醫(yī)學(xué)課件：循證醫(yī)學(xué)

第八章循證醫(yī)學(xué)evidence-based

medicine，EBM第一節(jié)

循證醫(yī)學(xué)概述第二節(jié)

Meta分析第三節(jié)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)第一節(jié)

循證醫(yī)學(xué)概述一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景二、循證醫(yī)學(xué)的概念三、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別四、循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)五、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別六、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟（一）

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主病理生理機(jī)制進(jìn)行決策閱讀有關(guān)文獻(xiàn)

零散的研究報告，注重短期療效病人不參與決策不同來源資料都可能帶有不同程度的偏倚，有時各種來源的意見并不一致，使醫(yī)生判斷發(fā)生困難。一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景&

內(nèi)科醫(yī)師需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)/天（2）醫(yī)學(xué)信息爆炸與醫(yī)生的繁忙發(fā)2萬+雜志200+萬篇

/年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)年增長率約6－7％（3）20世紀(jì)80年代以來，許多人體的大樣本隨機(jī)對照試驗結(jié)果與臨床醫(yī)生原有的認(rèn)識不完全一樣。&

一些理論上應(yīng)該有效的治療方法實際上無效或弊大于利；&

而另一些似乎無效的治療方法卻被臨床證實利大于弊，應(yīng)該推廣。例1 臨床藥理研究證實恩卡尼（Encainide）和氟卡尼（Flecainide）能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。心律失常抑制試驗

1987－19882315名可抑制性心律失?；颊逺andomizedTreatment Placebo4.5

%1.2

%病死率隨后禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，限制了氟卡尼的使用。例2 阿司匹林治療心肌梗死的療效在80年代初期仍有不同的觀點，為此組織了ISIS-2多中心臨床試驗，通過對

17000個病例的觀察證實口服阿司匹林（162.5mg/d

X

4周）可以降低急性心肌梗死后

35天內(nèi)的病死率，減少非致命再梗死。例3

阻滯劑治療心衰的療效

阻滯劑由于負(fù)性肌力作用，一直禁用于心衰，大規(guī)模臨床試驗證實：

阻滯劑不僅改善心功能，而且縮短住院日，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。－臨床流行病學(xué)－衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)－醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)－計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的迅速發(fā)展以及對傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識，一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式——循證醫(yī)學(xué)開始形成并逐漸發(fā)展起來。（4）臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)70年代的系統(tǒng)評價為循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。已故英國醫(yī)師Archie

Cochrane及其同事率先進(jìn)行了探索性研究：1979年提出

“應(yīng)根據(jù)特定病種/

療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！?987年，根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30%～50%，從而成為RCT和系統(tǒng)評價方面的一個真正里程碑。20世紀(jì)80年代初期，加拿大David

Sackett

教授為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效。以Sackett

為首的一批臨床流行病學(xué)家，在加拿大McMaster大學(xué)率先對年輕的住院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，取得了良好效果。1992年底，

在英國成立Cochrane中心。Iian

Chalmers博士——Cochrane的

早期合作者目的：促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機(jī)對照試驗系統(tǒng)評價的生產(chǎn)和保存，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。1992年，加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組正式在JAMA等雜志上發(fā)表文章，首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)語。1993年底，英國創(chuàng)建Cochrane

協(xié)作網(wǎng)?！?/p>

IianChalmers博士邀請Sackett

教授出任協(xié)作網(wǎng)首任主席。規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)了Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)Cochrane系統(tǒng)評價，建立臨床研究數(shù)據(jù)庫。1994年，世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)建。英國牛津 Sackett

教授親自開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，新臨臨床一線，實踐床旁循證。1997年，巨著《Evidence-Based

