心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后的多因素分析

心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后的多因素分析

自40多年前建立現(xiàn)代心肺恢復(fù)術(shù)以來(lái)，通過(guò)50年的發(fā)展，它已成為拯救心臟疾病患者最常用、最基本的生命支持技術(shù)。隨著心跳障礙患者的逐漸恢復(fù)，心跳障礙患者（crp）獲得了獨(dú)立（再恢復(fù)，再恢復(fù)）的生命。但研究發(fā)現(xiàn),ROSC后出現(xiàn)的并發(fā)癥也日益增多,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),這部分患者住院期間存活率僅為30%左右,而這些存活患者中又有部分最終預(yù)后很差,長(zhǎng)期處于植物存活狀態(tài)或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。本文對(duì)2007年1月至2012年6月經(jīng)我院急診科診治的154例ROSC后患者資料進(jìn)行了分析,探討可能影響其預(yù)后的相關(guān)因素,以便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療和搶救。1數(shù)據(jù)和方法1.1復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)按照Utstein模式要求,登記本院急診科2007年1月至2010年12月院內(nèi)外心搏驟停,經(jīng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者314例,除去年齡小于16歲、創(chuàng)傷及資料不完整的病例,實(shí)際納入研究者154例。所有患者遵循《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005》進(jìn)行搶救,以:(1)恢復(fù)自主心律和自主呼吸,(2)意識(shí)恢復(fù)或好轉(zhuǎn),(3)瞳孔由大變小,并有對(duì)光反應(yīng)或眼球運(yùn)動(dòng),(4)面色紅潤(rùn),平均動(dòng)脈壓≥60mmHg,以上情況維持24h以上定義為復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)。在154例患者中,年齡16~92(47.82±19.21)歲,其中男98例(63.6%),女56例(36.4%)。基礎(chǔ)疾病中有明確心臟病史者63例(40.9%),無(wú)明顯心臟病史者91例(59.1%)。主要病種包括急性心肌梗死21例、風(fēng)濕性心臟病5例、急性心肌炎7例、心律失常8例、腦血管意外24例、慢性阻塞性肺病31例、腫瘤11例、尿毒癥8例、膿毒性休克13例、溺水8例、電擊傷2例、中毒12例、過(guò)敏性休克4例。1.2復(fù)蘇后半神經(jīng)功能障礙的臨床資料參照文獻(xiàn)研究結(jié)果,選擇可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素(包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心搏驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間、復(fù)蘇開始至患者自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間、復(fù)蘇后72h的體溫、復(fù)蘇后第3天APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)蘇后有無(wú)肌陣攣或抽搐、復(fù)蘇后血pH值、復(fù)蘇后D-二聚體指標(biāo))進(jìn)行分析。若患者3d內(nèi)死亡,則以死亡當(dāng)天的資料為準(zhǔn)。記錄患者出院時(shí)的預(yù)后,包括死亡、植物狀態(tài)、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙(生活不能自理)、輕度神經(jīng)功能障礙(生活部分自理)和完全正常;將輕度神經(jīng)功能障礙和正常計(jì)為預(yù)后良好,將死亡、植物狀態(tài)、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙計(jì)為預(yù)后不佳。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,計(jì)數(shù)資料以率來(lái)表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以患者預(yù)后為因變量,以所選擇的研究因素為自變量,先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,然后對(duì)單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1植物神經(jīng)功能障礙情況154例患者,住院時(shí)間1~143(32.82±56.02)d。住院期間病死49例(31.8%),出院時(shí)植物狀態(tài)37例(24.0%),嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙17例(11.0%),輕度神經(jīng)功能障礙28例(18.2%),完全正常23例(14.9%)。預(yù)后不良103例(66.9%),預(yù)后良好51例(33.1%)。具體各因素情況詳見表1。2.2心復(fù)蘇后6個(gè)月的預(yù)后指標(biāo)單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別、基礎(chǔ)疾病史對(duì)患者預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),心搏驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間、復(fù)蘇開始至患者自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間、復(fù)蘇后72h的體溫、復(fù)蘇后第3天APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)蘇后有無(wú)肌陣攣或抽搐、復(fù)蘇后血pH值、復(fù)蘇后D-二聚體指標(biāo)等7個(gè)指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。