腹膜透析的并發(fā)癥及護理課件

腹膜透析的并發(fā)癥及處理腎病內(nèi)科夏金花腹膜透析的并發(fā)癥及護理一、腹膜透析的原理二、早期并發(fā)癥三、腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥腹膜透析的并發(fā)癥及護理腹膜透析的原理:是利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開，腹膜有半透膜性質(zhì)，并且具有面積大、毛細血管豐富等特點，浸泡在透析液中的腹膜毛細血管腔內(nèi)的血液與透析液進行廣泛的物質(zhì)交換，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。在腹膜透析中，溶質(zhì)進行物質(zhì)交換的方式主要是彌散和對流，水分的清除主要靠提高滲透壓進行超濾腹膜透析的并發(fā)癥及護理術(shù)后早期并發(fā)癥（一）出血1.常見原因項目病因與手術(shù)操作相關(guān)術(shù)中操作出血進入腹腔所致，或?qū)Ч軗p傷周圍臟器婦科因素月經(jīng)、排卵、卵巢囊腫破裂腹腔內(nèi)臟器病變1.腎臟：腎囊腫破裂2.肝臟：肝破裂、肝臟腫瘤、肝囊腫破裂3.脾臟：脾破裂、脾梗死4.胃腸道病變出血、凝血功能異常如血小板數(shù)量、功能異常感染腹膜炎、巨細胞病毒感染其他腹膜后血腫、腸系膜血管出血腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.處理：手術(shù)置管后出現(xiàn)血性腹透液較常見，多為術(shù)中切開部位出血滲入腹腔所致，一般無需特殊處理，囑患者臥床休息為主，避免劇烈活動，使用透析液反復(fù)沖洗后可逐漸變淡、消失。3.臨床表現(xiàn)與出血部位有關(guān)，可出現(xiàn)腹壁血腫或血性透出液。腹膜透析的并發(fā)癥及護理（二）腹膜透析導(dǎo)管移位1.原因相關(guān)因素原因分析腸蠕動異常如便秘、腹瀉、低鉀時、腹透管受腸蠕動異常影響，引起導(dǎo)管移位反復(fù)牽拉腹透管傷口愈合前，腹透管尚未固定，反復(fù)牽拉腹透管會引起導(dǎo)管移位與手術(shù)相關(guān)1.手術(shù)操作：如術(shù)中放置導(dǎo)管時未將導(dǎo)管末端置入腹腔最低處等2.皮下隧道：建立皮下隧道時未成弧形，腹透管自皮下隧道引出方向不當腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管移位時，患者多出現(xiàn)腹透液單向引流障礙（進液通暢、出液障礙），腹透超濾量明顯下降，透析液引流量減少、流速減慢或停止，因此患者可出現(xiàn)全身水腫等容量超負荷表現(xiàn)。（2）影像學(xué)檢查：腹部立位x線平片檢查可明確診斷，正常腹透管末端應(yīng)在腹腔最低處，而移位后腹部立位x線平片顯示，導(dǎo)管末端移位至上腹部。腹膜透析的并發(fā)癥及護理(三)、腹透管堵塞1.原因(1)導(dǎo)管內(nèi)腔或測孔堵塞：如血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球等易將管腔或測孔堵塞。（2）腹腔內(nèi)因素：導(dǎo)管在腹腔內(nèi)容易被網(wǎng)膜包裹，此時多出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞；此外，腹腔粘連或?qū)Ч苁軌号で鷷r，導(dǎo)管堵塞也常發(fā)生。腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹透液引流時呈現(xiàn)單向或雙向引流障礙。①腹透液引流時流速減慢或停止，引流總量減少，超濾量減少，伴或不伴腹痛，患者可出現(xiàn)容量超負荷表現(xiàn)。②導(dǎo)管堵塞的臨床表現(xiàn)主要取決于堵塞的部位。