腦科-病例匯報(bào)

病例匯報(bào)醫(yī)院腦科患者女性，67歲，主因四肢無(wú)力、言語(yǔ)不能20余天，發(fā)熱、嘔吐17天入院既往胃食管返流病史30余年；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病病史5年余，長(zhǎng)期服用潑尼松治療；

高血壓、冠心病、肺栓塞病史2年余；泌尿系感染病史半年余，間斷治療，具體不詳。病史2患者于入院前20余天出現(xiàn)四肢無(wú)力，不能行走，伴言語(yǔ)不能，能理解他人言語(yǔ)，表達(dá)困難。就診于總醫(yī)院，行頭MRI示左側(cè)

小腦半球、腦橋、雙側(cè)額頂枕葉多發(fā)腔隙性梗塞；延髓、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。給予口服藥物治療（具體不詳）。

患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯緩解。入院前17天，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃。伴嘔

吐兩次，均為非咖啡色胃內(nèi)容物。于總醫(yī)院住院治療。

住院期間間斷發(fā)熱、嘔

吐，訴頭痛。給予改善腦循環(huán)、激素抗炎、抗生素抗感染（舒普深、拜復(fù)樂(lè)）

等治療后，仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。請(qǐng)我院會(huì)診，不除外結(jié)核性腦膜腦炎，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一

步治療。患者自發(fā)病以來(lái)，精神稍差，食欲欠佳，二便不知。入院后給予導(dǎo)尿治療。病史3生命體征：T37.2℃P106bpmR16bpmBp138/70mmHg?？撇轶w：神志模糊，不語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，3：3mm，光反應(yīng)（+），眼位居中，眼動(dòng)不合作。張口伸舌不合作。頸強(qiáng)，頜下1-2橫指。四肢肌力檢查不合作，右肢偶可見(jiàn)自主活動(dòng)。四肢肌張力齒輪樣增高。雙上肢及右下肢腱反射（+++），左下肢腱反射（+），感覺(jué)及共濟(jì)檢查不合作。雙側(cè)巴氏征（+）。查體4頭MRI增強(qiáng)示雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)區(qū)、腦干、雙側(cè)小腦半球及小

腦蚓部多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮：1.轉(zhuǎn)移瘤2.炎性肉芽腫性病變血清抗結(jié)核抗體弱陽(yáng)性胸部CT示雙肺炎性病變；雙側(cè)胸膜增厚粘連；冠狀動(dòng)脈硬化輔助檢查56

1.顱內(nèi)感染性質(zhì)待查

結(jié)核性腦膜腦炎？

隱球菌性腦膜炎？

化膿性腦膜炎？2.高血壓2級(jí)極高危

3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

4.肺栓塞5.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

6.結(jié)締組織病初步診斷7

初壓：280mmH2O腦脊液常規(guī)：總細(xì)胞100×10^6/L白細(xì)胞50×10^6/L單核80%，

多核20%腦脊液生化：糖1.2mmol/L，氯化物100mmol/L，蛋白3.12g/L，

乳酸10.05mmol/L革蘭染色/抗酸染色/墨汁染色/豬囊蟲(chóng)試驗(yàn)陰性結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)陽(yáng)性/結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性/腦脊液快速結(jié)核

菌培養(yǎng)回報(bào)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性腰椎穿刺（入院當(dāng)日）8異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星抗結(jié)核治療激素抗炎治療甘露醇脫水降顱壓治療保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療治療9患者入院后經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療神志轉(zhuǎn)清，語(yǔ)可，四肢肌力Ⅲ-Ⅳ級(jí)，定期

復(fù)查腰穿呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，入院45天復(fù)查腰穿示白細(xì)胞數(shù)10×10^6/L，糖2mmol/，氯化物升至115mmol/L，蛋白正常，乳酸3.5mmol/L治療第51天，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，體溫最高達(dá)40.4℃，伴惡心嘔吐，意識(shí)稍差?；颊邿o(wú)咳嗽咳痰、無(wú)尿急尿痛、無(wú)腹痛腹瀉等癥狀發(fā)熱原因考慮：1、結(jié)核活動(dòng)？2、肺部感染？3、泌尿系感染？4、PICC導(dǎo)管感染？5、自身免疫性疾病活動(dòng)期？予抽取血培養(yǎng)、行胸部CT、尿常規(guī)、風(fēng)濕免疫、腰穿檢查治療經(jīng)過(guò)-第一次發(fā)熱10血培養(yǎng)回報(bào)：產(chǎn)氣腸桿菌胸部CT：雙肺散在斑片、條索影，考慮為炎性病變；右肺中葉膨脹不全；雙側(cè)胸