2.3肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后相關(guān)因素的分析將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,得出影響心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后的相關(guān)因素有心搏驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間、復(fù)蘇開始至患者自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間、復(fù)蘇后72h的體溫、復(fù)蘇后第3天APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)蘇后有無(wú)肌陣攣或抽搐、復(fù)蘇后血pH值,復(fù)蘇后D-二聚體指標(biāo)等。見表3。3肺復(fù)蘇后不同時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響隨著急救系統(tǒng)的發(fā)展和急診心肺復(fù)蘇技術(shù)的規(guī)范化普及,心肺復(fù)蘇成功率明顯提高,但復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者的總體預(yù)后并未得到明顯改善。因此,不斷提高對(duì)心跳呼吸驟停患者ROSC后對(duì)病情的早期評(píng)估及預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性,是急診醫(yī)學(xué)工作者一直探索的課題之一。我們通過(guò)文獻(xiàn)檢索,參照前人研究的成果,對(duì)154例此類患者的情況進(jìn)行多因素分析,旨在探討影響預(yù)后的相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn),影響心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者的預(yù)后的因素中,單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有心搏驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間、復(fù)蘇開始至患者自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間、復(fù)蘇后72h的體溫、復(fù)蘇后第3天APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)蘇后有無(wú)肌陣攣或抽搐、復(fù)蘇后血pH值、復(fù)蘇后D-二聚體指標(biāo)。進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),影響患者預(yù)后的影響預(yù)后的相關(guān)因素是心搏驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間、復(fù)蘇開始至患者自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間、復(fù)蘇后72h的體溫、復(fù)蘇后第3天APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)蘇后有無(wú)肌陣攣或抽搐、復(fù)蘇后血pH值、復(fù)蘇后D-二聚體指標(biāo)。本組資料說(shuō)明CPR持續(xù)時(shí)間是復(fù)蘇成功患者預(yù)后的關(guān)鍵,顯然是因?yàn)镃PR持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),造成心、肺、腦等重要器官組織細(xì)胞缺血、缺氧的時(shí)間越長(zhǎng)進(jìn)而導(dǎo)致不可逆性損傷,最終導(dǎo)致患者預(yù)后不佳,這也同樣與Saghafinia等的結(jié)果相符;這一觀點(diǎn)也與張東等的一致。本組研究還提示復(fù)蘇后高熱及出現(xiàn)肌陣攣或抽搐的患者預(yù)后不佳,提示腦復(fù)蘇在心肺復(fù)蘇過(guò)程中所處的重要地位。眾所周知,中樞神經(jīng)系統(tǒng)是對(duì)缺血、缺氧最為敏感的器官;目前,幾乎所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示亞低溫治療能減少神經(jīng)功能損害,但至今對(duì)于低溫治療的最佳方法、最佳溫度和維持低溫最佳時(shí)間長(zhǎng)度還有待進(jìn)一步研究。本研究還顯示,ROSC后若出現(xiàn)血pH值<7.0和D-二聚體>500ng/mL均可影響預(yù)后,增加病死率。心肺復(fù)蘇后患者體內(nèi)末梢微循環(huán)仍大多處于缺血缺氧狀態(tài),產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物。Ohigashi等的研究也提示了復(fù)蘇后患者中出現(xiàn)血pH值<7.0的患者提示預(yù)后不佳。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中,機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)連鎖反應(yīng),產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征,同時(shí)機(jī)體凝血功能發(fā)生紊亂,而D-二聚體是目前公認(rèn)診斷DIC前狀態(tài)最有價(jià)值的指標(biāo)之一,相關(guān)資料也顯示,心肺復(fù)蘇后患者血D-二聚體升高可影響預(yù)后,增加病死率。在本研究中,多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后第3天APACHEⅡ評(píng)分>20分預(yù)后不良的是≤20分的1.805倍,提示APACEⅡ評(píng)分不僅能用于危重病的評(píng)分,也可作為心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)、評(píng)估工具,與孟新科等的研究結(jié)果一致。另外,年齡對(duì)心肺復(fù)蘇的成功率及預(yù)后是否產(chǎn)生影響,這一問(wèn)題仍沒(méi)有定論。有研究提示,高齡是影響心肺復(fù)蘇預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也有學(xué)者認(rèn)為年齡對(duì)預(yù)后的影響即使存在,與其他危險(xiǎn)因素相比也微弱的多。本研究單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡不應(yīng)成為判斷心肺復(fù)蘇預(yù)后的主要因素。本組154例患者中,男98例,其中預(yù)后良好例數(shù)34例(34.69%);女56例,其中預(yù)后良好例數(shù)17例(30.36%),兩者無(wú)顯著差異,這說(shuō)明CPR成功與否也不取決于性