Medicine:HowtoPractice

andTeachEBM》出版-Sackett

教授結(jié)合早期科研和實踐的第一手資料；-該書很快傳遍全球，2000年再版，成為全球?qū)W習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的重要理論體系和方法的基礎(chǔ)。近十多年來這一新興醫(yī)學(xué)實踐模式已在臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域發(fā)揮了日趨重要的作用，成為20世紀(jì)90年代以來醫(yī)學(xué)界最炙手可熱的話題，媒體稱它為一項震蕩世界的構(gòu)想，一場發(fā)生在醫(yī)學(xué)實踐里的革命，正如抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的沖擊一樣，循證醫(yī)學(xué)正在徹底改變著沿襲千古的醫(yī)學(xué)實踐模式。如果說，DNA結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)揭開了生命最深的奧秘，那么，流行病學(xué)給研究醫(yī)學(xué)實踐中的各種問題提供了科學(xué)方法論，而循證醫(yī)學(xué)引發(fā)了一場醫(yī)學(xué)實踐模式的革命。二、循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)——以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)。任何醫(yī)療和預(yù)防決策都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)依據(jù)，即醫(yī)師開處方、專家制定治療指南、臨床研究和評價、政府制訂醫(yī)療衛(wèi)生決策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。闡釋循證醫(yī)學(xué)的定義：謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，充分尊重患者的價值觀和選擇，而做出合理的醫(yī)療決策。著名臨床流行病學(xué)David

Sackett教授最佳證據(jù)

currentbest

evidence指對臨床研究的有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法以及質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過綜合分析評價而得到的新近最為真實可靠且有重要臨床應(yīng)用價值的研究成果。循證醫(yī)學(xué)的實踐三個要素：病人、臨床醫(yī)生、最佳證據(jù)三者的有機(jī)結(jié)合以取得對病人診治的最佳效果臨床醫(yī)最佳證病最佳診療效（科學(xué)決策（生病就醫(yī)（求新尋證循證醫(yī)學(xué)實踐示意實踐EBM的基本條件高素質(zhì)的臨床醫(yī)師－豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的臨床判斷能力－計算機(jī)知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)－應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識嚴(yán)格評價文獻(xiàn)最佳臨床研究證據(jù)經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價的新近最佳證據(jù)，國際上主要有四大來源：1.美國內(nèi)科學(xué)雜志發(fā)表的ACPJC附刊主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡評?，F(xiàn)已于英國循證醫(yī)學(xué)雜志合并故停刊，但此前的證據(jù)仍很有價值。

網(wǎng)址：

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based

Medicine)(英國醫(yī)學(xué)雜志社） www.cebm.jr2.ox.ac.ukCochrane圖書館（Cochrane

Library）臨床隨機(jī)對照治療性研究證據(jù)和高質(zhì)量的系統(tǒng)評價。www.C臨床證據(jù)（Clinical

Evidence,

Acompendiumthebestavailableevidencefor

effectivehealthcare

）由美國內(nèi)科學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集。 臨床流行病學(xué)的基本方法和知識篩選最佳證據(jù)或評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究證據(jù)是否具有真實性、可靠性、臨床重要性患者的參與接受和合作，高度依從性巨床一流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)——|最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐圖錘證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)三、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策個人經(jīng)驗病理生理學(xué)機(jī)制個人專業(yè)知識、最佳科學(xué)研究依據(jù)與病人的選擇相結(jié)合研究依據(jù)中間指標(biāo)，如生化指標(biāo)的變化終點指標(biāo)，如不良事件發(fā)生率、死亡、生存質(zhì)量等病人不參與參與四、循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)≠循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運用循證醫(yī)學(xué)的思想；臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)。因為最佳的研究證據(jù)的取得和對其嚴(yán)格的評價均有賴于臨床流行病學(xué)的理論、知識和方法。沒有這些基礎(chǔ)，對判斷是否為最佳的證據(jù)并聯(lián)系臨床實踐創(chuàng)造性地應(yīng)用，往往會遇到一些困難。五、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別證據(jù)提供者證據(jù)應(yīng)用者六、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟1．確定需要回答的臨床問題疑難重要

●發(fā)展

●提高2．收集有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)3．嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價真實性●可靠性●實用性5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力前后比較評價自身的臨床能力和水平運用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止或廢棄難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究終身繼續(xù)教育提高臨床水平六、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟1．確定需要回答的臨床問題疑難重要

●發(fā)展

●提高2．收集有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)3．嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價真實性●可靠性●實用性5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力前后比較評價自身的臨床能力和水平運用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止或廢棄難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究終身繼續(xù)教育提高臨床水平證據(jù)分類六、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟1．確定需要回答的臨床問題疑難重要

