護(hù)理查房及業(yè)務(wù)查房季度一次

醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄科室：綜合病區(qū)

日期2013-10-18科室綜合病區(qū)

查房人陳學(xué)芳病人姓名簡程朋病歷號

13100002診斷睪丸鞘膜積液參加人員王振華、姜茵、葉厚琴、陳學(xué)芳病例報告人蔡希虹查房記錄：目的：通過此次查房了睪丸鞘膜積液相關(guān)護(hù)理知識。睪丸由腹膜后下降至陰囊時，腹膜隨之下降，成為睪丸鞘膜。包繞睪丸副睪的鞘膜為鞘膜臟層，其外尚有一層為鞘膜壁層。兩層之間僅有很少量液體。隨睪丸下降的鞘突則在出生后完全閉合，成為條索狀物。若鞘突完全未閉合，腹腔內(nèi)液體（腹水）可沿其未閉合的管腔流至睪丸周圍或停留于精索某一段上，形成鞘膜積液稱為先天性或交通性鞘膜積液。睪丸固有鞘膜兩層間積有過多液體，則為睪丸鞘膜積液。臨床表現(xiàn)：1.少量積液可無癥狀若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿及性功能障礙。2.陰囊部可見梨形或橢圓形腫塊，囊性，透光試驗（+），如合并感染則透光試驗（－）。3.如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。一病例報告：患者楊茂明，男性，50歲，主訴：右側(cè)陰囊逐漸增大半年，伴疼痛加重3天。1現(xiàn)病史：患者于半年前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊增大，無紅腫痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無腹痛，無發(fā)熱，因無明顯癥狀，遂一直未行診療，半年來腫物無明顯增大，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查陰囊彩超示：右側(cè)睪丸鞘膜積液大小約4.8厘米。3天前因右側(cè)陰囊伴有疼痛，遂今日來我院就診，門診以“右側(cè)睪丸鞘膜積液”收住院。自發(fā)病以來患者進(jìn)食可，否認(rèn)黑便、膿血便。近期體重?zé)o明顯變化。2既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)手術(shù)、重大外傷史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。3體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚、鞏膜未見黃染，皮膚未見皮疹、蜘蛛痣、靜脈曲張。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸部未見靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不大，未觸及結(jié)節(jié)。胸廓對稱，雙肺扣清音。未聞干濕性羅音，心界不大。心率80次/分，律齊，心音有力，心臟各瓣膜均未聞及異常雜音。腹部平坦，全腹未及壓痛、反跳痛，未及肌緊張，腸鳴音存在，4-5次/分。脊柱、四肢無畸形，雙下肢不腫，生理反射存在。4專科檢查：外生殖器發(fā)育如常，右側(cè)陰囊較左側(cè)明顯增大，約5x5厘米大小，呈卵圓形，陰囊皮膚如常，無紅腫、破潰，表面張力中等，無壓痛，左側(cè)陰囊大小正常。右側(cè)陰囊透光試驗陽性。左側(cè)陰囊未觸及異常，左側(cè)透光試驗陰性。5輔助檢查：陰囊彩超示：右側(cè)睪丸鞘膜積液大小約4.8厘米。二治療睪丸鞘膜積液診斷明確，主治醫(yī)生決定行手術(shù)治療。三護(hù)理【一】術(shù)前指導(dǎo)：心理護(hù)理：向病人解釋手術(shù)方法，減少其緊張情緒，積極配合手術(shù)及治療?；顒优c休息指導(dǎo)：適當(dāng)休息，勿久站保持大便通暢，以免腹壓增加。飲食指導(dǎo)：術(shù)前禁食12小時，禁飲4~6小時，以防麻醉后嘔吐引起誤吸和窒息。皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日行備皮。腸道準(zhǔn)備：術(shù)日晨灌腸，以幫助排出大便，預(yù)防術(shù)后腹脹?！径啃g(shù)后護(hù)理1、術(shù)后去枕平臥6-8小時，盡量避免抬頭，24小時內(nèi)禁止坐起或離床，以防術(shù)后發(fā)生頭痛2、密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化，每30分鐘測量一次，連續(xù)6次穩(wěn)定后停測。3、觀察并記錄麻醉平面消失以及下肢活動恢復(fù)時間。4、麻醉作用消失后鼓勵患者排尿，術(shù)后5小時仍不能排尿且膀胱充盈者，按尿潴留護(hù)理。5、術(shù)后應(yīng)將陰囊托起，防止陰囊水腫形成，術(shù)后2~3日可下床活動。交通性鞘膜積液及精索鞘膜積液患者術(shù)后平臥5~6天。肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過度至普食，主要以易消化、含纖維素高的飲食為主，并注意多飲水，多吃蔬菜、水果。因病人臥床時間較長，腸蠕動慢，水分被吸收引起大便干燥，易發(fā)生便秘。術(shù)后傷口壓沙袋6小時，保持傷口敷料干燥，被浸濕后及時換藥，防止傷口感染。傷口疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予止痛劑止痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染，應(yīng)用半導(dǎo)體激光照射促進(jìn)傷口愈合。四出院指導(dǎo)：1、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化、纖維素豐富的飲食，提高肌體抵抗力，預(yù)防便秘。2、活動與休息指導(dǎo)：術(shù)后三個月內(nèi)不參加重體力勞動或劇烈運(yùn)動。

