腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用置管方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用置管方法

自1858年首次報(bào)告以來(lái)，它經(jīng)歷了100多年的歷史。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的置管方法可分為兩大類,即鼻腸置管和胃腸造口。為了便于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的普及,現(xiàn)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用置管方法作一簡(jiǎn)介。營(yíng)養(yǎng)管的布置手術(shù)置管法:用于剖腹手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前先將營(yíng)養(yǎng)管預(yù)置入胃,術(shù)中在直視下調(diào)整至相應(yīng)部位。其優(yōu)點(diǎn)是管端定位準(zhǔn)確,喂養(yǎng)安全性高。缺點(diǎn)為侵入性操作,僅適用于手術(shù)患者。1.胃管載營(yíng)養(yǎng)管法:術(shù)前插胃管時(shí),將營(yíng)養(yǎng)管插入胃管前端側(cè)孔。術(shù)中胃腸吻合時(shí)將導(dǎo)管經(jīng)吻合口取出,分開(kāi)兩管,胃管留于胃內(nèi)作減壓,營(yíng)養(yǎng)管末端送至輸出袢30～40cm處。2.營(yíng)養(yǎng)管載胃管法(PS管):術(shù)前插入同胃管,術(shù)中吻合完成后,將此組合導(dǎo)管送至吻合口遠(yuǎn)端30～40cm,然后隔著腸壁使兩管前端分離,再將胃管拉回到吻合口附近。如行肝膽脾等無(wú)胃腸吻合口的手術(shù),則PS管應(yīng)在胃內(nèi)脫開(kāi),然后捏擠著力點(diǎn)將營(yíng)養(yǎng)管送至十二指腸內(nèi)。3.雙腔管:同時(shí)具有兩個(gè)管腔,較粗的作胃腸減壓,較細(xì)的通向末端用以輸注營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)中將胃管側(cè)孔留于胃內(nèi),尖端營(yíng)養(yǎng)管側(cè)孔置于腸內(nèi)。4.三腔管(Moss管):1977年Moss將一種特殊的三腔鼻腸氣囊管應(yīng)用于臨床。其中較大的一腔用于吸引減壓;營(yíng)養(yǎng)管腔直通管端,用于腸道營(yíng)養(yǎng);另一較短的腔為氣囊充水管,充水后置于胃底賁門(mén)處,以防食道內(nèi)氣體進(jìn)入胃腔。5.四腔二囊管(Peustow-Olander管):管前端有二個(gè)氣囊,各自連接一充氣管腔,用于術(shù)中推擠。另兩個(gè)管腔分別為減壓與營(yíng)養(yǎng)之用。非手術(shù)置管法用于非剖腹手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)支持。這類導(dǎo)管口徑較小,放置前要選擇一側(cè)通暢的鼻孔,測(cè)量鼻尖至耳垂、耳垂至劍突的距離(二者相加為營(yíng)養(yǎng)管到達(dá)胃內(nèi)的長(zhǎng)度),同時(shí)向病人說(shuō)明置管方法和目的,以減少顧慮取得合作。該法較受歡迎,其原因主要有:①口徑小,易耐受;②非侵入性,不需剖腹;③如營(yíng)養(yǎng)管意外脫出可重新置管。主要缺點(diǎn)是管端位置不十分明確。1.胃腸蠕動(dòng)自行推入法:①重頭管:將營(yíng)養(yǎng)管重頭放入口中,囑病人慢慢吞入胃內(nèi),另一導(dǎo)管從鼻腔插入至口咽部,用血管鉗拉出口外連接營(yíng)養(yǎng)管,再將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻腔導(dǎo)出,這樣胃內(nèi)導(dǎo)管遠(yuǎn)端即可隨胃腸蠕動(dòng)前進(jìn)。整個(gè)過(guò)程需1～2d。輸注營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)X線透視明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管重頭以前曾用水銀袋,因破漏可導(dǎo)致汞中毒,現(xiàn)多采用鎢粒。亦有以鋼珠、明膠塊和充氣囊替代。②螺旋管:此管用硅橡膠制成,長(zhǎng)20cm,遠(yuǎn)段形成5個(gè)直徑約4cm螺旋袢。