腹膜透析的并發(fā)癥及護理腹膜透析導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)堵塞部位臨床表現(xiàn)管腔堵塞雙向引流障礙，透析液灌入和流出時均不暢通，無法進行腹透側(cè)孔堵塞單向引流障礙，透析液灌入時不受限制，而流出時始終不暢通網(wǎng)膜包裹灌入時速度減慢，可伴局部疼痛，疼痛程度與包裹程度相關(guān)腹膜透析的并發(fā)癥及護理3.處理1)囑患者不斷改變體位，觀察引流情況。如果是由于患者膀胱充盈，便秘所致，則矚患者排空膀胱或口服緩瀉劑排出大便。通過上述處理，有相當部分患者腹透液引流不暢可望得到解決。腹膜透析的并發(fā)癥及護理2）如果引流液中含有肉眼可見的纖維蛋白，而又出現(xiàn)引流不暢時，應(yīng)高度懷疑為纖維蛋白塊阻塞所致。處理的方法有：用5～10mg/L肝素溶于20ml生理鹽水中加壓注射（沖洗）有時可將導(dǎo)管內(nèi)的凝塊沖走；也可將肝素以5～10mg/L的濃度加入透析液袋中，再加壓透析袋，達到高壓灌注沖洗效果。以上方法如無效果可采用尿激酶10萬U用生理鹽水20ml稀釋后，注入導(dǎo)管內(nèi)并封管5～10小時，往往可收到意想不到的效果，使腹透液引流通暢。腹膜透析的并發(fā)癥及護理（四）疝引起疝的原因項目原因腹股溝疝、臍疝各種原因?qū)е禄颊吒贡诒∪跚锌陴奘中g(shù)時選用腹正中切口腹直肌前鞘縫合松弛營養(yǎng)較差，切口愈合不良腹透相關(guān)因素腹膜透析時腹內(nèi)壓升高大容量透析液以及高滲透析液的使用腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：①腹壁局部出現(xiàn)膨隆，尤其是當腹膜透析液灌入時，腹腔內(nèi)壓力增加，局部膨隆會更加明顯。如果腹部局部膨脹不明顯，可以讓患者做增加腹腔壓力的動作（入站立位、深吸氣后屏氣或咳嗽等），那么疝的突出會非常明顯。②大多數(shù)疝一般可以回納，少數(shù)患者會出現(xiàn)嵌頓，不能自行回納，患者會出現(xiàn)疼痛等癥狀，需要緊急外科處理。③根據(jù)突出部位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝、腹膜透析的并發(fā)癥及護理（2）超聲檢查：疝常呈固體表現(xiàn)，而管周滲漏、血腫、膿腫等則呈液體表現(xiàn)，可用來進行鑒別。（3）CT檢查：腹部CT可確診并能夠定位，CT下可以看到造影劑通過疝囊進入腹壁。（4）腹股溝疝鑒別時，行超聲或CT 檢查時應(yīng)包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別。腹膜透析的并發(fā)癥及護理3.處理囑患者避免劇烈咳嗽、排便或用力抬舉重物、長時間站立等增加腹內(nèi)壓的動作，還納包塊加用腹帶，并注意觀察包塊的大小、有無疼痛等。腹膜透析的并發(fā)癥及護理五、滲漏腹膜透析腹腔置管術(shù)后容易發(fā)生管周滲漏和腹壁滲漏。項目管周滲漏腹壁滲漏原因

①腹膜荷包包扎不嚴密或損傷腹透管②腹透液注入后腹內(nèi)壓升高①腹膜先天性或后天性缺陷②手術(shù)過程中荷包包扎不緊診斷①液體從管周流出，腹透液灌入時明顯②滲透葡萄糖濃度明顯高于血糖①腹透液流出量減少伴體重增加②腹壁局限性隆起水腫或皮下積液③站立式體檢會發(fā)現(xiàn)腹壁不對稱④腹部CT、MRI可明確滲透部位腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.處理出現(xiàn)早期滲漏增加隧道感染和腹膜炎的危險性，常需要預(yù)防性使用抗生素，可暫停CAPD,改小劑量臥位IPD或NIPD，如滲漏較多，可停止腹膜透析2周，改作血液透析，大多數(shù)滲漏可得到解決。難治性滲漏少見，一旦發(fā)生這種情況，需進行CT掃描明確滲漏部位，并需進行必要的外科手術(shù)修復(fù)，必要時需重新植管。腹膜透析的并發(fā)癥及護理六、胸腔積液1.原因（1）膈肌缺損（先天性或獲得性）：腹透液直接進入胸腔。（2）腹腔內(nèi)壓力增加：腹透液在壓力的情況下進入胸腔。腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.