超藥品說(shuō)明書(shū)用藥管理制度

超藥品闡明書(shū)用藥管理制度一、目的為了更加好地規(guī)范我院超闡明書(shū)用藥規(guī)則，保障臨床用藥安全，規(guī)避醫(yī)療工作人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，特制訂超闡明書(shū)用藥管理制度。二、定義職責(zé)（一）藥劑科、醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科負(fù)責(zé)制訂和修訂超闡明書(shū)用藥管理制度。（二）臨床科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行超闡明書(shū)用藥管理制度（三）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室超闡明書(shū)用藥管理制度。（四）藥劑科、醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科監(jiān)督和檢查全院超闡明書(shū)用藥管理制度的執(zhí)行。四、流程審核（一）臨床科室根據(jù)診療工作需要，如果存在超闡明書(shū)用藥狀況，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)控小組討論通過(guò)后，填寫(xiě)“超闡明書(shū)用藥備案申請(qǐng)表”（見(jiàn)附件1）。（二）超闡明書(shū)用藥使用須滿(mǎn)足下列條件1、該藥屬于我院藥品目錄中的藥品。2、超闡明書(shū)用藥出于對(duì)患者治療的考慮，沒(méi)有欺騙行為。3、在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的狀況下，無(wú)合理的可替代藥品。4、用藥目的不是實(shí)驗(yàn)性研究。5、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國(guó)外闡明書(shū)、專(zhuān)著、教材、治療指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床途徑或公開(kāi)發(fā)表的研究文獻(xiàn)（A級(jí)以上）推薦（三）臨床科室將《超闡明書(shū)用藥備案申請(qǐng)表》及對(duì)應(yīng)有關(guān)材料循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（復(fù)印件）提交藥劑科審核。（四）藥劑科審核通過(guò)后，在《超闡明書(shū)用藥備案申請(qǐng)表》后附該藥品闡明書(shū)并轉(zhuǎn)交醫(yī)務(wù)部。（五）藥劑科、醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科提交藥事管理與藥品治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)院倫理委員會(huì)討論超闡明書(shū)用藥合理性。（六）討論通過(guò)后將《超闡明書(shū)用藥備案申請(qǐng)表》在藥事管理與藥品治療學(xué)委員會(huì)留存，并在藥劑科備案復(fù)印件。（七）因急救病人等緊急狀況下需使用未備案的超闡明書(shū)用藥時(shí)。應(yīng)經(jīng)科主任同意后使用。并于急救后24小時(shí)內(nèi)將材料上報(bào)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科。五、管理（一）藥劑科每季度最少一次對(duì)臨床科室超闡明書(shū)用藥進(jìn)行檢查、分析、點(diǎn)評(píng)，對(duì)未按規(guī)定超藥品闡明書(shū)使用藥品的視為超常處方。（二）超闡明書(shū)用藥指征、劑量或使用方法等發(fā)生變化時(shí)，須重新申報(bào)。（三）醫(yī)院引進(jìn)超闡明書(shū)用藥藥品的可替代品后，由藥劑科提出，醫(yī)務(wù)部以書(shū)面形式告知原申請(qǐng)科室停止該藥品超闡明書(shū)用藥。（四）超闡明書(shū)用藥執(zhí)行過(guò)程中有任何問(wèn)題，均應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。（五）如果發(fā)現(xiàn)超闡明書(shū)用藥藥品帶有實(shí)驗(yàn)性，立刻停止將該藥品納入超闡明書(shū)用藥管理范疇。（六）超闡明書(shū)用藥過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)任何不良后果，立刻按照醫(yī)療不良事六、考核（一）考核辦法1、抽查門(mén)（急）診處方和住院病歷醫(yī)囑。2、患者投訴或醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。（二）考核周期制度實(shí)施全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和解決。七、獎(jiǎng)懲（一）對(duì)超闡明書(shū)用藥，而未備案的，一經(jīng)查實(shí)，責(zé)令停用，并全院通報(bào)。（二）按三級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)原則對(duì)于未執(zhí)行超闡明書(shū)用藥制度，造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛解決規(guī)定》執(zhí)行。（三）對(duì)持續(xù)三次未按規(guī)定超藥品闡明書(shū)使用，醫(yī)院應(yīng)予警告，限期其使用該藥品的處方權(quán)限為一種月，對(duì)限制處方權(quán)后任未按規(guī)定超藥品闡明書(shū)使用藥品，應(yīng)限制其全部藥品處方權(quán)1-3個(gè)月。（四）通過(guò)“病人安全報(bào)告”郵箱在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告別人超闡明書(shū)用藥制度不貫徹的狀況，每次予以醫(yī)德分加2分獎(jiǎng)勵(lì)。八、附則（一）本制度自下發(fā)之日生效。（二）本規(guī)定若和市醫(yī)保農(nóng)保規(guī)定沖突地方按市醫(yī)保農(nóng)保規(guī)定執(zhí)行。（三）本制度最后解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科、藥劑科擁有。超闡明書(shū)用藥備案申請(qǐng)表藥品名稱(chēng)商品名稱(chēng)規(guī)格劑型藥品單價(jià)生產(chǎn)廠(chǎng)家超闡明書(shū)用藥須滿(mǎn)足下列條件（請(qǐng)?jiān)诜系臈l件背面劃“√”）：該藥屬于我院藥品目錄中的藥品。（）超闡明書(shū)用藥出于對(duì)患者治療的考慮，沒(méi)有欺騙行為。（）在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的狀況下，無(wú)合理的可替代藥品。（）用藥目的不是實(shí)驗(yàn)性研究。（）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在Ⅲ級(jí)或C級(jí)及以上或國(guó)內(nèi)外教科書(shū)推薦或?qū)W會(huì)指南中推薦。（）證據(jù)類(lèi)型：□國(guó)外闡明書(shū)□專(zhuān)著/教材□治療指南/專(zhuān)家共識(shí)/臨床途徑□公開(kāi)發(fā)表的研究文獻(xiàn)（A級(jí)以上）擬使用指征擬使用使用方法及用量：提交備案科室質(zhì)控小組意見(jiàn)：科室負(fù)責(zé)人簽字：日期：藥劑科意見(jiàn)（請(qǐng)?jiān)诜系臈l件背面劃“√”）：該藥品在我院藥品目錄中。（）該藥品超闡明書(shū)用藥無(wú)對(duì)應(yīng)替代品。