臨床護理記錄單樣板

泉州市臺商投資區(qū)（成功）醫(yī)院臨床護理記錄單姓名李小一科別腦外科→普外科床號42→01住院號20110659日期體溫℃脈搏呼吸血壓輸入液及食物排出物病情與措施時間名稱量ml途徑量ml09：0036.56620面部損傷、腹部損傷急診入院，平09：50張燕燕車推入病房。神志意識清楚，左中切牙外傷脫落2顆，上唇開放性傷口縫合后，有血性滲出，上腹痛壓痛明顯。遵醫(yī)囑持續(xù)吸氧2L/min，心電監(jiān)護。10：007220陳育玲12：006822陳育玲14：0036.77622病人拒絕吸氧，遵醫(yī)囑暫停吸氧。轉(zhuǎn)入普外科。腹痛明顯，遵醫(yī)囑觀察。4.3015：00遵醫(yī)囑灌腸1次，排便少許。16：50遵醫(yī)囑準(zhǔn)備皮膚，急采集血標(biāo)本，阿托品0.5毫克、地西泮10毫克肌注。與手術(shù)室護士交接，病人入手術(shù)室即行剖腹探查術(shù)。20：0036.88921全麻下行脾切除手術(shù)，19：30返回病房，意識清楚，切口敷料清潔，去枕平臥位。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧，立止血2ku靜滴。雙通路輸液。留置尿管通暢，引流出淡黃色尿液，第1頁泉州市臺商投資區(qū)（成功）醫(yī)院臨床護理記錄單姓名李小一科別腦外科→普外科床號42→01住院號20110659日期體溫℃脈搏呼吸血壓輸入液及食物排出物病情與措施時間名稱量ml途徑量ml20：00腹腔引流管通暢，少量血性引流液。許麗琴01：30許麗琴04：00許麗琴06：3038.88221體溫中等熱遵醫(yī)囑安痛定2毫升肌注，切口敷料清潔，留置尿管通暢，腹腔引流通暢血性引流液。許麗琴07：1037.87821許麗琴07：3022h總?cè)肓?550ml許麗琴16：0038.311220遵醫(yī)囑停止吸氧，停止心電監(jiān)護，口唇干燥給予濕潤，14時切口疼痛遵醫(yī)囑曲馬多100mg肌注，40分鐘后疼痛減輕。留置尿管、腹腔引流管通暢。5.1張燕燕/林婷婷07：3036.880205時遵醫(yī)囑停止留置尿管，自行排尿通暢。輕度腹脹，給予半臥位。劉莎第2頁泉州市臺商投資區(qū)（成功）醫(yī)院醫(yī)囑單姓名李小一科別腦外科→普外科床號42→01住院號20110659日期醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑執(zhí)行時間執(zhí)行護士簽名停止日期醫(yī)師簽名護士簽名月日時月日時月日時430王建松一級護理430陳育玲430禁食水430430心電監(jiān)護430430持續(xù)低流量吸氧4304300.9%氯化鈉500毫升430頭孢唑啉鈉3.0克王建松每日1次靜脈點滴陳育玲轉(zhuǎn)入醫(yī)囑430王建松一級護理430陳育玲430王建松禁食水430陳育玲術(shù)后醫(yī)囑430王建松一級護理430張燕燕52王建松劉莎430禁食水43054王建松劉莎430告病重430430心電監(jiān)護430430持續(xù)低流量吸氧430430留置尿管430430持續(xù)腹腔引流4304305%葡萄糖氯化鈉500毫升430立止血2000單位王建松每日1次靜脈點滴張燕燕52王建松二級護理52劉莎54王建松流質(zhì)飲食54劉莎第1頁泉州市臺商投資區(qū)（成功）醫(yī)院醫(yī)囑單姓名李小一科別腦外科→普外科床號42→01住院號20110659日期臨時醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行日期護士簽名月日時月日時430血常規(guī)王建松430陳育玲430尿常規(guī)430430便常規(guī)430430床邊心電圖430430凝血四項430430頭孢唑啉鈉皮試（—）430430破傷風(fēng)抗毒素皮試（＋）430430破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射王建松430陳育玲430擬于16：50在靜脈復(fù)合麻醉下行剖腹探王建松430張燕燕查術(shù)430430術(shù)前備皮430430備全血800毫升430張燕燕430阿托品0.5