自體乳突皮質(zhì)骨粉在中耳突圍手術(shù)中的應(yīng)用

自體乳突皮質(zhì)骨粉在中耳突圍手術(shù)中的應(yīng)用

在乳突的開放根治術(shù)中，不同的科學(xué)家在處理外壁上的上鼓室、開放的鼓室和巨大的乳突腔方面有不同的方法。我科自2007年6月～2009年6月,在46例中耳乳突手術(shù)中應(yīng)用自體乳突皮質(zhì)骨粉填充上鼓室、封閉鼓竇入口、縮小乳突腔,取得了良好的干耳及聽力提高效果,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1慢性同化麻黃、膽脂瘤發(fā)揮情況按2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)西安會(huì)議制定的中耳炎及其手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn),本組病例中慢性化膿性中耳炎14例、膽脂瘤中耳炎32例,共46例46耳。男28例,女18例,16～57歲,平均41歲。其中行乳突根治術(shù)19例,行乳突病變切除+鼓室成型術(shù)27例(包括保留骨橋的乳突鼓室成型術(shù)11例,開放式乳突根治術(shù)+鼓室成型術(shù)16例)。1.2骨粉填充體的制備所有病例均在全麻下手術(shù),取常規(guī)耳后切口,①留取自體乳突皮質(zhì)骨粉:取大號(hào)切割鉆磨削乳突皮質(zhì)骨,磨削過程中注意保持術(shù)野適當(dāng)?shù)臐駶?沖水太少不利于電鉆切割,沖水太多易導(dǎo)致骨粉隨水流吸走而流失,將收集到的骨粉置干紗塊上吸干水分、揉捏成塊備用;②進(jìn)行乳突輪廓化,徹底清除中耳乳突炎性病灶和膽脂瘤;③自體乳突皮質(zhì)骨粉的填充:清除病灶后,聽骨鏈完好、沖水試驗(yàn)顯示中上鼓室流水通暢者行保留低位骨橋的乳突鼓室成型術(shù),用筋膜、骨粉、筋膜三層封閉鼓竇入口,顳肌筋膜內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜,剩余骨粉填充乳突尖和乳突腔凹凸不平的蜂房;其他患者則斷橋、磨低面神經(jīng)嵴后以骨粉填充上鼓室、鼓竇及乳突腔,填充高度至與削低的外耳道后壁連成平滑的一片即可,行開放式乳突根治術(shù)+鼓室成型術(shù)者,根據(jù)聽骨鏈病變情況用PORP或TORP(美敦力公司產(chǎn)聚乙烯部分與全聽骨贗復(fù)物)重建聽骨鏈、顳肌筋膜內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜;④取耳后肌筋膜組織壓薄,鋪蓋于骨粉表面,勿使骨粉外露,再回復(fù)外耳道皮瓣覆蓋在筋膜表面,最后以明膠海綿顆粒填充術(shù)腔,固定筋膜及皮瓣。所有患者均行耳甲腔成型術(shù)以擴(kuò)大外耳道口,術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素1周,7d后拆線,10d后取出耳道口碘仿紗條,2～3周后清理明膠海綿,以后每周清理術(shù)腔1次直至干耳。1.3統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,經(jīng)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2手術(shù)失敗原因46例患者術(shù)后隨訪4個(gè)月～2年余,平均干耳時(shí)間為6周,3個(gè)月內(nèi)干耳率為95.7%(44/46)。所有術(shù)耳術(shù)后乳突腔明顯縮小,酷似一大耳道,術(shù)腔光滑無死角,干耳后基本不需定期清理痂皮,行鼓室成型術(shù)者,鼓膜形態(tài)良好,無鼓膜粘連及內(nèi)陷,填充的自體骨粉組織相容性好、無排斥(圖1)。