●發(fā)展

●提高2．收集有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)3．嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價真實性●可靠性●實用性5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力前后比較評價自身的臨床能力和水平運用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止或廢棄難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究終身繼續(xù)教育提高臨床水平臨床研究證據(jù)的級別Ⅳ病例系列研究，低質(zhì)量的隊列研究或病例對照研究Ⅴ專家意見，或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究級別證據(jù)水平防治與病因研究證據(jù)分級ⅠⅠa多個同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評價Ⅰb單個高質(zhì)量的RCTⅠc觀察結(jié)果為“全或無”的RCTⅡⅡa多個同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)評價Ⅱb單個的隊列研究Ⅱc“結(jié)局性”（或預(yù)后）研究ⅢⅢa多個同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)評價Ⅲb單個病例對照研究Jadad量表的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)Cochrane系統(tǒng)綜述中較為常用1．隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法2分：通過計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列1分：試驗提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予以交待0分：半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗，指采用交替分配病例的方法，如按入院順序、出生日期單雙數(shù)2．雙盲法2分：描述了實施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)模绮捎猛耆恢碌陌参縿┑?分：試驗僅提及采用雙盲法0分：試驗提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)，如比較片劑與注射劑而未提到使用“雙偽”的方法3．退出與失訪1分：對退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述0分：沒有提到退出或失訪隨機(jī)隱藏

（附加）由于Jadad量表未強(qiáng)調(diào)隨機(jī)方案的隱藏（allocationconcealment）這一質(zhì)量因素，因此，通常在Jadad量表的基礎(chǔ)上加上隨機(jī)隱藏，標(biāo)準(zhǔn)如下1分： 隱藏方法恰當(dāng)，如采用中心隨機(jī)或藥房控制的隨機(jī)或編碼的密封不透光的信封。0分： 隱藏方法不恰當(dāng)，如病例的分配是根據(jù)公開的隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列進(jìn)行分配或未提到隨機(jī)隱藏。六、循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟1．確定需要回答的臨床問題疑難重要

●發(fā)展

●提高2．收集有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)3．嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價真實性●可靠性●實用性5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力前后比較評價自身的臨床能力和水平運用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止或廢棄難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究終身繼續(xù)教育提高臨床水平第二節(jié) Meta分析一、系統(tǒng)綜述二、Meta分析（一）什么是系統(tǒng)綜述？全面收集全世界所有有關(guān)研究對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價必要時進(jìn)行 Meta分析得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)一、系統(tǒng)綜述Systematic review,

SR表傳統(tǒng)綜述 系統(tǒng)綜表10-2傳統(tǒng)綜述與系統(tǒng)綜述的比(二)系統(tǒng)綜述的作用增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論解決尋找證據(jù)難的問題(收集全世界零散的有關(guān)研究)對證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評價結(jié)論簡單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評價(HTA)及藥物評價均采用系統(tǒng)綜述原則二、Meta分析（一）

什么是Meta分析（二）

Meta分析的步驟（三）

Meta分析的方法（四） Meta分析中的偏倚及其控制（一）什么是Meta

分析？1. 廣義：系統(tǒng)評價的一種類型“Asystematicreviewthatusesquantitative

methodstosummarizethe

results”--David

Sackett等,2000用定量的方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)綜述。Meta分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)綜述可以是Meta分析也可以不是Meta分析。2. 狹義：一種統(tǒng)計分析方法（二）Meta分析的步驟①提出擬研究的問題；②制定研究文獻(xiàn)的入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)；③收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料；④評價文獻(xiàn)的質(zhì)量，篩選出符合Meta分析要求的合格文獻(xiàn)，整理相關(guān)資料；⑤異質(zhì)性檢驗，如同質(zhì)的，則選用固定效應(yīng)模型；存在異質(zhì)性則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，對各研究的效應(yīng)合并分析；⑥通過敏感性分析考查影響Meta分析研究結(jié)果的主要因素，解決不同研究結(jié)果的矛盾性，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因；⑦展示Meta分析結(jié)果。（三）Meta分析方法（計數(shù)資料）ParenteralnutritionwithBranched-ChainaminoacidsinhepaticencephalopathyaMeta-Analysis.Gastroenterology,1989,97(4):1033１.文章研究目的