記錄人：陳學(xué)芳小結(jié)：通過本次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，使我們了解睪丸鞘膜積液的相關(guān)護(hù)理知識，進(jìn)一步指導(dǎo)我們以后的護(hù)理工作。醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄部門：

日期科室查房人病人姓名病歷號

診斷參加人員病例報告人查房記錄：目的：一病例報告：二治療三護(hù)理四出院指導(dǎo)：

記錄人：小結(jié)護(hù)理部主任參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房的作用【關(guān)鍵詞】護(hù)理部主任護(hù)理業(yè)務(wù)查房作用【摘要】目的為了提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。方法由護(hù)理部主任、全院各科室護(hù)士長、相關(guān)科室的護(hù)理骨干、本科室的全體護(hù)士參加。結(jié)果解決了護(hù)理難點、開闊了護(hù)理視野、激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣、起到了經(jīng)驗交流的作用，體現(xiàn)了集體的力量。結(jié)論護(hù)理部主任參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房真正發(fā)揮了護(hù)理管理職能作用。護(hù)理業(yè)務(wù)查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護(hù)理管理系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的研究范圍越來越大，臨床護(hù)理所面臨的難題也愈來愈多，因此開展臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房有其必要性，，另外護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度是護(hù)理核心制度之一，要提高全院護(hù)理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范護(hù)理核心制度，就必須組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房。1.我院護(hù)理部對業(yè)務(wù)查房科室的要求1.1護(hù)理查房應(yīng)該有目的地選擇查房內(nèi)容應(yīng)從拓寬護(hù)理人員的知識面和實用性為出發(fā)點進(jìn)行選擇，根據(jù)護(hù)士業(yè)務(wù)知識和理論知識的弱項而有目的地組織護(hù)理查房，如：各護(hù)理單元的危重?fù)尵炔∪?、疑難、特殊病例及大手術(shù)、新開展手術(shù)病人的護(hù)理及新開展的護(hù)理技術(shù)操作、特殊檢查等進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房［1］。1.2要充分體現(xiàn)以病人為中心的思想注意在護(hù)理查房過程中深化護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，以護(hù)理程序為框架，注意解決病人的護(hù)理問題，包括潛在的護(hù)理問題，任何形式的護(hù)理查房都要有利于病人的舒適和康復(fù)，不得為了完成查房任務(wù)或其他目的而增加病人的病苦。1.3注意護(hù)理查房的靈活性和實效性護(hù)理業(yè)務(wù)查房以病人要求作為護(hù)理目標(biāo)，以傾聽病人的心聲，關(guān)注重病人的健康，解決病人的需要為主線，采取靈活多樣的方法。1.4查房者要注意自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，并認(rèn)真做好查房前準(zhǔn)備工作，和病人交流時，語言要親切、通俗易懂，能產(chǎn)生共鳴，從而融洽護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)下級護(hù)士時要用專業(yè)術(shù)語。2.