全麻下?lián)衿隗y膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

全麻下?lián)衿隗y膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

股關(guān)節(jié)置換術(shù)中認(rèn)知障礙（pod）的比例非常高，這與大多數(shù)患者年齡較大、手術(shù)刺激和出血有關(guān)。f。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,由于失血量大,輸血是必不可少的環(huán)節(jié)之一,臨床上為了預(yù)防患者低體溫、術(shù)后寒顫等并發(fā)癥的發(fā)生,一般均采取加溫輸血措施;而無(wú)論是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是在臨床實(shí)踐中,低溫都被證實(shí)有肯定的腦保護(hù)功效［2］,有研究指出圍術(shù)期給患者加溫或保暖會(huì)使全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者術(shù)后第4天認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率從3.2%增加至14.9%［3］。加溫輸血是否有悖于低溫腦保護(hù)的理念,加溫輸血是否與術(shù)后POCD有關(guān),并影響術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量目前尚未見(jiàn)報(bào)道。為此,本研究觀(guān)察術(shù)中加溫輸血對(duì)麻醉患者術(shù)后總體恢復(fù)質(zhì)量的影響。術(shù)后處理及隨訪(fǎng)一般資料本研究通過(guò)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)(注冊(cè)號(hào)為NCT01930305)。告知患者本人或委托人術(shù)中加溫輸血與否可能出現(xiàn)的各種弊端及注意事項(xiàng),簽署知情同意書(shū)。2012年10~12月收住本院骨科成年患者150例,年齡45~75歲,性別不限,ASAⅠ或Ⅱ級(jí),初次行膝髖關(guān)節(jié)置換擇期手術(shù),均因病情治療需要輸注濃縮紅細(xì)胞2U。排除標(biāo)準(zhǔn):有腦血管疾病及外傷血栓事件發(fā)作史;有凝血功能障礙;有膝髖關(guān)節(jié)感染合并全身感染;有嚴(yán)重的視覺(jué)或聽(tīng)力障礙、無(wú)法能配合完成認(rèn)知功能測(cè)試?；颊唠S機(jī)分為加溫輸血組(加溫組)和對(duì)照組,每組75例。方法加溫組,利用Biegler生產(chǎn)的BW585輸液加溫裝置,使血液加溫至37℃。對(duì)照組,取庫(kù)血在室溫下(20~23℃)放置15~20min后測(cè)得血液溫度為14℃直接輸注,不經(jīng)加溫處理。所有患者均采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼2~3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg緩慢靜注,然后實(shí)施喉罩插管、機(jī)械通氣。麻醉維持以丙泊酚4~6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼15~20μg·kg－1·h－1微量泵持續(xù)泵入,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨間斷注射維持肌松。設(shè)定呼吸參數(shù):VT8~10ml/kg,RR10~12次/分,維持PETCO2在35~45mmHg。術(shù)中吸入氧濃度100%。確保術(shù)中血壓降低不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼,殘余肌松藥給予新斯的明0.02mg/kg拮抗,必要時(shí)靜注阿托品0.01mg/kg防治心動(dòng)過(guò)緩。拔管前充分吸盡氣管及口腔分泌物,拔管后監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)后送入麻醉恢復(fù)室。兩組患者,手術(shù)期間的輸液都按照起始輸注500ml復(fù)方氯化鈉,其后按照基本需要量以5ml·kg－1·h－1的速度輸注。晶膠比2∶1進(jìn)行補(bǔ)充,兩組患者均在手術(shù)快結(jié)束前30min經(jīng)外周靜脈輸注異體血2U,速度為15ml/min。術(shù)中通過(guò)計(jì)算吸引器容積和稱(chēng)重紗布的重量來(lái)計(jì)算失血量。在術(shù)后12h之內(nèi),每小時(shí)登記引流瓶中引流量,直到術(shù)后48h撤去引流裝置。術(shù)后鎮(zhèn)痛按照醫(yī)院常規(guī),用靜脈鎮(zhèn)痛,藥物為2μg/kg舒芬太尼100ml,2ml/h持續(xù)微量泵入。此后的鎮(zhèn)痛治療為患者口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師均為同一組人。監(jiān)測(cè)與評(píng)估方法(1)溫度監(jiān)測(cè):術(shù)中采用鼻咽溫探頭,監(jiān)測(cè)各個(gè)時(shí)點(diǎn)體溫變化;(2)PQRS量表［4］評(píng)估:所有的受試者分別于術(shù)前(T0)、拔管后15min(T1)、40min(T2)、術(shù)后第1天(T3)、第3天(T4)、第7天(T5)重復(fù)接受PQRS量表評(píng)估,評(píng)估項(xiàng)目共分為五項(xiàng):1生理功能,包括8項(xiàng)指標(biāo)即BP、HR、RR、SpO2、氣道通暢度、是否躁動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)及對(duì)指令的反應(yīng)(抬頭或摸鼻子),每項(xiàng)分值范圍均為1~3分(3分,正常;2分,輕度異常;1分,重度異常);2傷害性反應(yīng),包括疼痛及惡心嘔吐程度,每項(xiàng)分值范圍均為1~5分(5分,無(wú);4分,輕度;3分,中度;2分,重度;1分,極重度);3情感方面,包括抑郁及焦慮程度,每項(xiàng)分值范圍均為1~5分(5分,無(wú);4分,輕度;3分,中度;2分,重度;1分,極重度);4日常生活活動(dòng)能力,包括自主站立、行走、飲食及著裝能力,每項(xiàng)分值范圍均為1~3分(3分,自主;2分,需要輔助;1分,完全不能);5認(rèn)知功能,包括回答日常生活問(wèn)題,分值范圍為1~3分(3分,全部回答;2分,部分回答;1分,全部不能回答),及復(fù)述數(shù)字、倒述數(shù)字、回憶詞語(yǔ)、組詞能力等,每項(xiàng)分值范圍均為1~6分(6分,6個(gè);5分,5個(gè);4分,4個(gè);3分,3個(gè);2分,2個(gè);1分,1個(gè))。評(píng)估后得出各個(gè)項(xiàng)目的總分及所有項(xiàng)目的總分。