此袢在插入支撐導(dǎo)絲后立即變直,易于經(jīng)鼻插入;退出導(dǎo)絲后,胃腸蠕動(dòng)可推動(dòng)螺旋袢進(jìn)入腸內(nèi)。輸注營(yíng)養(yǎng)前也需X線定位,有時(shí)螺旋袢可在胃內(nèi)纏繞。2.可控導(dǎo)向鋼絲置管:此管前端有一防酸橄欖明膠,內(nèi)有導(dǎo)向鋼絲,通過(guò)拉動(dòng)導(dǎo)向鋼絲內(nèi)的另一鋼絲調(diào)整方向。導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃竇,在熒光屏下進(jìn)一步插至十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段。置管完成后即可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。3.內(nèi)鏡置管:如前兩種方法失敗,可采用內(nèi)鏡下置管。在內(nèi)鏡插入預(yù)定腸段后,從活檢通道放入營(yíng)養(yǎng)管,直視下調(diào)整到位。退出內(nèi)鏡,將營(yíng)養(yǎng)管由經(jīng)口改成經(jīng)鼻插入。亦可用活檢鉗夾住鼻腸管,隨內(nèi)鏡一起置入腸腔內(nèi)。固定皮膚縫接處口咽部局麻后,先經(jīng)口插入胃管,在食指引導(dǎo)下經(jīng)口將一彎鉗插向梨狀隱窩,鉗尖向側(cè)前方頂起皮膚,在鉗尖部作皮膚戳孔,將另一彎鉗通過(guò)戳孔伸入口咽部,把胃管上端拉出,皮膚縫線固定。開(kāi)腹固定術(shù)局麻或全麻下,取左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣切口,分離牽開(kāi)胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘,游離食管,在鎖骨平面上方2～3cm處縱向切開(kāi)食管,將喂養(yǎng)管插入,向下送至胃內(nèi),切口縫合固定。胃造口一、手術(shù)與胃口1.包囊縫合內(nèi)固定該法操作簡(jiǎn)單,適用于高危病人或暫時(shí)性腸道營(yíng)養(yǎng)。顯露胃體,在前壁中部作一荷包縫合。在荷包中央切開(kāi)胃壁,置入喂養(yǎng)管,遠(yuǎn)端插至十二指腸內(nèi),結(jié)扎荷包縫線,在距原縫線1cm處作第二層縫合。腹壁戳孔,引出喂養(yǎng)管。2.lewellt縫合在胃前壁戳孔,插入營(yíng)養(yǎng)管,周圍行荷包縫合,將導(dǎo)管向近端胃壁靠近,于其前方行長(zhǎng)5cm的Lembert縫合,將導(dǎo)管包埋于胃壁上。腹壁戳孔,引出導(dǎo)管。3.胃壁管縫合法適用于永久性胃造口者。顯露胃體后,在前壁作長(zhǎng)方形全層胃片(長(zhǎng)10cm,寬5cm),底部向大彎側(cè)延伸。間斷全層縫合和漿肌層縫合關(guān)閉胃缺損至胃片底部,插入喂養(yǎng)管,繞管縫合胃片以形成胃壁管。在左上腹作小切口,將胃壁管拖出固定。4.營(yíng)養(yǎng)管t管內(nèi)安裝近年來(lái)我們采用一種自行設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用雙腔T管即PSII管,臨床證實(shí)效果良好。PSII管由兩根不同的導(dǎo)管組成。其一為減壓管(22～24號(hào)T管),另一為營(yíng)養(yǎng)管(內(nèi)徑為2mm的硅膠管,其前端為14號(hào)硅膠管)。營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)T管腔,并在距T管直臂口5cm處引出。安置方法:當(dāng)胃腸吻合口前壁即將完成時(shí),用彎鉗從吻合口伸入,在胃竇前壁戳出并引入另一彎鉗將PSII管從吻合口拉入胃腔并引出胃外。從T管橫臂引出的營(yíng)養(yǎng)管可向輸出袢送入30cm。營(yíng)養(yǎng)管穿過(guò)胃壁和腹壁時(shí)均在T管直臂管腔內(nèi)行走,避免了兩根管子通過(guò)同一戳孔并行穿出而出現(xiàn)的滲漏。二、垂直流進(jìn)法:10月20日,進(jìn)胃管至6.將內(nèi)鏡插入胃內(nèi),注入氣體使胃腔膨脹,胃前壁與腹壁貼緊。借助內(nèi)鏡強(qiáng)光定位,局麻后作一小切口,用套管針經(jīng)腹壁垂直刺入胃腔。將金屬導(dǎo)絲經(jīng)套管針插入胃內(nèi),用胃鏡鉗抓住導(dǎo)絲頂端,隨胃鏡一并從口中拉出。再把導(dǎo)絲與營(yíng)養(yǎng)管相接,將腹壁外的導(dǎo)絲另一端反向牽拉,使?fàn)I養(yǎng)管經(jīng)口入胃并自腹壁穿出。