第6章脊柱區(qū)5-病例分析課件

人民衛(wèi)生出版社87年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《》病例分析

1.腰椎間盤突出

50歲男性，搬重物時(shí)，突感腰部劇烈疼痛，隨后腰部活動(dòng)困難，被急速送院就診。患者自訴近年來(lái)曾多次出現(xiàn)腰部僵直性疼痛，彎腰或搬舉重物時(shí)加重。此次疼痛異常劇烈，當(dāng)時(shí)感覺(jué)脊柱下部有“彈響”，疼痛向右側(cè)大腿和小腿后面延伸；右側(cè)小腿外側(cè)、足和小趾麻木。檢查見(jiàn)患者腰部彎向右側(cè)，第5腰椎下方有明顯壓痛；右下肢伸直后抬高時(shí)疼痛明顯，右大腿沿坐骨神經(jīng)有壓痛。CT檢查顯示腰5～骶1椎間盤突出。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問(wèn)題：

(1)什么是椎間盤突出？

(2)哪些部位的椎間盤易發(fā)生突出？為什么？

(3)脊柱側(cè)彎與椎間盤突出的部位有什么關(guān)系？

(4)該腰椎間盤突出的患者腰部彎向右側(cè)說(shuō)明什么？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析：椎間盤位于相鄰椎骨之間，由纖維環(huán)、髓核和軟骨板構(gòu)成。椎間盤具有連結(jié)椎骨、吸收壓力、提供彈性、減小震蕩等功能。椎間盤可因變性出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，髓核突出至椎管或椎間孔，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，引起一系列臨床癥狀，形成椎間盤突出癥。脊柱頸區(qū)和腰區(qū)的椎間盤相對(duì)較厚，頸部和腰部的活動(dòng)范圍較大，因此椎間盤突出常發(fā)生在頸部或腰部。頸部尤以頸5～6和頸6～7椎骨間的椎間盤突出為多見(jiàn)。腰部椎間盤突出則多見(jiàn)于第4～5腰椎和第5腰椎與骶骨之間的椎間盤。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

2.流行性腦脊髓膜炎小學(xué)二年級(jí)男孩，因發(fā)燒、咳嗽、嘔吐入院。醫(yī)生詢問(wèn)得知，患兒數(shù)日前開(kāi)始輕度發(fā)燒、咳嗽、喉嚨痛。因癥狀加重，并出現(xiàn)劇烈頭痛，急送就醫(yī)。檢查見(jiàn)：患兒精神萎靡，時(shí)常噴瀉狀嘔吐；體溫39.5℃；皮膚見(jiàn)點(diǎn)狀出血點(diǎn)，頸僵直?；?yàn)白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞比例增加。疑流行性腦脊髓膜炎。為確診，抽取腦脊液做化驗(yàn)檢查。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問(wèn)題：

(1)腰椎穿刺應(yīng)在哪里進(jìn)行？為什么？

(2)腰椎穿刺需經(jīng)哪些層次結(jié)構(gòu)？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析：腰椎穿刺，即蛛網(wǎng)膜下隙穿刺。通常選擇第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突之間進(jìn)行。因該處蛛網(wǎng)膜下隙中無(wú)脊髓，僅含馬尾，而馬尾游蕩在腦脊液中，不易被穿刺針損傷。穿刺時(shí)，針頭依次需經(jīng)過(guò)：皮膚、皮下脂肪、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。由于硬脊膜較堅(jiān)韌，穿刺針穿過(guò)時(shí)，有突破感。針頭一旦進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，就會(huì)有腦脊液流出。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

3.硬膜外麻醉

患者，女性，63歲。右下肢大隱靜脈嚴(yán)重曲張，伴有小腿腫脹、疼痛，色素沉著。入院經(jīng)檢查后，準(zhǔn)備為其實(shí)施大隱靜脈切除手術(shù)。術(shù)前在第2-3腰椎棘突間穿刺實(shí)施硬膜外麻醉。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析：脊髓的表面被覆三層膜，由外向內(nèi)依次為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜之間、硬脊膜與椎管骨膜、黃韌帶之間均存在潛在性腔隙。其中硬脊膜與椎管骨膜、黃韌帶之間的間隙為硬膜外隙。硬膜外隙內(nèi)正常呈負(fù)壓，除含脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、竇椎神經(jīng)和淋巴管等，更主要的是有脊神經(jīng)根通過(guò)。此隙上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。硬膜外麻醉，就是將麻醉藥物注入此隙，通過(guò)滲透以阻滯硬膜外隙內(nèi)的脊神經(jīng)根。由于硬脊膜緊密附著于枕骨大孔邊緣，故此隙上端封閉，不與顱內(nèi)相通。因此硬膜外麻醉時(shí)，麻醉劑不會(huì)進(jìn)入顱內(nèi)而造成腦干的麻醉。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

4.胸腰段脊柱脊髓損傷

男性建筑民工，40歲，失腳從高處墜落，臀部著地摔傷。急送醫(yī)院就診。

CT檢查見(jiàn)第11胸椎壓縮骨折，脊髓受壓。局部明顯壓痛，雙下肢癱瘓，感覺(jué)喪失。診斷：胸腰段脊柱脊髓損傷。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析：胸段和腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)各有特點(diǎn)，胸段脊柱活動(dòng)度較小。而腰椎活動(dòng)范圍大，可作廣泛的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。胸腰段脊柱是較穩(wěn)定的胸段脊柱向較活動(dòng)的腰段脊柱的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，是從胸曲向腰曲的過(guò)渡處，同是也是胸椎的冠狀關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)向腰椎的矢狀關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的移行處。研究表明，上述這些因素使得胸腰段脊柱容易遭受異常負(fù)荷的損傷，因此胸腰段脊柱損傷較為常見(jiàn)。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

成人脊髓節(jié)段與椎骨椎體的對(duì)應(yīng)關(guān)系有如下規(guī)律：脊髓頸1~4節(jié)段與同序數(shù)椎體相對(duì)應(yīng)；頸5~8和胸1~4脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上一個(gè)相對(duì)應(yīng)；胸5-8脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上二個(gè)相對(duì)應(yīng)；胸9~12脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上三個(gè)相對(duì)應(yīng)；腰1~5脊髓節(jié)段與第10~11胸椎體相對(duì)應(yīng)；骶1~5脊髓和尾1節(jié)段與第12胸椎和第1腰椎體相對(duì)應(yīng)。該患者損傷了第11胸椎，對(duì)應(yīng)損傷的可能是5個(gè)腰脊髓節(jié)段中的下位數(shù)個(gè)。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

該患者屬脊髓橫斷性損傷，除了一般性淺感覺(jué)喪失以外，