診斷（1）臨床表現(xiàn)①臨床表現(xiàn)多樣，輕者無癥狀，多于常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)，而嚴重者會出現(xiàn)胸悶、氣短等呼吸困難癥狀。②使用高滲透析液時，腹透超濾量明顯增加，腹內(nèi)壓明顯升高，胸腔積液量進一步增多，使上述癥狀加重。③胸腔積液絕大多數(shù)出現(xiàn)在右側(cè)，重者呈現(xiàn)大量積液、肺不張，患者喜臥向患側(cè)。腹膜透析的并發(fā)癥及護理（2）輔助檢查①亞甲藍（美蘭）試驗陽性：將亞甲藍通過腹膜透析管注入腹腔后，抽取胸腔積液發(fā)現(xiàn)胸腔積液中亞甲藍試驗陽性，診斷明確。胸腔積液葡萄糖濃度遠高于血糖濃度（接近于腹透液葡萄糖濃度），其他呈漏出也特點。③影像學(xué)檢查：胸部X線片可診斷胸部積液，并可評估病情，指導(dǎo)治療。少量胸腔積液時CT檢查有助于診斷。腹膜透析的并發(fā)癥及護理七、會陰部水腫1.原因(1)鞘膜積液：腹透液注入腹腔后，通過未閉的鞘突到達睪丸鞘膜，引起鞘膜積液；此外，也可以穿過睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。（2）腹壁缺失：腹透液通過腹壁的缺失，沿著腹壁前方下行引起會陰部水腫。腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹透液注入后出現(xiàn)會陰部疼痛腫脹。（2）腹部CT：檢查發(fā)現(xiàn)造影劑于會陰區(qū)聚集，并可明確病因，有助于治療。腹膜透析的并發(fā)癥及護理3.處理臥床、有癥狀者抬高陰囊，避免增加腹內(nèi)壓，患者可暫停腹膜透析1~2月或轉(zhuǎn)為夜間腹膜透析，白天干腹，或可行自動化腹膜透析機過度治療。腹膜透析的并發(fā)癥及護理八、入液時疼痛不適入液時引致疼痛不適包括兩方面，意識入液時過快導(dǎo)致壓力性疼痛不適，通常發(fā)生在使用直管的患者，曲管則較少出現(xiàn)這種并發(fā)癥，疼痛位于導(dǎo)管尖端附近，主要發(fā)生在灌入透析液時。二是透析液的生物相容性問題，如PH偏酸、葡萄糖降解產(chǎn)物較多等，導(dǎo)致不適。腹膜透析的并發(fā)癥及護理處理的方法：將灌入液體和引流液體的速度減慢，可減少這種疼痛；如果疼痛嚴重并持續(xù)時間較長應(yīng)將導(dǎo)管腹內(nèi)段向外拔出1cm左右，這種疼痛即可緩解或消失。透析液溫度過高或過低可引起彌漫性腹痛，因此最好將透析液的溫度控制在37℃左右。個別患者可能因腹膜透析液偏酸性而導(dǎo)致透析液灌入時的疼痛，可加入碳酸氫鹽（5～25mmol/L）提高透析液的pH值。腹膜透析的并發(fā)癥及護理二、腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎、出口感染和隧道感染，其中后兩者統(tǒng)稱為導(dǎo)管相關(guān)感染。以腹膜透析相關(guān)腹膜炎為代表的腹膜透析相關(guān)感染是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一。腹膜透析的并發(fā)癥及護理（一）腹膜透析相關(guān)腹膜炎1.定義腹膜透析相關(guān)腹膜炎時是指患者在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、外口或隧道感染以及操作不規(guī)范等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.診斷要點腹透患者具備以下3項中的2項或以上即可診斷為腹膜透析相關(guān)腹膜炎①腹膜炎癥狀和體征；尤其是腹痛、腹透液混濁、發(fā)熱。②透出液中白細胞＞100x106/L，中性粒細胞＞50%；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜透析的并發(fā)癥及護理3.