弄清靜脈內(nèi)注射支鏈氨基酸對在慢性肝功能不全基礎(chǔ)上產(chǎn)生的肝性腦病在神志恢復(fù)和提高成活率方面是否有效。２.文獻(xiàn)收集(1)聯(lián)機(jī)檢索(2)人工檢索關(guān)鍵詞：靜脈內(nèi)營養(yǎng)、隨機(jī)化臨床試驗及人類。年份從1966－1987年。查到有關(guān)綜述（３篇）后面的參考文獻(xiàn)。(3)與研究這方面內(nèi)容的專家聯(lián)系。3.將查到的有關(guān)文章以下列標(biāo)準(zhǔn)刪去①患者不是急性肝性腦??；②對照組的治療不是與治療組同時進(jìn)行；③在靜脈用藥同時，給予口服營養(yǎng)物；④發(fā)表的文章不是英文的；⑤酒精性肝病患者，沒有肝硬化及肝性腦??；⑥重復(fù)發(fā)表的文章。刪除后，共有６篇 完整的RCT文章２篇 僅有摘要1篇 不正規(guī)的隨機(jī)分組４.質(zhì)量評定作者用Chalmers對RCT文章質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)對選出來的文章打分，發(fā)現(xiàn)在設(shè)計及統(tǒng)計處理上均存在一些問題，以１分為全分。各篇文章得分最低0.053，最高0.7（具體存在的問題見原文）。５.資料摘要將各篇文章中的主要內(nèi)容，包括各組病人的一般情況、可比性、病因、隨訪時間、病死率、并發(fā)癥，各組患者的治療方案（包括對照組）以及最后的結(jié)果（病死率和恢復(fù)率），均以表格形式列出。６．資料的合并與分析(1)

以恢復(fù)率來看，各治療組均優(yōu)于對照組，故具有同質(zhì)性。合并的效果可根據(jù)Peto方法計算。表10.59∧17

1723

1723

11

17

17342

(34

1)13-11.5OR∧表2, P＜0.05，根據(jù)公式進(jìn)一步算出OR為3.4456，其95%可信間為2.21一5.39，總體效應(yīng)＞1，故通過綜合可以得到以下結(jié)論，即靜滴支鏈氨基酸在治療慢性肝功能不全基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝性腦病中，在癥狀的恢復(fù)方面有顯著療效。求出總的

2

為4.667，

1表1（2）從病死率的結(jié)果看，各篇文章報道的結(jié)果并不一致，故必須先做同質(zhì)性檢驗,計算

Q值。Q值服從檢驗結(jié)果：若

P≤α，支持隨機(jī)效應(yīng)模型的假定，用D和L方法計算合并效應(yīng)。若

P＞α，支持固定效應(yīng)模型的假定，用peto方法計算合并效應(yīng)。

研究項數(shù)

1的

2分布。H2

6

1

5(0.758

0.496)2

1.92表3P

0.05(11.07

)20

.05

,

5

具有異質(zhì)性，故不能用Peto公式合并，而必須用D和L方法合并。H211.66

[14.875

(6

1)]/[11.66

24.98

]

1.0375

(

Wi /

W

)]2iD

[Qw

(k

1)]/[

Wi表3OR?

elnOR?)1(is2

D1(0.52

1.0375)

e0.5914

1.80.59148．敏感性分析作者將6篇完整RCT結(jié)果與其他3篇文章結(jié)果比較，評定的結(jié)論是一致的。文章最后結(jié)論是，該療法可提高肝性腦病恢復(fù)率，但不能提高生存率，鑒于各文章中存在許多缺點，必須設(shè)計新的RCT，對病人隨訪一定時間，觀察對生存率的影響，這樣才能真正得出正確的結(jié)論。計量（連續(xù)變量）資料的Meta分析采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對測量結(jié)局的不同研究合并，使用加權(quán)均數(shù)差(weighted