護(hù)理部主任在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中的作用2.1護(hù)理部主任參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房時，責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長能充分準(zhǔn)備查房工作，與病人進(jìn)行有效的溝通交流，全面收集資料，仔細(xì)傾聽病人的主訴，全面評估病人病情，有效實施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系的同時能促進(jìn)病人早日康復(fù)。2.2科室護(hù)理人員會重視病人及家屬對護(hù)理行為的反應(yīng)及病人的心理反應(yīng)，并認(rèn)真評價護(hù)理效果，征求病人及家屬的意見和建議，善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。2.3由于其他科室護(hù)士長均參加，本科室護(hù)士長及主查房者在組織和培訓(xùn)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的同時，還要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理記錄書寫情況，基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教是否到位等，進(jìn)一步加強(qiáng)了護(hù)理表格、文書及核心制度的質(zhì)控。2.4由于參與護(hù)理查房的人員在討論中都要發(fā)言，造成一種壓力，為了充實自己的理論知識，多數(shù)護(hù)理人員主動有針對性的查找資料和書籍，，從而激發(fā)了她們的學(xué)習(xí)興趣，督促護(hù)士學(xué)習(xí)優(yōu)于護(hù)理部利用理論考試的方式［2］，這也是業(yè)務(wù)培訓(xùn)最好的方法之一，同時也鍛煉了查房者的心理素質(zhì)、口語表達(dá)能力、溝通交流能力。護(hù)士們受益的同時更重要的是患者得到了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理而真正受益。2.5通過護(hù)理討論，各科護(hù)士長及護(hù)理骨干介紹了護(hù)理發(fā)展的有關(guān)新知識、新理論，同時也交流了自己的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，使新技術(shù)、新方法醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理的臨床應(yīng)用得以推廣，擴(kuò)展其他科室人員的知識面，達(dá)到互相學(xué)習(xí)，強(qiáng)化培訓(xùn)，拓寬業(yè)務(wù)水平，不斷提高護(hù)士整體素質(zhì)。2.6通過對護(hù)理難點進(jìn)行討論，共同協(xié)商，共同想辦法，集百家之長補(bǔ)一家之短，使護(hù)理難點迎韌而解，發(fā)揮了集體智慧的力量。2.7全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房對護(hù)理部的管理者來說，能及時了解全院患者的護(hù)理情況，進(jìn)一步了解每位護(hù)士長及護(hù)理骨干解決護(hù)理問題的能力，通過護(hù)理討論，不但發(fā)現(xiàn)了臨床存在的護(hù)理問題，也解決了護(hù)理問題，對護(hù)士長的工作起到了指導(dǎo)和監(jiān)督作用［3］。此外，實施和堅持全院的護(hù)理查房，對護(hù)理部人員自身也是一個很好的學(xué)習(xí)和提高過程［4］。2.8促進(jìn)了醫(yī)院在醫(yī)療市場中核心競爭力的提高，通過開展護(hù)理業(yè)務(wù)查房，有利護(hù)理部培養(yǎng)出一支護(hù)理技術(shù)水平高、業(yè)務(wù)素質(zhì)好、凝聚力強(qiáng)和特別有進(jìn)取心的隊伍。在目前醫(yī)療市場競爭日趨激烈的形勢下，只有狠抓護(hù)理隊伍的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，才能在競爭激烈的醫(yī)療市場中處于不敗之地［5］。3.業(yè)務(wù)查房結(jié)束后，查房者認(rèn)真做好記錄，總結(jié)經(jīng)驗。本科室的護(hù)士長對此次查房中存在的優(yōu)點和不足給予點評，然后是其他科護(hù)