觀(guān)察指標(biāo)(1)所有項(xiàng)目總分與術(shù)前之差值:術(shù)前評(píng)估所得總分為基礎(chǔ)值,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)所得總分若等于或高于基礎(chǔ)值,則表示恢復(fù);若低于基礎(chǔ)值,則表示沒(méi)有恢復(fù),較基礎(chǔ)值越低表明恢復(fù)越差,即基礎(chǔ)值與各時(shí)間點(diǎn)總分相減得出的分值越大表明恢復(fù)越差,分別將術(shù)前評(píng)估值與T1、T2、T3、T4和T5的評(píng)估總分相減,得出分值之差。將分值之差劃分區(qū)間定義:≤0分,恢復(fù)優(yōu)良;1~20分,恢復(fù)中等;21~40分,恢復(fù)差;≥41分,恢復(fù)極差,得出兩組在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的恢復(fù)等級(jí),以及各等級(jí)在各組所占比例并進(jìn)行組間比較;(2)各個(gè)項(xiàng)目總分與術(shù)前比較:將生理功能和認(rèn)知功能在術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的總分分別與術(shù)前比較,若等于或高于術(shù)前則表示恢復(fù),計(jì)算出兩組生理功能和認(rèn)知功能在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的恢復(fù)數(shù)量和所占比例并進(jìn)行組間比較;將傷害性刺激和情感異常在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的總分分別與術(shù)前比較,若低于術(shù)前表示有發(fā)生,計(jì)算出兩組傷害性刺激和情感異常在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的發(fā)生數(shù)量和所占比例并進(jìn)行組間比較。統(tǒng)計(jì)分析所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS16.0軟件完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。兩組患者血藥濃度比較兩組患者性別、年齡、身高、體重、受教育程度、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、總出入量、輸血量、日常活動(dòng)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在輸血后即刻、輸血后30min、輸血后1h、輸血后2h鼻咽溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組患者在T1~T5時(shí)術(shù)后總體恢復(fù)質(zhì)量等級(jí)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。與對(duì)照組比較,加溫組患者在T5時(shí)抑郁發(fā)生率較低(0%vs8%)(P<0.05)。T3~T5時(shí)兩組患者認(rèn)知功能恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,T1~T5時(shí)兩組生理功能恢復(fù)率、疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。不同體對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響本研究結(jié)果顯示,加溫組與非加溫組術(shù)后總體恢復(fù)質(zhì)量一致。其中生理功能恢復(fù)沒(méi)有差異。加溫組認(rèn)知功能在術(shù)后第1天恢復(fù)稍差;而在術(shù)后第3天、第7天恢復(fù)稍好,但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果與Salazar等［3］研究得出的結(jié)論不一致。Salazar等表明圍術(shù)期給患者加溫或保暖會(huì)使全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者術(shù)后第4天認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率從3.2%增加至14.9%。另外,加溫組的疼痛發(fā)生率稍高,而惡心嘔吐發(fā)生率稍低,亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是對(duì)照組在術(shù)后第7天抑郁發(fā)生率明顯升高,考慮可能與該組患者術(shù)后環(huán)境嘈雜、無(wú)法良好休息有關(guān)［5］。成人靜脈輸入低于室溫的液體或輸入200ml4℃庫(kù)存血都可使溫度降低0.25℃,但具體對(duì)體溫的影響有多大仍需進(jìn)一步證實(shí)。前瞻性隨機(jī)研究顯示高?；颊叩暮诵臏囟认陆?.3℃,其發(fā)生不良心臟事件的幾率增加2倍。此外,低體溫還可以引起低血鉀,而低血鉀是引起室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等心律失常的重要原因。圍術(shù)期低體溫還會(huì)增加循環(huán)血中兒茶酚胺的水平,導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身血管收縮反應(yīng),從而能增加患者心血管并發(fā)癥的幾率［6］。Ozaki等［7］研究顯示,圍術(shù)期低體溫者術(shù)后傷口感染率為體溫正常者6.3倍。低體溫對(duì)患者的凝血功能有雙重影響,一方面,可使循環(huán)血中血小板的數(shù)目減少,血小板粘附、聚集能力下降,降低凝血因子的活性,從而使出血時(shí)間延長(zhǎng)。這些研究均提示術(shù)中低溫可以影響患者術(shù)后整體恢復(fù)質(zhì)量,但是究竟核心溫度下降多少會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,這些并沒(méi)有明確定論,需要我們進(jìn)一步臨床研究來(lái)明確。本研究?jī)山M患者輸血量較少,輸血非加溫組術(shù)中體溫下降不明顯,術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量?jī)山M無(wú)明顯差異,這點(diǎn)可以證實(shí)體溫降低變化不大時(shí)對(duì)術(shù)后恢復(fù)沒(méi)有影響。這也同樣可能是本研究與Salazar等研究結(jié)果不一致的原因。另外,本研究是通過(guò)PQRS量表［4］對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)一系列亞評(píng)估表［8～10］進(jìn)行評(píng)估,兩種評(píng)估方法不同,對(duì)認(rèn)知功能恢復(fù)的定義