mean

difference)表示效應(yīng)差異的大小。優(yōu)點在于以簡明易懂的自然單位對結(jié)果進(jìn)行概括定義相同而采用不同方法測量的結(jié)局進(jìn)行結(jié)果合并時，可使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差比較。但決定用這樣的分析時要特別謹(jǐn)慎，尤其是要清楚合并結(jié)果是否有意義，對結(jié)果的解釋也要慎重由于沒有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＝0.4)，故使用固定效應(yīng)模型。熊去氧膽酸導(dǎo)致血清膽紅素濃度顯著降低(10.30 mmol／L，P=0.00009)。95％的可信區(qū)間表明血清膽紅素最高可降低15.48mmol／L，最低可降低達(dá)5.13mmol／L。(四)Meta分析中偏倚及其控制1．收集資料階段產(chǎn)生的偏倚（l）選擇性發(fā)表偏倚研究者和期刊出版者均將注意力主要放在有顯著意義的陽性結(jié)果上，許多沒有陽性結(jié)果的研究被塞進(jìn)抽屜里從而失去發(fā)表機(jī)會，而單純的陽性研究結(jié)果并不能全面反映該研究領(lǐng)域的事實全貌。因此，當(dāng)進(jìn)行文獻(xiàn)收集時，不可能找出有關(guān)某一問題的全部研究報道。這種由于研究結(jié)果的有選擇性發(fā)表導(dǎo)致的文獻(xiàn)信息的收集偏倚就是選擇性發(fā)表偏倚。（2）文獻(xiàn)語種偏倚指由于文獻(xiàn)發(fā)表的語種差異，導(dǎo)致通用語種的文獻(xiàn)被國際期刊發(fā)表的可能性大，而罕用語種的文獻(xiàn)被國際刊采用的可能性小。目前，被國際學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同的語主要是英語。因此，一些研究者更愿意把自己的主要研成果用英文發(fā)表，這直接導(dǎo)致英文期刊上的文獻(xiàn)被國際者引用的次數(shù)較其他語種期刊的為高。如果不能收集到于同類問題的各語種期刊上的文獻(xiàn)，就有可能導(dǎo)致Meta分析的樣本資料產(chǎn)生文獻(xiàn)語種偏倚。（3）文獻(xiàn)檢索庫偏倚目前，被國際學(xué)術(shù)界普遍使用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫主要包括Medline，Embase，Science Citationindex（SCI）等。這些文獻(xiàn)庫收錄了世界上幾種主要語種（英、俄、德、法、意）的期刊雜志近4000種。據(jù)統(tǒng)計，這些雜志中僅有

2％來自發(fā)展中國家。如果僅通過上述文獻(xiàn)庫檢索，必然導(dǎo)致收集資料的檢索偏倚。（4）引用偏倚通過檢索一篇文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)（或稱引用文獻(xiàn)）可以了解同類研究的其他相關(guān)文獻(xiàn)。由于支持陽性結(jié)果的文獻(xiàn)容易被引用，由此導(dǎo)致的偏倚就是引用偏倚。（5）多次發(fā)表偏倚同一研究的多次發(fā)表是Meta分析中必須正視的問題，因為多次發(fā)表的文章更容易被檢索到并進(jìn)入Meta分析中，而且同樣的結(jié)果多次出現(xiàn)在Meta分析的樣本中毫無疑問將導(dǎo)致計算出現(xiàn)不必要的估計偏差。2．偏倚的控制（l）盡可能通過多種途徑收集到盡可能全面的原始研究資料。）

對已發(fā)表和未發(fā)表的研究結(jié)果分別進(jìn)行Meta分析。發(fā)表偏倚的檢測：漏斗圖方法盡可能排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，使該文獻(xiàn)所報道的研究結(jié)果在Meta分析的樣本中只能出現(xiàn)一次。應(yīng)認(rèn)識到Meta分析方法不能取代大規(guī)模、多中心的臨床試驗和流行病學(xué)調(diào)查。漏斗圖 (funnel

plot)漏斗圖分析是根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中是否存在發(fā)表偏倚的一種方法。以納入Meta分析的各個獨立研究的效應(yīng)估計值作為橫坐標(biāo)，樣本含量作為縱坐標(biāo)繪制散點圖。小樣本研究的結(jié)果通常由于離散程度較大分散在圖形的底部很寬的范圍內(nèi)，隨著樣本量增大，標(biāo)準(zhǔn)誤減小，研究結(jié)果則集中在圖形上部一個較窄的范圍內(nèi)。如果meta分析中沒有發(fā)表偏倚，這個散點圖會像一個倒置的漏斗形(圖10-3)。如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對稱或不完整，提示可能存在發(fā)表偏倚（圖10-4）.,1401.．．140．．．

．．..．．100．..I．:．金- 詹:...?