27例行鼓室成型術(shù)者術(shù)后6個(gè)月行純音測聽檢查,語言區(qū)頻率(500～2000Hz)氣骨導(dǎo)差較術(shù)前平均縮小約22dB,患者術(shù)后氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差較術(shù)前明顯減小,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)(t檢驗(yàn))處理,差異有高度顯著性意義(P<0.01)(表1)。有1例行開放式乳突根治術(shù)+鼓室成型術(shù)者,術(shù)后持續(xù)不干耳,鼓竇區(qū)總有肉芽增生,半年后再次行乳突根治術(shù)治愈,術(shù)中見上、外半規(guī)管間氣房清除不徹底,為首次手術(shù)失敗的原因;1例行乳突根治術(shù)者部分骨粉外露,去除骨粉后經(jīng)換藥第4個(gè)月干耳。3自體最終目的是填充材料慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤中耳炎的手術(shù)方法依術(shù)中是否保留外耳道后壁而分為完壁式和開放式兩種,完壁式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保留了外耳道和上鼓室外側(cè)壁的完整性,不遺留較大的根治腔,符合正常的生理功能,但缺點(diǎn)是術(shù)中易殘留病灶,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,臨床中應(yīng)用的并不廣泛。開放式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是清除病灶徹底,缺點(diǎn)是給鼓室成型帶來困難,由于外耳道后壁和上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)缺損,術(shù)后常形成上鼓室處移植鼓膜的內(nèi)陷和鼓室粘連,甚至繼發(fā)膽脂瘤,同時(shí),手術(shù)后遺留較大的乳突腔,延長了術(shù)后的干耳時(shí)間,甚至不能干耳,皮膚脫落物易堆積、結(jié)痂,誘發(fā)霉菌感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)等,患者需終身定期清理。因此,尋找合適的材料來修復(fù)、填充縮小術(shù)腔一直是耳科醫(yī)師不斷探索的臨床課題。文獻(xiàn)中常用的修復(fù)材料各有優(yōu)缺點(diǎn),如異體、人工材料易引起排斥反應(yīng)、感染等問題,自體肌肉、脂肪、帶蒂肌瓣等可因血運(yùn)欠佳而發(fā)生萎縮、回縮、變形、感染壞死、肉芽增生等,骨和軟骨組織不易塑形。我們采用自體乳突皮質(zhì)骨粉作為中耳乳突手術(shù)后的修復(fù)填充材料,術(shù)后隨訪結(jié)果顯示,46例患者平均干耳時(shí)間為6周,將一般3個(gè)月的干耳時(shí)間顯著縮短,并獲得了較高的干耳率,術(shù)后術(shù)腔明顯縮小,光滑無死角,干耳后基本不需定期清理。此外,我們還體會(huì)到,在開放式乳突根治術(shù)+鼓室成型術(shù)中,用骨粉填充上鼓室后,提高了新鼓膜的位置,增加了鼓室的深度,避免了術(shù)后鼓室粘連及上鼓室內(nèi)陷袋的形成,在保留骨橋的乳突鼓室成型術(shù)中,應(yīng)用筋膜、骨粉、筋膜三明治式的封閉鼓竇入口,使愈合后較之單純用筋膜修復(fù)要牢固得多,不易移位,有效地使乳突腔與鼓室間形成了硬性分隔,有利于聽力的恢復(fù)和提高?？傊?自體乳突皮質(zhì)骨粉取材容易、可適應(yīng)術(shù)腔的不同形狀任意塑形,而且無排斥反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)快、效果好,是一種安全、理想的修復(fù)材料。值得注意的是,應(yīng)用自體乳突皮質(zhì)骨粉時(shí)需注意以下三點(diǎn):①留取的骨粉只能來自乳突皮質(zhì)骨,進(jìn)入氣房后甚或接近病灶的骨粉都應(yīng)棄用,以免感染骨粉的混入;②骨粉填充區(qū)的病灶需徹底清除,氣房需充分開放,否則易導(dǎo)致病灶殘留、復(fù)發(fā),本文有1例即是因上、外半規(guī)管間深層氣房未充分開放,骨粉填充后一直不干