膜增厚粘連腰穿：腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常，糖及ADA正常，氯化物119mmol/L，蛋白0.6g/L，

乳酸4.85mmol/L，腦脊液化驗(yàn)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)尿常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常風(fēng)濕免疫：抗核抗體陽(yáng)性，1:100，風(fēng)濕抗體余項(xiàng)正?；颊叽嬖诰Y，根據(jù)藥敏結(jié)果，給予美羅培南抗炎治療治療經(jīng)過(guò)11根據(jù)上述化驗(yàn)及檢查結(jié)果，結(jié)合患者癥狀，考慮患者入

院后即開(kāi)始PICC治療，目前已有51天，不除外導(dǎo)管相

關(guān)性感染。予拔除PICC導(dǎo)管并送普通菌培養(yǎng)導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)：未見(jiàn)異常治療經(jīng)過(guò)12感染源？血培養(yǎng)有陽(yáng)性結(jié)果，抗感染治療療程應(yīng)如何掌

握？第一個(gè)問(wèn)題13入院第79天，患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)40.6℃，意識(shí)恍惚，呼之不應(yīng)，伴惡心嘔吐2次，均為非咖啡色胃內(nèi)容物患者偶有咳嗽，無(wú)痰。無(wú)尿急尿痛、無(wú)腹痛腹瀉等癥狀發(fā)熱原因考慮：1、肺部感染？2、泌尿系感染？3、菌血癥？予抽取血培養(yǎng)、行胸部CT、尿常規(guī)、腰穿檢查治療經(jīng)過(guò)-第二次發(fā)熱14血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：多耐藥肺炎克雷伯菌胸部CT示右肺中葉實(shí)變影，雙肺多發(fā)斑片索條影，考慮炎性改變；心影飽滿；心包少量積液；右側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚粘連床旁胸腔彩超提示雙側(cè)胸腔積液尿常規(guī)示尿潛血1+，尿常規(guī)余項(xiàng)正常腰穿提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)0個(gè)，腦脊液糖、氯化物、蛋白、ADA均正常，乳酸2.67mmol/L。腦脊液結(jié)果較前好轉(zhuǎn)治療經(jīng)過(guò)1516我科考慮本次菌血癥原因?yàn)榉尾扛腥?。是否正確？根據(jù)藥敏結(jié)果，給予美羅培南抗炎治療，2天后體溫漸恢復(fù)正常，

治療1月后停藥。后復(fù)查胸部CT回報(bào)雙肺散在斑片、實(shí)變影，考

慮為炎性改變，右肺中葉膨脹不全；右側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜增

厚粘連；心影飽滿，動(dòng)脈硬化復(fù)查胸部CT炎癥較前稍有好轉(zhuǎn)，仍存在胸腔積液，積液量較前變

化不明顯1月后予停用美羅培南。用藥療程如何掌握？治療經(jīng)過(guò)-第二個(gè)問(wèn)題17入院治療117天，患者出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)37.9℃。發(fā)熱前自覺(jué)發(fā)冷，無(wú)寒戰(zhàn)，患者自訴存在尿路刺激癥狀，無(wú)意識(shí)改變，無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐，

無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉等癥狀。聽(tīng)診雙肺未聞及明顯濕羅音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音3-5次/分。低熱原因考慮：1.泌尿系感染？2.肺部感染？3.結(jié)核活動(dòng)？予血常規(guī)、血沉、CRP、血尿培養(yǎng)、腰穿化驗(yàn)檢查治療經(jīng)過(guò)-第三次發(fā)熱18血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞比率0.785，稍高血沉100mm/hCRP109mg/L抗核抗體陰性血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)尿培養(yǎng)：大腸埃希菌腰穿：白細(xì)胞/蛋白/糖/ADA均正常;乳酸2.68mmol/L;氯化物117mmol/L（患者血氯95mmol/L）?？紤]腰穿結(jié)果較前變化不明顯，較穩(wěn)