......￡60．；

100608JI。2，--0.02o扣應(yīng)o邸20一0.06--0.020.020.06效應(yīng)圖

14-2 摸擬研究得到的漏斗圖（左圖提水沒有發(fā)表偏倚；右圖提示可能存在發(fā)表偏倚）（資料來睬 Normand

SJ.;. 1999. Stat

Med 18:

339)2．偏倚的控制（l）盡可能通過多種途徑收集到盡可能全面的原始研究資料。）

對已發(fā)表和未發(fā)表的研究結(jié)果分別進(jìn)行Meta分析。發(fā)表偏倚的檢測：漏斗圖方法盡可能排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，使該文獻(xiàn)所報道的研究結(jié)果在Meta分析的樣本中只能出現(xiàn)一次。應(yīng)認(rèn)識到Meta分析方法不能取代大規(guī)模、多中心的臨床試驗和流行病學(xué)調(diào)查。第三節(jié)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)一、Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建立和發(fā)展Cochrane協(xié)作網(wǎng)是以已故著名流行病學(xué)學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師Archie

Cochrane（1909－1988）的姓氏而命名的國際性協(xié)作組織。旨在收集、整理和系統(tǒng)地總結(jié)、更新研究證據(jù)并及時地進(jìn)行傳播。1979年，

Cochrane首先提出，1992年底

在牛津成立了英國Cochrane中心。1993年

在牛津召開第一屆世界Cochrane年會，正式成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。至今，全世界已經(jīng)在15個國家建立了Cochrane中心（英國、荷蘭、法國、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國、美國和中國），這些中心分布在世界六個大洲。對高危早產(chǎn)孕婦使用激素Cochrane協(xié)作網(wǎng)的圖標(biāo)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的圖標(biāo)圖標(biāo)表示了7個臨床隨機(jī)對照試驗（RCT）的系統(tǒng)性評價,每條橫線代表一個

RCT結(jié)果，縱線為1，如治療有效，橫線分布在縱線左側(cè)；如治療無效，橫線分布在縱線右側(cè)，如與縱線交叉，則顯示無顯著性差異。每一條橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間。

圖形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結(jié)果。符號如在縱線左側(cè)，表明治療有效，如在縱線右側(cè)，表明治療弊大于利。圖示為一項用氫化可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦, 降低早產(chǎn)兒死亡率療效的系統(tǒng)評價結(jié)果。1972－1991年共有7項試驗報道，但由于7項結(jié)果不一致，依據(jù)單個試驗難以判斷該治療方法的優(yōu)劣。系統(tǒng)評價結(jié)果表明該方法可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％－50％，但在1989年以前，由于沒有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師未認(rèn)識到該治療有效，而使成千上萬的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，另外還耗費了不必要的巨額醫(yī)療費用。1987年，Cochrane對妊娠和分娩領(lǐng)域發(fā)表的隨機(jī)對試驗及其系統(tǒng)評價給予高度評價“是臨床研究和衛(wèi)生評價方面的里程碑,

并建議其他專業(yè)也遵循這一做法。目前Cochrane協(xié)作網(wǎng)已成為一支龐大的國際性協(xié)作組織，它的組織機(jī)構(gòu)由指導(dǎo)委員會、Cochrane中心、Cochrane領(lǐng)域等組成（見圖），主要任務(wù)在于對收集到的臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的隨機(jī)對照試驗結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價，并以各種文字（如

EBM雜志，

ACP Journal Club

，JAMA，BMJ，NEJM 等）和電子出版物形式發(fā)表系統(tǒng)評價結(jié)果，為臨床、醫(yī)療、科研及醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)。15文件(E)

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Library,CL）是協(xié)作網(wǎng)以光盤或Internet形式（

http：//www.C）發(fā)表的電子刊物，是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，目前Cochrane圖書館被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)重要證據(jù)的資料庫，最佳治療評價的信息源。p

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