肝臟轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)診斷

肝轉(zhuǎn)移瘤

〔secondarytumorsofliver〕肝轉(zhuǎn)移瘤又稱繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。最常見的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見。大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。1整理課件轉(zhuǎn)移途徑門靜脈轉(zhuǎn)移：如消化道及盆腔腫瘤。肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。淋巴回流轉(zhuǎn)移：如膽囊癌。直接蔓延：如胃癌、膽囊癌。2整理課件臨床表現(xiàn)臨床兼有原發(fā)癌病癥及轉(zhuǎn)移癌本身引起病癥，此外，CEA升高有一定意義。★癌胚抗原〔carcino-embryonicantigenCEA〕：大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反響。此種抗原稱為癌胚抗原，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對(duì)大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情開展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。3整理課件乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤乏血供轉(zhuǎn)移最常見，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤。在門靜脈晚期正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度病變，有時(shí)有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動(dòng)的或中心的壞死。乏血供轉(zhuǎn)移瘤要與局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等鑒別。4整理課件乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)5整理課件富血供轉(zhuǎn)移瘤富血供轉(zhuǎn)移瘤不常見。原發(fā)腫瘤多見于腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射比照劑后約35秒的動(dòng)脈晚期顯示最正確。盡管乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動(dòng)脈期檢查沒有任何優(yōu)勢(shì)。富血供轉(zhuǎn)移瘤需要與其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等鑒別。6整理課件臨床與預(yù)后轉(zhuǎn)移瘤幾乎都會(huì)對(duì)肝臟造成損傷。肝轉(zhuǎn)移瘤組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相似。右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉，囊性胰癌腺轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟可出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對(duì)追溯組織來源提供線索。肝轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等。7整理課件臨床與預(yù)后傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解病癥與存活。肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效〔5年生存率為69%〕。8整理課件臨床與預(yù)后囊性肝轉(zhuǎn)移瘤多見于卵巢黏液性癌、結(jié)腸癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和類癌。牛眼征或靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤暈環(huán)可能是癌細(xì)胞增殖區(qū)和正常肝實(shí)質(zhì)的壓縮結(jié)合部。這種表現(xiàn)多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤。但這種表現(xiàn)并不是轉(zhuǎn)移瘤特有，也可以在原發(fā)性惡性肝腫瘤(如肝癌)和良性肝腫瘤(如糖原貯積病腺瘤)所表現(xiàn)。類似表現(xiàn)還可以見于肝膿腫。9整理課件肝轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)超聲檢查轉(zhuǎn)移瘤的囊變?yōu)榈突芈?、等回聲或?qiáng)回聲。轉(zhuǎn)移瘤在磁共振成像T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2WI周圍大片水腫高度提示惡性轉(zhuǎn)移瘤。轉(zhuǎn)移瘤MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征與CECT相同。轉(zhuǎn)移瘤的鈣化可表現(xiàn)為密集的強(qiáng)回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤通常會(huì)看到這種表現(xiàn)。10整理課件脂肪肝與肝轉(zhuǎn)移彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時(shí)這些地區(qū)的脂肪變性沒有明確的腫塊，也沒有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT檢查時(shí)乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對(duì)病變通常能更好地顯示。對(duì)脂肪肝病人的轉(zhuǎn)移瘤檢查最好做MRI或超聲。11整理課件轉(zhuǎn)移瘤在早期門脈期難顯示(左〕,在平掃那么能更好地表現(xiàn)12整理課件肝右葉脂肪變性，CT沒有發(fā)現(xiàn)病變，超聲在同一地區(qū)發(fā)現(xiàn)多個(gè)病變13整理課件超聲檢查超聲檢查轉(zhuǎn)移瘤的囊變?yōu)榈突芈?、等回聲或?qiáng)回聲。牛眼征或靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤暈環(huán)可能是癌細(xì)胞增殖區(qū)和正常肝實(shí)質(zhì)的壓縮結(jié)合部。這種表現(xiàn)多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤。但這種表現(xiàn)并不是轉(zhuǎn)移瘤特有，也可以在原發(fā)性惡性肝腫瘤(如肝癌)和良性肝腫瘤(如糖原貯積病腺瘤)所表現(xiàn)。類似表現(xiàn)還可以見于肝膿腫。轉(zhuǎn)移瘤的鈣化可表現(xiàn)為密集的強(qiáng)回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤通常會(huì)看到這種表現(xiàn)。14整理課件局限性病變:靶形或牛眼征轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征15整理課件結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化

