心律失常-持續(xù)性室性心動過速臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）

心律失常—持續(xù)性室性心動過速臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、心律失常—持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行經(jīng)導(dǎo)管消融或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"室性心律失常中國專家共識》（中國起搏與電生理雜志2016,30卷，4期）和《\t"22:10000/pc/cp/_blank"ESC2015年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(EHJ2015,69卷,41期)等國內(nèi)外治療指南.1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑矇、暈厥等。2.心電圖表現(xiàn)：（1）異位激動起源于希氏束分叉以下。（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。（3）頻率100-250次/分的心動過速。3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的室速。4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過詳細(xì)的病史、體格檢查，并經(jīng)過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼。2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目必需的檢查項目：1)心電圖；2)血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；3)肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標(biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4)超聲心動圖檢查、胸片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目1)信號平均心電圖、\t"22:10000/pc/cp/_blank"平板運(yùn)動試驗、24小時動態(tài)心電圖（Holter）2)冠狀動脈造影、心內(nèi)膜活檢、心臟核磁共振、電生理檢查3)遺傳性心律失?；驒z測（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"室性心律失常中國專家共識》（中國起搏與電生理雜志2016,30卷，4期）和\t"22:10000/pc/cp/_blank"ESC2015年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(EHJ2015,69卷,41期)等國內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。1.明確室速診斷，獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救、治療的知情同意。2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，決定終止室速方式：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止室速；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。3.篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（2）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD植入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD植入術(shù)手術(shù)流程”。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)＋或ICD植入術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD植入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。2.手術(shù)內(nèi)置物：ICD植入術(shù)中需要“植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”。3.術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。（九）術(shù)后恢復(fù)3-7天。1.需復(fù)查心電圖。2.ICD植入術(shù)者出院前，需復(fù)查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術(shù)傷口愈合良好。3.植入的ICD工作正常。（十一）變異及原因分析。1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴(yán)重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD植入術(shù)。2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD植入術(shù)以確?；颊唛L期的安全性。3.植入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調(diào)整用藥。4.需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行永久起搏器植入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后。5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、心律失?！掷m(xù)性室性心動過速臨床路徑表單1（EPS＋RFCA）適用對象：第一診斷持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）；行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS＋RFCA）(ICD-9-CM-3：37.26+(37.34/37.94))患者姓名_________性別_________年齡_________門診號________住院號_________住院日期________年______月_______日出院日期______年_____月_______日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天時間急診處理住院第1天住院第2天診療工作□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□評價心電圖□詢問病史□檢查生命體征，體格檢查□完成血流動力學(xué)評估□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復(fù)律□如果血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施□如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律□評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項化驗結(jié)果，對癥處理□準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□AMI/一過性缺血采用“PCI流程表”□特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”□需要植入ICD采用“ICD植入術(shù)流程表”□上級醫(yī)師查房□分析病因、危險分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估□確定下一步治療方案□完成病歷書寫□向家屬交代可能的風(fēng)險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)□完成術(shù)前準(zhǔn)備□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□急診科護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理□每小時測量記錄生命體征□臥床、必要時禁食水□心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□血清心肌標(biāo)記物測定、血常規(guī)＋電解質(zhì)、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）□動脈血氣分析□凝血功能□麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）□直流電復(fù)律（按需）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選）□口服/靜脈抗心律失常藥物□針對異?；炛笜?biāo)進(jìn)行復(fù)查□超聲心動檢查、胸片長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□Holter□信號平均心電圖（按需）□\t"22:10000/pc/cp/_blank"平板運(yùn)動試驗（按需）□遺傳性心律失?；驒z測（按需）□心臟（MRI）（按需）□抗心律失常藥（按需）□補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□明日局麻下行EPS＋RFCA術(shù)□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□繼續(xù)補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）護(hù)理工作□特級護(hù)理□協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費(fèi)等手續(xù)□取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動變異□無

