中耳膽脂瘤開放式與完壁式鼓室成形伴聽骨鏈重建的療效比較

中耳膽脂瘤開放式與完壁式鼓室成形伴聽骨鏈重建的療效比較

鼓室成形術已成為治療中耳膽脂瘤的最有效方法。另一方面，病變完全切除。另一方面，重建中耳聽骨鏈以提高聽力。術中假體聽骨的應用則解決了自身聽骨破壞。本文回顧2009年1月~2010年12月我院分別采用開放式與完壁式鼓室成形伴聽骨鏈重建手術治療的中耳膽脂瘤患者資料,對術后效果加以分析。1材料和方法1.1病例資料及手術方法收集2009年1月~2010年12月我科初次行開放式或完壁式鼓室成形術伴一期聽骨鏈重建術的84例(90耳)中耳膽脂瘤患者資料。84例患者中男44例,女40例;年齡20~54歲,平均年齡(35.2±4.5)歲,病程1~30年;左48耳,右42耳。其中46耳行開放式鼓室成形伴一期聽骨鏈重建術;44耳行完壁式鼓室成形伴一期聽骨鏈重建術。所有患者術前常規(guī)行純音測聽、聲導抗、耳聲發(fā)射和聽性腦干反應檢查?；颊咝g前1個月無明顯流膿,入院前使用抗生素滴耳液控制感染。1.2聽骨鏈浚重建開放式鼓室成形術伴一期聽骨鏈重建術:患者全身麻醉后,取耳后C形切口。乳突輪廓化,開放鼓竇、上鼓室,磨低骨性外耳道后壁及面神經嵴,探查和清理鼓室內膽脂瘤及肉芽組織,探查并去除病變聽小骨,開放上鼓室。若鐙骨板上結構正常,則置入部分聽骨鏈贗復物(partialossicularreplacementrosthesis,PORP),若有缺損或病變,則置入全聽骨鏈贗復物(totalossicularreplacementprosthesis,TORP)。用骨粉和耳甲腔軟骨常規(guī)作上鼓室外側壁重建,開大耳甲腔,取自體顳肌筋膜作鼓膜修補,在聽骨贗復物與鼓膜之間墊以小片薄軟骨片,鼓室內墊小塊明膠海綿防止鼓膜內陷,并保持聽骨贗復物的穩(wěn)定性,用自體骨粉或肌瓣填塞縮小乳突腔,外耳道內置入紅霉素油紗條,見圖1。完壁式鼓室成形術伴一期聽骨鏈重建術:患者全身麻醉后,取耳后C形切口,先取顳肌筋膜備用,作一蒂在前側肌骨膜瓣,篩區(qū)入路,開放鼓竇及乳突,使乳突輪廓化。開放上鼓室,清除上鼓室病變。然后經乳突側開放面神經隱窩及后鼓室竇,清除后鼓室病變。應完整切除膽脂瘤基質,若病變已累及錘骨頭,整個錘骨應一并切除。暴露咽鼓管上隱窩,同時從外耳道后方及外耳道清除病變組織。根據(jù)聽骨損失的不同情況采取不同的聽骨鏈重建方式。若鐙骨板上結構正常,則置入部分聽骨鏈贗復物,若有缺損或病變,則置入全聽骨鏈贗復物。顳肌筋膜內襯法修補鼓膜。耳后肌骨膜瓣乳突側貼附外耳道上后壁.耳道內填塞明膠海綿及抗生素碘仿紗條。1.3癥及聽力學指標所有患者術后常規(guī)隨訪24個月,評估術后并發(fā)癥及聽力學指標,包括0.5、1、2、4kHz純音氣導平均聽閾、平均氣骨導差及聽力重建成功率(氣骨導差<20dB患者例數(shù)比)。1.4組差異檢驗采用SAS6.12軟件進行統(tǒng)計學分析,組間差異采用四格表資料χ2的檢驗,結果采用行×列表資料的χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。2手術前后氣骨導差比較行開放式鼓室成形術伴一期聽骨鏈重建術的43例(46耳)患者,術后常規(guī)隨訪24個月,術后全部干耳,干耳率100%。未發(fā)現(xiàn)鼓膜內陷袋形成及膽脂瘤復發(fā)。所有患者在術前、后氣導平均聽閾和氣骨導差均有明顯下降,氣導平均聽閾降低15.2dB,氣骨導差較術前縮小12.3dB。29例患者氣骨導差<20dB,聽力重建總成功率62.8%。行完壁式鼓室成形術伴一期聽骨鏈重建術的41例(44耳)患者,術后32耳干耳,干耳率達81.8%。術后干耳患者獲短而大、干燥上皮化的耳道,移植的顳肌筋膜愈合良好。人工鼓膜生長良好。部分未干耳患者隨訪中發(fā)現(xiàn)外耳道肉芽生長,有4耳鼓室腔內膽脂瘤復發(fā)致鼓膜穿孔?？傮w來看,所有患者在術前、后氣導平均聽閾和氣骨導差均有明顯下降,氣導平均聽閾降低18.3dB,氣骨導差較術前縮小13.5dB。30例患者氣骨導差<20dB,聽力重建總成功率68.4%。具體見表1,2。3骨鏈重建的適應證中耳膽脂瘤的外科手術目的包括去除病灶、保留和重建聽力。近年來,患者對術后聽力保留的要求提高,以根除病灶、破壞聽力為特點的乳突根治術已逐漸被各種類型的鼓室成形伴或不伴聽骨鏈重建術式所代替。中耳膽脂瘤患者的手術治療主要采用開放式或完壁式鼓室成形伴聽骨鏈重建術。隨著人工鈦聽骨的應用、骨粉和軟骨片重建上鼓室外側壁及移植膜之間墊以軟骨片等技術的完善提高,開放式鼓室成形伴聽骨鏈重建術重建效果基本能達到完壁式水平,且術后干耳率高,術后復發(fā)的風險小。越來越受到臨床醫(yī)師的廣泛應用。本研究中,對于中耳膽脂瘤患者,開放式鼓室成形伴一期聽骨鏈重建術后干耳率達100%,聽力重建總體成功率62.8%。雖聽力重建率較完璧式鼓室成形術略低,但隨訪24個月未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復發(fā),且干耳率明顯高于完璧式鼓室成形術的84.2%,表明該術式安全性較高。聽骨鏈重建成功的關鍵主要取決于術腔感染控制、咽鼓管功能、病變范圍、聽骨贗復物材料和手術水平。病變殘留部位多在上鼓室前、咽鼓管上隱窩及面神經隱窩等死角,術后膽脂瘤復發(fā),且不易被發(fā)現(xiàn)。為徹底清除病變是手術成功的關鍵所在。重視手術適應證的選擇。治療過程中應根據(jù)顳骨CT、聽力學檢查及臨床特征,選擇適當?shù)氖中g徑路及術式。完壁式乳突根治并鼓室成形術適于外耳道骨壁完整、中下鼓室無不可逆病變、無顱內外并發(fā)癥和咽鼓管通暢的各種類型的慢性