原因①未佩戴口罩②洗手不徹底③透析液袋子滲漏或管路損傷④觸碰了無菌連接管路⑤出口隧道感染⑥便秘⑦腹瀉⑧全身感染波散至腹腔⑨加藥時未注意無菌操作腹膜透析的并發(fā)癥及護理4.腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療（1）經(jīng)驗性治療1）腹腔沖洗：在發(fā)生腹膜炎是患者可能出現(xiàn)明顯的腹痛，此時為緩解患者的癥狀可以適當?shù)氖褂酶鼓ね肝鲆簺_洗腹腔，但一般不超過3次，多次的腹腔沖洗可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)的抗炎物質(zhì)打量丟失，并不利于腹膜炎的控制。腹膜透析的并發(fā)癥及護理2）抗生素的選擇：腹膜透析相關(guān)腹膜炎經(jīng)驗性治療所選擇的抗生素應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌；針對G+菌可選用第一代頭孢菌素或萬古霉素；針對G-菌可選用氨基糖苷類或第三代廣譜抗G-菌藥物。

常用的經(jīng)驗性抗感染的方案包括：①第一代頭孢菌素+廣譜抗G-菌藥物；②萬古霉素+廣譜抗G-菌藥物。腹膜透析的并發(fā)癥及護理3）用藥途徑：腹膜炎是推薦腹腔內(nèi)使用抗生素，可采用連續(xù)給藥或間歇給藥的方式。使用第一代頭孢菌素時建議采用連續(xù)給藥的方式；使用氨基糖苷類抗生素或萬古霉素時建議采用間歇給藥的方式。間歇給藥時，加入抗生素的腹透液至少留腹6小時。腹膜透析的并發(fā)癥及護理4）后續(xù)治療在獲得透出液微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果后，應(yīng)立即據(jù)此調(diào)整抗生素的使用?？垢腥警煶讨辽傩枰?周，重癥或特殊感染需3周甚至更長時間。腹膜透析的并發(fā)癥及護理（二）腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染，是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因之一。腹膜透析的并發(fā)癥及護理1.出口處感染（1）診斷要點①定義：出口處感染是發(fā)生于腹膜透析導(dǎo)管出口周圍軟組織的感染性炎癥。②臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處水腫、疼痛、出現(xiàn)膿性分泌物、周圍皮膚紅斑、結(jié)痂、出現(xiàn)肉芽組織等。腹膜透析的并發(fā)癥及護理②原因：換藥不徹底，分泌物為及時清除干凈；敷料未達到無菌標準；出口在未愈合的情況下保護不當（出口進水、出口過早暴露、牽拉損傷等）。另外，出口周圍未保持干燥、軟組織損傷、細菌定植也是發(fā)生出口處感染的常見原因。腹膜透析的并發(fā)癥及護理（2）治療：①一般治療：主要包括加強局部護理和使用抗生素乳膏。感染嚴重者可將紗布用鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15min，每天1—2次。腹膜透析的并發(fā)癥及護理②經(jīng)驗性治療：應(yīng)選擇金黃色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口感染史，所用抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細菌。③后續(xù)治療：獲得出口處分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素的使用。通常治療時間至少需要2周，銅綠假單胞菌需要3周。腹膜透析的并發(fā)癥及護理2.隧道感染（1）臨床表現(xiàn)：典型的隧道感染可以導(dǎo)致腹膜透析導(dǎo)管皮下隧道處皮膚形成紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染。（2）治療：隧道感染的一般治療和抗感染治療與出口處感染相同；難治性隧道感染通常需