16整理課件肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對(duì)缺乏，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。當(dāng)病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時(shí)，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔征〞。隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴(kuò)大而包圍它的瘤組織較小時(shí)，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅征〞。轉(zhuǎn)移灶外圍肝細(xì)胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔征〞與“圈餅征〞之間時(shí)稱“牛眼征〞。當(dāng)腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時(shí),形似完全囊性變時(shí)，稱“囊樣壞死〞征。有時(shí)瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁結(jié)節(jié)征〞。17整理課件肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團(tuán)塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液-液面征〞，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。腫瘤的壞死或出血致營(yíng)養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個(gè)病灶鈣化，而多發(fā)性細(xì)點(diǎn)狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)，最常見于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對(duì)高密度或等密度影。18整理課件肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強(qiáng)化形式多樣。多數(shù)人認(rèn)為以門脈供血為主。有作者認(rèn)為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈次之。從肝動(dòng)脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強(qiáng)，同一病例中同一時(shí)期常出現(xiàn)多種強(qiáng)化征象，小病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，病灶越大，門脈期強(qiáng)化越顯著，說明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)愈活潑，血供越豐富，所以邊緣性強(qiáng)化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強(qiáng)化方式。19整理課件肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤一些少見的強(qiáng)化表現(xiàn)，如小病灶中央?yún)^(qū)明顯點(diǎn)狀強(qiáng)化，多與肝動(dòng)脈供血有關(guān)；整個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化，可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān)；網(wǎng)格樣及車輻輪狀強(qiáng)化，為多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成分隔有關(guān)。增強(qiáng)延遲后掃描局部病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關(guān)。靜脈早顯是動(dòng)靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富的腫瘤。20整理課件肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；囊變、鈣化等；界不清或清楚。增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化，境界清楚。“牛眼征〞：表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)。21整理課件CT：大局部多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征。環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門脈瘤栓。轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)22整理課件肝轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)：T1WI為稍低信號(hào)；T2WI為稍高信號(hào)?！碍h(huán)靶征〞：腫瘤中心T1WI為低信號(hào)；T2WI為高信號(hào)?！傲镰h(huán)征〞或“暈征〞：T2WI瘤周呈高信號(hào)環(huán)〔與腫瘤周邊水腫或豐富血供有關(guān)〕。23整理課件胃癌肝轉(zhuǎn)移，多結(jié)節(jié)邊緣性強(qiáng)化，局部中心壞死，呈“牛眼征〞表現(xiàn)。膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，壞死腔不規(guī)那么，形如“壁結(jié)節(jié)征〞。24整理課件腹腔肉瘤肝轉(zhuǎn)移，瘤灶壞死液化形成“液-液面征〞。肝癌肝轉(zhuǎn)移，合并腹水，可見典型環(huán)形強(qiáng)化。25整理課件直腸癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)鈣化。胃癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)出血。26整理課件富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變(神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤局部肺及乳腺癌〕；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌〔結(jié)腸、卵巢癌等〕卵巢癌多為腹膜、肝外表漿液性種植轉(zhuǎn)移。

囊性轉(zhuǎn)移灶27整理課件結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸和直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移，根治性切除術(shù)后，有長(zhǎng)期存活甚至治愈的可能性。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可切除的10%~20%獲益5年存活率30%~40%。不可切除的80%~90%靜脈化療、動(dòng)脈化療、其他。在CT檢查出肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化的未知原發(fā)性腫瘤中，結(jié)腸癌是最可能的原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移瘤鈣化少見，可以發(fā)生在結(jié)腸、胃、乳腺、胰腺內(nèi)分泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的轉(zhuǎn)移。28整理課件肝右葉+4段=85%被切除保存1段+2段+3段無需輔助化療結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除29整理課件結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的規(guī)律結(jié)直腸癌常僅向肝臟轉(zhuǎn)移。同步轉(zhuǎn)移的占患者的15%~30%。3年內(nèi)異時(shí)轉(zhuǎn)移的占患者的15%~30%。未治病例中位存活通常報(bào)道為6-18月。沒有自然長(zhǎng)期存活者。30整理課件結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌同期肝切除的適應(yīng)證肝外轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)的影響(最常見部位)：★淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肝蒂=是?刮除術(shù)；腹腔動(dòng)脈或它處=否?！锔鼓まD(zhuǎn)移=否。★肺轉(zhuǎn)移：如果能切除=是；如果不能切除=否?！锕寝D(zhuǎn)移=否。31整理課件結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌肝切除后5年存活率作者年份例數(shù)手術(shù)死亡率生存率

FosterIwatsukiNordlingerAdsonHughesScheeleRosenAFCGayowskiFongMinigawaErcolaniChotiAdamAbdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%--5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38%34%58%41%58%32整理課件結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可切除的10%~20%不可切除的80%~90%獲益5年存活率30%~40%靜脈化療動(dòng)脈化療其他33整理課件需經(jīng)全身化療后切除的肝轉(zhuǎn)移癌作者

年份患者化療二次切除5年生存Levi199298Fu-Fol-Oxali18(19%)-Fowler1992-Fu-Fol11-Bismuth1996330Fu-Fol-Oxali53(16%)40%Giachetti1999389Fu-Fol-Oxali77(20%)50%Adam2001701Fu-Fol-Oxali95(14%)39%Wein200153Fu-Fol6(11%)-Rivoire2002131Fu-Fol-Oxali57(43%)-Roth200228Fu-Fol-Ox-Irino6(21%)-Alberts200339Fu-Fol-Oxali14(36%)-Ichou200326Fu-Fol-Ox-Irino14(54%)-Pozzo200456Fu-Fol-Irino13(33%)-Fu-Fol—Fu-Fol方案：第1天LOHP；第2天CPT-11；第3天Fu-Fol方案：CF200mg/m2d1(CF-葉酸鈣)；5Fu400mg/m2bolusd1；5Fu2.4-3.6g/ivconti。Oxali—oxaliplatin(LOHP),草酸鉑(奧沙利鉑)；Irino—Irinotecan,CPT-11，開普拓Campto34整理課件PatientsatriskNo1yr2yrs3yrs4yrs5yrsOnly1hepatectomy4162671691208360Only2hepatectomies13980372719133h