□有，原因：□無

□有，原因：□無

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第4天（手術(shù)后第1天）住院第5天（出院日）診療工作□術(shù)前ECG□術(shù)后傷口觀察。□術(shù)后給予抗菌藥物（必要時）□EPS＋RFCA術(shù)后患者有植入ICD指證，轉(zhuǎn)入“ICD植入術(shù)流程”□術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□安排術(shù)后相關(guān)檢查□確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□今日行EPS＋RFCA手術(shù)□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□EPS＋RFCA術(shù)后護(hù)理□臥床□吸氧（必要時）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑□換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后24小時解除包扎，局部聽診有無雜音）□繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）□Holter出院醫(yī)囑：□出院醫(yī)囑□出院帶藥：繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）□預(yù)約復(fù)查時間護(hù)理工作□術(shù)前宣教□心理及生活護(hù)理EPS+RFCA術(shù)中如□穿刺動脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫8小時，平臥8-12小時，24小時后解除包扎□穿刺靜脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫4小時，平臥8-12小時后可下地活動□配合醫(yī)師傷口換藥□心理及生活護(hù)理□辦理出院□出院宣教變異□無

□有，原因：□無

□有，原因：□無

□有，原因：□無

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、心律失?！掷m(xù)性室性心動過速臨床路徑執(zhí)行表單2（ICD）*適用對象：第一診斷持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）；植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）患者姓名_________性別_________年齡_________門診號________住院號_________住院日期________年______月_______日出院日期______年_____月_______日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天時間急診處理住院第1天住院第2天診療工作□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□評價心電圖□詢問病史□檢查生命體征，體格檢查□完成血流動力學(xué)評估□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復(fù)律□如果血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施□如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律□評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項化驗結(jié)果，對癥處理□準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□AMI/一過性缺血采用“PCI流程表”□特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”□需要植入ICD采用“ICD植入術(shù)流程表”□上級醫(yī)師查房□分析病因、危險分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估□確定下一步治療方案□完成病歷書寫□向家屬交代可能的風(fēng)險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□確定患者是否需要進(jìn)行ICD植入術(shù)□完成術(shù)前準(zhǔn)備□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□急診科護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理□每小時測量記錄生命體征□臥床、禁食水（必要時）□心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□血清心肌標(biāo)記物測定□血常規(guī)＋電解質(zhì)□動脈血氣分析□凝血功能尿常規(guī)、便常規(guī)；□肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；□麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）□直流電復(fù)律（按需）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選）□口服/靜脈抗心律失常藥物□針對異常化驗指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查□超聲心動檢查、胸片長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□Holter（按需）□信號平均心電圖（按需）□\t"22:10000/pc/cp/_blank"平板運(yùn)動試驗（按需）□遺傳性心律失?；驒z測（按需）□心臟（MRI）（按需）□抗心律失常藥（按需）□補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□明日全麻下行ICD植入術(shù)□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前禁食水□術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□繼續(xù)補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）護(hù)理工作□特級護(hù)理□協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費(fèi)等手續(xù)□取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動變異□無

□有，原因：□無

□有，原因：□無

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第4天（手術(shù)后第1天）診療工作□術(shù)前心電圖□術(shù)后傷口觀察?！跣g(shù)后給予抗菌藥物□術(shù)后心電圖□術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□術(shù)后預(yù)防性給予抗菌藥物□安排術(shù)后相關(guān)檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□今日行ICD植入手術(shù)□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）長期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□全麻下ICD植入術(shù)后護(hù)理□臥床□吸氧（必要時）□預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）長期醫(yī)囑□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□全麻下ICD植入術(shù)后護(hù)理□心電、血壓監(jiān)測□預(yù)防性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑□換藥1次（行ICD植入者晨起解除加壓包扎，局部換藥）□繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）□補(bǔ)充電解質(zhì)（按需）□心電圖護(hù)理工作□術(shù)前宣教□心理及生活護(hù)理□行ICD植入術(shù)者，術(shù)后局部加壓包扎至次日晨，臥床24小時□配合醫(yī)師傷口換藥□術(shù)后心理及生活護(hù)理變異□無

□有，原因：□無

□有，原因：□無

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（出院日）住院第6-9天診療工