三、x線下觀察胃病人仰臥位,床頭抬高45°,先向胃內(nèi)插管注入400～1000ml氣體使胃腔擴(kuò)張,X線下觀察胃前壁與腹壁貼緊時(shí),用18號(hào)穿刺針垂直刺進(jìn)胃內(nèi),插入導(dǎo)絲,拔去穿刺針。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器(F8或F9)擴(kuò)張后插入相應(yīng)口徑導(dǎo)管。X線下調(diào)整導(dǎo)管使之進(jìn)入胃腔20cm,拔除導(dǎo)絲,固定導(dǎo)管。四、設(shè)立氣腹針適應(yīng)證與手術(shù)胃造口相似,更適于一般情況較差、難以耐受開(kāi)腹手術(shù),且又不適合行PEG者。臍部局麻后置入氣腹針,建立氣腹。拔出氣腹針,插入10mm套管,置入腹腔鏡。直視下在上腹中部插入一5mm套管,放入無(wú)損傷鉗抓住胃前壁。于左肋弓下緣將18號(hào)穿刺針垂直刺入胃腔,再插入J型導(dǎo)絲,拔除穿刺針,沿導(dǎo)絲依次插入F12、F14及F16擴(kuò)張器,最后置入F16氣囊導(dǎo)管,放掉氣腹,固定導(dǎo)管。十努力使胃部切實(shí)有效營(yíng)養(yǎng)性十二指腸造口較少應(yīng)用,一般不作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選方法,但在特殊情況下亦可選用,如畢II式胃大部切除術(shù)時(shí)十二指腸殘端處理不夠理想或十二指腸損傷情況下的十二指腸減壓。造口部位一般選擇十二指腸降部的前外側(cè)。在擬造口處縫一荷包縫合,于其中心戳一小孔,插入營(yíng)養(yǎng)管約15cm,必要時(shí)可插入空腸內(nèi)。收緊荷包縫線,以造口處為中心再作一荷包縫合?？漳c切開(kāi)術(shù)一、空腸切下，插管和口1.遠(yuǎn)端腸腔活檢選擇距Treitz韌帶15～20cm的空腸袢,對(duì)系膜側(cè)腸壁作戳孔,將喂養(yǎng)管插入遠(yuǎn)端腸腔15～20cm,圍繞戳孔作荷包縫合,再沿導(dǎo)管兩旁作長(zhǎng)5cm的Lembert縫合。2.荷縫合,并入空腸遠(yuǎn)端選擇好造口處腸段后,在系膜對(duì)側(cè)腸壁上行一荷包縫合,中心戳一小孔,插入造口管至空腸遠(yuǎn)端20～30cm,收緊荷包縫線,然后在外側(cè)再行一荷包縫合。3.固包縫合遠(yuǎn)段先在預(yù)定造口處系膜對(duì)側(cè)緣作長(zhǎng)5cm的漿肌層切開(kāi),于此切口遠(yuǎn)端作一荷包縫合,然后戳一小孔插入造口管,使之進(jìn)入遠(yuǎn)段腸腔20～30cm,結(jié)扎荷包縫線。將切開(kāi)的漿肌層在導(dǎo)管上方間斷縫合,使導(dǎo)管包埋于漿肌層內(nèi)。4.所著宏觀翼或模擬集的制作為滿足長(zhǎng)期空腸喂養(yǎng)的需要,預(yù)防脫管,Kaminski設(shè)計(jì)了一種永久性空腸造口管,稱為K管。該管為特制的硅膠管,插入端有前后兩個(gè)翼和一個(gè)尼龍扣?？刹捎肳itzel技術(shù)插入,前方的翼及導(dǎo)管尖端均插入空腸腔內(nèi),然后用Lambert縫合包埋導(dǎo)管至后翼處,將后翼固定于腸壁后再將其縫合在腹膜上,尼龍扣埋于皮下。該扣可與皮下組織長(zhǎng)為一體,從而固定導(dǎo)管。二、加包腸腔的刺入這是一種改良Witzel空腸造口術(shù),方法簡(jiǎn)便安全,術(shù)后12～24h即可喂養(yǎng)。選擇Treitz韌帶或胃空腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)的空腸段,在其對(duì)系膜緣置荷包縫線。以長(zhǎng)穿刺針經(jīng)荷包中心刺入空腸漿肌層,經(jīng)一段較長(zhǎng)的潛道后進(jìn)入腸腔。將8F導(dǎo)管通過(guò)穿刺針插入腸腔15～30cm,退出穿刺針,結(jié)扎荷包縫線,導(dǎo)管于腹壁戳口引出。三、小口灌草造口距Treitz韌帶下20～25cm處離斷空腸,遠(yuǎn)側(cè)斷端通過(guò)腹壁拉出作腸造口,距造口45～50cm空腸側(cè)壁與近側(cè)空腸斷端吻合。優(yōu)點(diǎn)是可灌入較稠厚的飲食,亦可插入導(dǎo)管灌注,缺點(diǎn)是手術(shù)較復(fù)雜。多用于長(zhǎng)期腸道喂食的病人。四、鼻飼管的開(kāi)孔最初的操作步驟與經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)相同,隨后將一帶金屬頭的鼻飼管自胃造口放入胃內(nèi),用胃鏡鉗抓緊金屬頭上的絲線,將鼻飼管送入十二指腸。用圈套器固定線頭后退出胃鏡。X線定位后即可給予營(yíng)養(yǎng)。五、管飼及管飼管的使用胃腸道外瘺患者只要具有